膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死鑒別

1、膠質(zhì)瘤術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死的影像學(xué)鑒別,蔣海輝,術(shù)前,術(shù)后第2日,例1：馬某某，病理：膠質(zhì)母細胞瘤,核磁檢查,術(shù)后9月,例1：馬某某，病理：膠質(zhì)母細胞瘤,術(shù)后第2日,核磁檢查,術(shù)前,術(shù)后第2日,核磁檢查,例2：韓某某，病理：膠質(zhì)母細胞瘤,術(shù)后10月,例2：韓某某。病理：膠質(zhì)母細胞瘤,術(shù)后第2日,核磁檢查,術(shù)前,術(shù)后第3日,例3 : 王某某，病理：少枝-星形（II-III級）,核磁檢查,術(shù)后22月,術(shù)后第3日,例3 :王某某，病理：

2、少枝-星形（II-III級）,核磁檢查,各位老師，根據(jù)以上影像和您的臨床經(jīng)驗，您能得出什么結(jié)論？,1.腫瘤復(fù)發(fā)？,2.放射性壞死？,3.如何處理？,近年來，多種新型成像技術(shù)相繼涌現(xiàn)，如MRS（磁共振波譜）、DWI（彌散加權(quán)成像）、PWI（磁共振灌注成像） 、PET（正電子發(fā)射計算機斷層顯像）等，為區(qū)分假性進展、放射性壞死、腫瘤復(fù)發(fā)提供了多種途徑。但每種檢測方法均有其局限性，并沒有建立鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。,,1、MRS,MRS是利用MR中的

3、化學(xué)位移來測定分子組成及空間構(gòu)形的檢查技術(shù)。1.NAA（N-乙酰天門冬氨酸）正常腦組織的第一大峰，是神經(jīng)元 密度和生存的標(biāo)志。降低的程度反映了其受損的大小。2.Cr(肌酸) 正常腦組織第二大峰，低代謝下增加，高代謝下減少。 Cr可以作為細胞完整性的標(biāo)志3.Cho(膽堿) 反映細胞膜的更新。惡性程度高的腫瘤，Cho/Cr比值增高。4.Lac(乳酸) 反映無氧代謝。5.l

4、ip(脂質(zhì)) 提示壞死存在。,MRS,腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)為Cho波升高、NAA波、Cr波降低、Lac波和Lip波出現(xiàn)，Cho/Cr、Cho/NAA升高。放射性壞死和假性進展中，NAA顯著降低，Cr波也降低，Cho/Cr降低。,MRS,MRS,例1：馬某某，術(shù)后18月增強,例1：馬某某，術(shù)后18月MRS,患側(cè)：Cho/NAA: 0.799 Cho/Cr: 1.58,對側(cè)：Cho/NAA: 0.822 Cho/Cr:1.39,放射性壞死,

5、例2：韓某某，術(shù)后14月MRI,例2：韓某某，術(shù)后14月MRS,患側(cè)：Cho/NAA: 2.53 Cho/Cr: 2.58,對側(cè)：Cho/NAA: 0.611 Cho/Cr: 0.957,腫瘤復(fù)發(fā),例3：王某某，術(shù)后22月MRI,患側(cè)：Cho/NAA: 1.91 Cho/Cr: 1.37,對側(cè)：Cho/NAA: 0.50 Cho/Cr: 0.699,例3：王某某，術(shù)后19月MRS,腫瘤復(fù)發(fā),例4：張某某,患側(cè)：Cho/

6、NAA: 0.828 Cho/Cr: 1.53對側(cè)：Cho/NAA:0.604 Cho/Cr:0.854,不典型波普,其中Cho，NAA，Cho/NAA，Cho/Cr為診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)最重要的指標(biāo)。優(yōu)點：無創(chuàng)，通過圖像就能知道腦組織代謝變化。缺點：對于腫瘤殘留伴有壞死MRS鑒別較困難。對于MRS不典型的病例，應(yīng)前后對比MRS變化，觀察Cho，Cho/NAA，Cho/Cr 動態(tài)變化.Cho/NAA:1.17，Cho/Cr

7、:1.11，敏感性：89%，特異性：83%,MRS,正常人腦灰質(zhì)Cho/Cr:1.00±0.10;枕葉白質(zhì)1.30±0.15,正常人腦灰質(zhì)NAA/Cr:2.50±0.14;枕葉白質(zhì)3.00±0.21,2、DWI,表觀彌散系數(shù)（ADC）描述水分子的活動度，水分子彌散受限的的部分，ADC值低。放射性壞死、假性進展水分子運動彌散，在DWI上呈現(xiàn)低信號(邊緣高信號或者沒有高信號)、ADC值高，而腫瘤由

8、于水分子在細胞內(nèi)活動受限制，DWI高信號，ADC值低。ADC：1.49*10-3mm2/s，敏感性73.7%，特異性70%。正常腦灰質(zhì)ADC: (0.76±0.13)*10-3mm2/s正常腦白質(zhì)ADC: (0.77±0.18)*10-3mm2/s,DWI,DWI,例1：馬某某，術(shù)后18月增強,例1：馬某某，術(shù)后18月DWI,放射性壞死,例2：韓某某，術(shù)后10月DWI,例2：韓某某，術(shù)后10月MRI,腫瘤復(fù)發(fā)

9、,例3：王某某，術(shù)后22月MRI,例3：王某某，術(shù)后22月DWI,放射性壞死？復(fù)發(fā)？,DWI信號會受到膠質(zhì)增生和纖維瘢痕的影響，而且腫瘤存在異質(zhì)性，含水量不等，加之患者的個體差異，有時還是難以區(qū)分。,DWI,3、PWI,PWI是反應(yīng)組織微循環(huán)的分布及血流灌注情況、評價局部組織活力和功能的檢查技術(shù)。膠質(zhì)瘤血供豐富，血流量相對較高。通過PWI可以估測腦血流量（CBV），膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)CBV升高，局部組織血流灌注豐富，組織活力高。,PWI,S

10、ugahara等研究發(fā)現(xiàn)，rCBV2.6 ml/100g代表腫瘤復(fù)發(fā)。當(dāng) rCBV 在0.6~2.6ml/100g之間時，很難確定是腫瘤進展還是治療后影像學(xué)改變，需要其他影像學(xué)來證實。Kong 等認為rCBV超過1.47ml/100g腫瘤進展可能性大，特異性為81.5%，敏感性77.8%。,PWI,PWI,PWI,例1：馬某某，術(shù)后18月rCBV,例1：馬某某，術(shù)后18月MRI,放射性壞死,PWI,例2：韓某某，術(shù)后10月rCBV,

11、例2：韓某某，術(shù)后10月MRI,放射性壞死,PWI,例3：王某某，術(shù)后22月rCBV,例3：王某某，術(shù)后22月MRI,放射性壞死？,缺點： 某些生長極其迅速的腫瘤由于生長速度超過了血液供應(yīng)而出現(xiàn)壞死也表現(xiàn)出低灌注，而且由于血腦屏障破壞、造影劑滲漏、炎癥反應(yīng)、腦血流本身的不均性等會影響PWI結(jié)果。 抗血管生成藥物如貝伐單抗等的應(yīng)用會對病灶血管灌注產(chǎn)生影響，影響PWI的準(zhǔn)確性。,PWI,4、PET,P

12、ET可提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，可一目了然的了解全身整體狀況，達到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。腫瘤復(fù)發(fā)伴隨著代謝的異常增高，PET影像上表現(xiàn)為放射性示蹤劑的增強信號。而放射性壞死代謝減低，PET上表現(xiàn)亦為低信號。FDG-PET 、11C蛋氨酸目前應(yīng)用廣泛，能發(fā)現(xiàn)腫瘤進展和治療后影像學(xué)改變的差異。FDG-PET敏感性：70.1%，特異性：64.8%,PET,MET-PET敏感性：79%，特異性：75%,PET,例1：

13、馬某某，術(shù)后11月 11C PET，SUVmax:1.8,例1：馬某某，術(shù)后9月MRI,放射性壞死,例2：韓某某，術(shù)后10月PET,PET,腫瘤復(fù)發(fā),例2：王某某，術(shù)后19月PET,PET,腫瘤復(fù)發(fā),PET,缺點： FDG-PET其敏感性和特異性較低，如炎癥反應(yīng)有可能也在FDG-PET 上表現(xiàn)為高攝取。11C蛋氨酸被證實優(yōu)于FDG，因其在正常腦組織攝取明顯底下，且在炎癥壞死組織并不明顯攝取。但與其余影像新技術(shù)相比PET檢查費用昂

14、貴，且掃描時應(yīng)用的放射性同位素會對人體有一定量的損害，使其應(yīng)用價值受限。,綜合診斷,例1：馬某某,診斷：放射性壞死,患側(cè)：Cho/NAA: 0.799 Cho/Cr: 1.58,對側(cè)：Cho/NAA: 0.822 Cho/Cr:1.39,術(shù)后9月,術(shù)后11月,例2：韓某某,診斷：腫瘤復(fù)發(fā),對側(cè)：Cho/NAA: 0.611 Cho/Cr: 0.957,患側(cè)：Cho/NAA: 2.53 Cho/Cr: 2.58,術(shù)后10月,

15、術(shù)后14月,例3：王某某,診斷：放射性壞死,患側(cè)：Cho/NAA: 1.91 Cho/Cr: 1.37,對側(cè)：Cho/NAA: 0.50 Cho/Cr: 0.699,術(shù)后22月,術(shù)后29月,現(xiàn)在在臨床診斷過程中，當(dāng)懷疑出現(xiàn)PsP、RN、腫瘤復(fù)發(fā)時，由于各種成像方式均有不足，往往采用多種檢測手段，根據(jù)結(jié)果進行綜合分析，才能做出比較正確的診斷。,單一影像診斷的時代已經(jīng)過去，多影像、多模態(tài)的綜合判斷才是發(fā)展趨勢,LOGO,THANK

16、S,王某，2013年3月于我院行右額開顱腫瘤切除術(shù)，病理為：星形細胞瘤。術(shù)后放療27次，未化療。定期復(fù)查無異常。術(shù)后2年8個月復(fù)查MRI，示：右額、右放射冠、右內(nèi)囊后肢異常信號。,術(shù)后2年8個月,MRS,術(shù)后2年8個月MRS：正常部位,術(shù)后2年8個月MRS：患側(cè),PET,葡萄糖SUVmax:6.3-9.0,11C SUVmax:3.5,王某某術(shù)后2年8個月PET,郭某某，2014年8月28日我院行左顳枕腫瘤切除術(shù)，病理示“膠質(zhì)母細

17、胞瘤”。術(shù)后放化療。術(shù)后9月外院MRI發(fā)現(xiàn)異常信號。,郭某某術(shù)后11月MRI,郭某某術(shù)后11月rCBV,PET,郭某某術(shù)后9月PET,趙某某，2013年12月19日行左額腫瘤切除術(shù)，病理少枝星形（WHOII）。術(shù)后放療?；?療程因白細胞減少停止。2014年10月突發(fā)四肢抽搐、口吐白沫，小便失禁等癥狀。術(shù)后10個月復(fù)查MRI，示：術(shù)區(qū)邊緣腫瘤復(fù)發(fā)。,術(shù)后10月FDG-PET，SUVmax:8.5-14.5,趙某某術(shù)后10月MR

18、S：病變部位,趙某某術(shù)后10月MRS：正常部位,術(shù)后13月MRI,術(shù)后16月MRI,術(shù)后10月MRI,假性進展,PsP是一種與炎癥、水腫和血管通透性的異常升高相關(guān)的亞急性治療反應(yīng)。而也有人認為PsP發(fā)生時由于放化療相關(guān)的細胞毒性效應(yīng)。PsP可出現(xiàn)在放化療1個月后，通常是3~6個月，亦可以持續(xù)幾個月。假性進展的患者多無明顯的臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)進展性的顱內(nèi)壓增高、認知功能障礙、癲癇等癥狀，這些癥狀在無特殊處理下，絕大多數(shù)可自行緩解或者