磁共振成像評價放射性腦病及高級別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)模式.pdf

1、放射性腦病(radiation encephalopathy，REP)是頭頸部惡性腫瘤及腦腫瘤放射治療常見的并發(fā)癥之一。目前，晚期放射性腦病被普遍認(rèn)為是漸進(jìn)性、不可逆性的病理過程，臨床治療效果差，常導(dǎo)致患者神經(jīng)功能受損，影響患者的生活質(zhì)量，甚至致殘、致死。已有多項研究顯示，貝伐珠單抗治療放射性腦?。ㄓ绕涫窃缙陔A段）療效較好，所以早期發(fā)現(xiàn)放射性腦病顯得尤為重要。目前，診斷放射性腦病金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷，但創(chuàng)傷較大，應(yīng)用較局限。臨床上主要通過磁

2、共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)診斷放射性腦病，并有多項研究證實有效可靠。然而我們對放射性腦病的自然病程了解較少，我們需要掌握放射性腦病MRI特征及進(jìn)展規(guī)律，為放射性腦病的早期診斷及治療提供臨床參考價值，具有重要臨床意義。
　　高級別膠質(zhì)瘤（High-grade glioma，HGG,WHOⅢ或Ⅳ級）是成人腦腫瘤中最常見的惡性腫瘤。目前研究顯示，雖然高級別膠質(zhì)瘤經(jīng)歷手術(shù)、放療及化療的積極治療

3、，但是預(yù)后較差，例如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma，GBM)的中位生存時間為14.6月，不可避免的會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。然而，了解高級別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)模式對我們制定放化療方案，尤其是確定放射治療靶區(qū)很有參考意義，尤其是在中國人群，對這一問題的探討較少。
　　本研究通過MRI動態(tài)隨訪評價分析鼻咽癌患者放療后放射性腦病的MRI特征及進(jìn)展規(guī)律，得出了一些具有臨床意義的結(jié)論。通過觀察貝伐珠單抗治療放射性腦病的臨床療效和MRI特征，分析貝伐珠單抗

4、治療放射性腦病的療效。通過評價高級別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)模式，為制定放化療方案，尤其是確定放射治療靶區(qū)提供一定的依據(jù)。具體如下:
　　第一部分:68例鼻咽癌放療后患者在診斷為顳葉放射性腦病后，共行162次MRI隨訪檢查，回顧性分析這162次MRI隨訪檢查圖像及報告，通過MRI評價鼻咽癌放療后顳葉放射性腦病的自然進(jìn)展規(guī)律。
　　研究結(jié)果:68例患者中初診時共發(fā)現(xiàn)105個病變顳葉:出現(xiàn)強(qiáng)化灶105個(100％)顳葉，出現(xiàn)白質(zhì)病灶98個(9

5、3.3％)顳葉，出現(xiàn)囊腫2個(1.7％)顳葉，出現(xiàn)含鐵血黃素沉積2個(1.7％)顳葉。在隨訪過程中出現(xiàn)12顳葉發(fā)生放射性腦病，其中4個顳葉發(fā)生放射性腦病時僅有實性結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病灶。值得關(guān)注的是，總共117個病變顳葉中，有11個(9.4％)顳葉發(fā)生放射性腦病時僅有實性結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病灶。所有大于2cm的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶均出現(xiàn)壞死。在隨訪結(jié)束時，117個病變顳葉中均出現(xiàn)強(qiáng)化病灶和白質(zhì)病灶?；屹|(zhì)病灶、顳葉萎縮、囊腫及含鐵血黃素沉積發(fā)生的比例分別為98.

6、3％(115/117)、20.5％(24/117)、5.1％(6/117)和5.1％(6/117)。研究結(jié)論:MRI隨訪能很好的了解鼻咽癌放療后放射性腦病的自然病程:本研究首次發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后MRI隨訪首次出現(xiàn)的病灶是實性結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病灶。強(qiáng)化病灶是鼻咽癌放療后放射性腦病最常見的病灶，其次依次是白質(zhì)病灶、灰質(zhì)病灶、顳葉萎縮、囊腫及含鐵血黃素沉積。強(qiáng)化病灶大于8mm開始出現(xiàn)中央壞死，所有大于2cm的強(qiáng)化灶均發(fā)生壞死。
　　第二部分:對

7、8例接受貝伐珠單抗治療的放射性腦病患者進(jìn)行動態(tài)MRI評價，研究治療前治療過程中及治療后的臨床及MRI特征變化。分別測量治療前后增強(qiáng)T1WI強(qiáng)化灶和T2WI/FLAIR高信號病灶最大垂直徑乘積的變化。
　　研究結(jié)果:貝伐珠單抗治療后增強(qiáng)T1WI強(qiáng)化灶兩個最大垂直徑的乘積比治療前降低的平均百分比為54％，治療后T2WI/FLAIR高信號病灶兩個最大垂直徑的乘積比治療前降低的平均百分比為40％。所有患者均有較明顯的臨床癥狀好轉(zhuǎn)。5例患者

8、KPS評分均有不同程度上升，分別為:40分，40分，10分，10分，40分;另外3例患者治療前后KPS評分無明顯提高:2例患者治療前后均為90分，1例患者治療前后均為80分。有4例患者在貝伐珠單抗治療前及四次治療后均接受了簡易精神狀態(tài)評分（mini-mental status examination，MMSE，滿分30分）測試，評分依次提高了5分、7分、0分、8分。
　　研究結(jié)論:放射性腦病接受貝伐珠單抗治療后臨床癥狀及神經(jīng)功能評

9、分有明顯改善;MRI能反映出放射性腦病接受貝伐珠單抗治療后的反應(yīng)，并能提供量化指標(biāo);貝伐珠單抗治療放射性腦病時，增強(qiáng)T1WI強(qiáng)化灶的緩解快于T2WI/FLAIR高信號病灶。MRI影像改變與患者臨床癥狀改善具有良好的一致性。
　　第三部分:通過MRI對54例高級別腦膠質(zhì)瘤術(shù)后接受過放療聯(lián)合替莫唑胺化療的患者復(fù)發(fā)模式進(jìn)行評價。提示腫瘤復(fù)發(fā)的MRI增強(qiáng)T1WI與放療定位CT融合，勾畫出復(fù)發(fā)腫瘤體積Vrecur，再通過評價Vrecur與6

10、0Gy等劑量曲線的關(guān)系來判斷復(fù)發(fā)模式。
　　研究結(jié)果:54例腫瘤復(fù)發(fā)患者的中位生存時間為14個月，中位無進(jìn)展生存時間為10.5個月。34例患者發(fā)生中央型復(fù)發(fā);8例患者發(fā)生野內(nèi)復(fù)發(fā);2例患者發(fā)生邊緣型復(fù)發(fā);2例患者發(fā)生遠(yuǎn)處復(fù)發(fā);11例患者發(fā)生腦脊液播散，其中2例患者同時發(fā)生中央型復(fù)發(fā)，1例患者同時發(fā)生邊緣型復(fù)發(fā)。在本研究的54例患者中，有20例患者在術(shù)前或放療前增強(qiáng)T1WI顯示腦室壁下區(qū)域(subventricularzone，SV

11、Z)受累及，其中有9例發(fā)生腦脊液播散。
　　研究結(jié)論:高級別膠質(zhì)瘤放化療后以局部復(fù)發(fā)為主（中央型復(fù)發(fā)與野內(nèi)復(fù)發(fā)）;說明我們目前采用的較小的靶區(qū):不包全水腫區(qū)，以MRI T1增強(qiáng)圖像顯示的術(shù)后殘留腫瘤和（或）術(shù)腔為GTV，GTV外擴(kuò)2 cm/1 cm為CTV1/CTV2的靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)是合適的。腦脊液播散是一種較為獨特的復(fù)發(fā)模式，需要特別關(guān)注。HGG術(shù)前和放療前MRI評價能在一定程度上預(yù)測腦脊液播散的發(fā)生:術(shù)前和放療前SVZ累及可能是