防己黃芪湯

1、2024/3/19,1,水氣病脈證并治第十四,概述 水氣病，即現(xiàn)代水腫病，有人體水液代謝障礙所致水液蓄積，泛于周身肌膚，引起頭面、四肢、眼瞼、腹背，甚至周身浮腫為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者伴有胸水、腹水等。 《內(nèi)經(jīng)》中已有關(guān)于風(fēng)水、石水、涌水等水氣病的記載，說(shuō)明仲景對(duì)水氣病的論述是在《內(nèi)經(jīng)》的理論基礎(chǔ)上結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)展而來(lái)，至金元時(shí)期《丹溪心法》將水腫分為陰水和陽(yáng)水，后人才以此為準(zhǔn)進(jìn)行分類辨治。 與痰飲病相比，

2、水氣病更強(qiáng)調(diào)肺脾腎三臟（尤其脾腎），痰飲病更強(qiáng)調(diào)脾胃，二者同源而異流，痰飲發(fā)展至一定階段可并發(fā)水腫，如溢飲。,本篇主要論述水氣病的脈因證治。篇中將水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗，討論了水氣病的發(fā)病機(jī)理，在治療上明確提出了腰以上腫當(dāng)發(fā)汗、腰以下腫當(dāng)利小便，以及對(duì)于病水腹大、小便不利者可攻下逐水的治法，在具體證治上偏重于風(fēng)水、皮水、氣分和黃汗。另外，本篇還提及五臟水及氣分水分和血分等概念及相應(yīng)證治，這些都應(yīng)看作水氣病的相關(guān)內(nèi)容而加以

3、重視。,一、分類與辨證（一）四水與黃汗,【原文】 師曰：病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。正水、其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘。黃汗其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。（1）,風(fēng)水,皮水,,正水,肺源性心臟病 心衰,石水（肝脾腫大）,水氣病的分類、病機(jī)、脈癥歸納表,風(fēng)水,皮水,陽(yáng)

4、水,,陽(yáng)水中之表證,陽(yáng)水中之里證,陰水,正水,石水,,陰水中之表證,陰水中之里證,（表）,（里）,（上）,（下）,【原文】 寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水。視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)時(shí)咳，按其手足上，陷而不起者，風(fēng)水。（3）,目窠上微擁,【原文】 太陽(yáng)病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水。惡寒者，此為極虛，發(fā)汗得之?？识粣汉撸藶槠に?/p>

5、。身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗。痛在骨節(jié)，咳而喘，不渴者，此為脾脹，其狀如腫，發(fā)汗則愈。然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗。（4）,（二）五 臟 水,【原文】 心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。（13） 肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脇下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通。（14） 肺水者，其身腫，小便難，時(shí)時(shí)鴨溏。（15）,脾水者，其腹大，四肢苦重，津

6、液不生，但苦少氣，小便難。（16） 腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。（17）,1.心水 病機(jī)：心陽(yáng)不足，火不制水，停水泛溢。 主癥：身腫，少氣，心煩，心悸，不能平 臥，前陰水腫。2.肝水 病機(jī)：肝失疏泄，水道不通。 主癥：腹部脹大，不能轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，小 便有時(shí)不利，有時(shí)續(xù)通。3.肺水 病機(jī)：肺失通調(diào)，水濕泛溢。 主癥：身體浮腫，

7、小便困難，大便如鴨溏狀。,分 析,4.脾水 病機(jī)：脾失運(yùn)化，停水泛溢。 主癥：腹部脹大，四肢沉重，少氣，小 便困難。5.腎水 病機(jī)：腎陽(yáng)不足，氣不化水。 主癥：腹部脹大，臍腫腰痛，不得小 便，前陰部濕潤(rùn)如牛鼻上汗，兩 足逆冷，面部反見(jiàn)消瘦。,（二）血分、水分與氣分,【原文】 問(wèn)曰：病有血分水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，後病水，名曰血分，此病難治；先病水，後經(jīng)水?dāng)?/p>

8、，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經(jīng)自下。（20）,二、發(fā)病機(jī)理,（一）風(fēng)氣相搏【原文】 脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)，久為痂癩；氣強(qiáng)則為水，難以俯仰。風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水；不惡風(fēng)者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗。（2）,（二） 脾虛不運(yùn)，水熱互結(jié),【原文】 趺陽(yáng)脈當(dāng)伏，今反緊，本自有寒，疝瘕，腹中痛，醫(yī)反下之，下之即胸滿短氣。（

9、6） 趺陽(yáng)脈當(dāng)伏，今反數(shù)，本自有熱，消穀，小便數(shù)，今反不利，此欲作水。（7）,（三）肺失通調(diào)與腎虛水泛,【原文】 寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾流，走於腸間。 少陰脈緊而沉，緊則為痛；沉則為水，小便即難。（9）,（四）脾腎陽(yáng)虛,【原文】 問(wèn)曰：病下利後，渴飲水，小便不利，腹?jié)M因腫者，何也？答曰：此法當(dāng)病水，若小便自利及汗出者，自當(dāng)愈。（12）,（五）肺脾腎三焦功能失司,【原文】

10、 師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽(yáng)脈伏，水穀不化，脾氣衰則騖溏，胃氣衰則身腫。少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，女子則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。（19）,【原文】 寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相搏，名曰沉。趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮脈即熱，數(shù)脈即止，熱止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉則絡(luò)脈虛。伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。（8）,三、治法 （一）

11、利小便、發(fā)汗,【原文】 師曰：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。（18）,【分析】,腰以下腫,腰以上腫,利小便,發(fā)汗,水氣病,因勢(shì)利導(dǎo),為陰屬里,為陽(yáng)屬表,,,,,,,“開(kāi)鬼門，潔凈府，去苑陳莝”,（二）攻下逐水,【原文】 夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。（11）,肺源性心臟病 心衰,目下有臥蠶,四、證 治（一）風(fēng) 水,1.表虛

12、【原文】 風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃耆湯主之。腹痛者加芍藥。（22） 防己黃耆湯方：方見(jiàn)濕病中。,病機(jī)：風(fēng)水，衛(wèi)表氣虛。主癥： 風(fēng)水——頭面及四肢水腫 脈浮 身重 汗出 惡風(fēng) 治法：祛風(fēng)行水，益氣固表。,表氣虛,分析,,,——主表，主風(fēng),——主濕，主虛,方劑：防己黃芪湯。方義： 防己 白術(shù) 黃芪—益氣

13、固表。 姜、棗、草—調(diào)和營(yíng)衛(wèi),健脾利水,,病 例,錢某，女，37歲。于1月前，患急性化膿性扁桃體炎，經(jīng)治愈后，漸覺(jué)面目、四肢浮腫，腰酸納呆。尿檢：蛋白（+++），紅細(xì)胞（++），白細(xì)胞（+），顆粒管型（+），西醫(yī)診斷為：急性腎小球腎炎，住院治療?？滔虏∫呀?jīng)月，面黃虛浮，身重體倦，汗出惡風(fēng)。尿檢蛋白一直波動(dòng)在（+~++），苔白膩，舌質(zhì)淡，脈浮緩。辨證為風(fēng)水相搏，表虛不固，腎虧于下。治宜祛風(fēng)行水，益衛(wèi)固表，并稍佐溫腎之品，取

14、防己黃芪湯加味：防己10g，黃芪12g，白術(shù)12g，甘草4g，生姜6g，大棗10枚，菟絲子12g，仙靈脾10g。服藥8劑后，尿檢蛋白少許，面浮身重，汗出惡風(fēng)俱減。原方繼服8劑后，諸證悉除，尿檢正常，康復(fù)出院。,2.夾 熱,【原文】　 風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之。（23） 越婢湯方： 麻黃六兩 石膏半斤 生薑三兩 甘草二兩 大棗十五枚　 上五味，以水六升，先煮麻黃，

15、去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服，惡風(fēng)者加附子一枚炮；風(fēng)水加?xùn)X四兩。,,主癥： 風(fēng)水惡風(fēng)一身惡腫脈 浮口 渴續(xù)自汗出 無(wú) 大 熱,內(nèi)有郁熱,分 析,,,病機(jī)：外有風(fēng)水，內(nèi)有郁熱。,風(fēng)水相激，泛溢肌表,——體表無(wú)大熱,治法：發(fā)越水氣，兼清里熱。方劑：越婢湯。方義： 麻黃+生姜——宣散發(fā)越水氣。 石膏——清里熱 棗、草——和中,病機(jī)：外有風(fēng)水，內(nèi)有郁

16、熱,醫(yī)案舉例,史某，男，8歲。1962年4月4日初診。1月前，繼感冒高熱數(shù)日后，全身出現(xiàn)浮腫。經(jīng)某醫(yī)院尿常規(guī)檢查：尿蛋白(+++)，白細(xì)胞(+)，顆粒管型1%--2％(高倍視野)，診為急性腎小球腎炎。服西藥治療半月余不效，來(lái)我院就診。證見(jiàn)：頭面四肢高度浮腫，眼瞼腫勢(shì)尤甚，形如臥蠶，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)口渴，咳嗽氣短，心煩溲赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，體溫39.5度。證屬風(fēng)水泛濫，壅遏肌膚。治宜宣肺解表．通調(diào)水道。方用越婢湯加味：麻黃10g，生

17、石膏20g，炙甘草6g，生姜4片，大棗4枚，杏仁10g。水煎服。1962年4月7日二診：浮腫見(jiàn)消，咳嗽大減，仍汗出惡風(fēng)，體溫38.5度，尿蛋白（++)，未見(jiàn)紅、白細(xì)胞及管型。舌苔轉(zhuǎn)白，脈浮緩，效不更方，原方加蒼術(shù)8g，3劑。藥后熱退腫消，諸癥悉除，尿檢正常，遂停藥。以后追訪年余，療效鞏固，病未復(fù)發(fā)。,越婢湯與防己黃耆湯證鑒別表,3.風(fēng)水與正水的汗法異治,【原文】 水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)，無(wú)水虛脹者，為氣；水，發(fā)其

18、汗即已，脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。（26） 麻黃附子湯方： 麻黃三兩 甘草二兩 附子一枚（炮）　 上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半， 溫服八分，日三服。 杏子湯方：未見(jiàn)，恐是麻黃杏仁甘草石膏湯。,1.鑒別： 屬少陰為正水 腎陽(yáng)虛不能化氣行水 屬風(fēng)水，與肺有關(guān)

19、 風(fēng)邪襲表，肺氣失宣2.治法： 溫經(jīng)助陽(yáng)發(fā)汗 —麻黃附子湯 宣肺發(fā)汗 風(fēng) 水 —杏子湯,水,發(fā)其汗即己,發(fā)汗,脈沉小,脈 浮,水氣病,,,,,,,,,,,,,分 析,正水兼表有水氣,（二）皮水1.夾熱,【原文】

20、 裏水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加?xùn)X湯主之。（5） 越婢加?xùn)X湯方：見(jiàn)上。於內(nèi)加白朮四兩，又見(jiàn)腳氣中。,【分析】,病機(jī)：皮水夾熱。主癥： 皮水——一身面目洪腫 其脈沉 小便不利 夾熱——口渴，心煩。治法：發(fā)汗散水，兼清郁熱。,,方劑：越婢加術(shù)湯。方義： 越婢湯——發(fā)汗行水，兼清內(nèi)熱，

21、 白術(shù)——培土以治水， 實(shí)為表里兼顧之法。,臨床應(yīng)用 越婢湯及越婢加術(shù)湯多用于急性腎炎所引起的水腫，有較好的療效，臨證時(shí)?？杉舆B翹、益母草、生姜皮、茯苓等以增強(qiáng)清熱利水消腫之功。,2.表 實(shí),【原文】 裏水，越婢加?xùn)X湯主之；甘草麻黃湯亦主之。（25） 越婢加?xùn)X湯方： 甘草麻黃湯方： 甘草二兩 麻黃四兩 上二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)

22、甘草，煮取三升，溫服一升，重覆汗出，不汗，再服，慎風(fēng)寒。,【分 析】,里水指皮水，當(dāng)有身腫小便不利，脈沉證屬 皮水夾熱—越婢加術(shù)湯發(fā)散水氣兼清里熱 皮水不夾熱—甘草麻黃湯宣肺利水 越婢加術(shù)湯證的病機(jī)、主癥、治法、方藥同上。,,,,,,甘草麻黃湯證：病機(jī)：肺失通調(diào)，停水外溢。主癥：全身浮腫，無(wú)汗，兼咳嗽氣喘， 小便短少。治法：發(fā)汗散水，宣肺祛濕。方劑：甘草麻黃湯。方義： 麻

23、黃——宣肺利水， 甘草——和中健脾。,3.氣虛陽(yáng)郁,【原文】 皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之。（24） 防己茯苓湯方： 防己三兩 黃耆三兩 桂枝三兩 茯苓六兩 甘草二兩　 上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。,【分 析】,主癥：皮水—脈浮，外證跗腫，按之沒(méi)指， 不惡風(fēng)，其腹如鼓。 四肢腫 四肢聶聶動(dòng)病機(jī)：水阻

24、陽(yáng)郁，正邪交爭(zhēng)。治法：通陽(yáng)化氣，分消水濕。,水氣在皮膚中，水濕阻遏 陽(yáng)氣欲伸，正邪交爭(zhēng),,方劑：防己茯苓湯。方義： 防己、黃芪 桂枝、茯苓 防己、茯苓——利小便 桂枝、黃芪——發(fā)汗,,,益氣利水通陽(yáng)利水,分消水濕,病案,1. 肌肉瞤動(dòng)：楊某某，女，53歲，農(nóng)民。1985年10月l2日就診。患者近兩年來(lái)常感四肢肌肉陣發(fā)性跳動(dòng)，心煩不安，失眠多夢(mèng)。來(lái)診見(jiàn)：形體肥胖，面白瞼腫，肢體肌肉瞤動(dòng)

25、，時(shí)作時(shí)止，甚則筋惕肉瞤，納差乏力，小便短少。動(dòng)則汗出，下肢輕度浮肋，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦，證屬脾虛水泛，飲阻陽(yáng)遏。治宜健脾制水，通陽(yáng)化氣。方用防己茯苓湯加味：防己15克，桂枝10克，茯苓30克，黃芪20克，炙甘草6克，附子，白術(shù)各10克，水煎服。服藥5劑小便增多，瞤動(dòng)大減；繼服5劑，諸癥咸安。改以六君子湯調(diào)治逾旬，以防飲邪復(fù)聚。2. 水腫：王氏治邱某，男，10歲。面目浮腫，漸及四肢已2月余，晨起面目腫甚，下午足脛腫甚劇，小便不利，

26、食欲減退，頭暈，心悸，乏力，而色虛黃，精神不振，脈虛弱無(wú)力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，尿液檢查；蛋白(++)，紅細(xì)胞(+)，白細(xì)胞(+)。證屬脾腎虛弱，氣化不能。治以健脾補(bǔ)腎，化氣行水，防己茯苓湯加味。防己12g，茯苓、熱地、山藥各10g，黃芪、苡仁、玉米須、白茅根各20g，白術(shù)、澤瀉、車前子各10g，服藥20劑，浮腫全消，尿液檢查正常，但頭暈、腰酸、乏力、睡眠不佳，原方加炒棗仁、太子參、丹參，治之而愈。,防己茯苓湯證與防己黃芪湯證鑒別表,

27、4.濕熱內(nèi)壅,【原文】 厥而皮水者，蒲灰散主之。方見(jiàn)消渴中。（27）,【分析】,皮水盛于外，濕熱壅于內(nèi)—陽(yáng)氣被郁 不達(dá)四末—皮水厥逆。,治法： 清熱除濕，利水通陽(yáng)。方劑： 蒲灰散。方義： 用蒲灰散清利濕熱，通利小便。水去陽(yáng)伸，聶聶動(dòng)自止。,（三）黃 汗1. 衛(wèi)郁營(yíng)熱，表虛濕遏,【原文】 問(wèn)曰：黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，

28、何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入，得之，宜芪芍桂酒湯主之。（28） 黃芪芍藥桂枝苦酒湯方： 黃芪五兩 芍藥三兩 桂枝三兩　 上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，溫服一升，當(dāng)心煩，服至六七日乃解，若心煩不止者，以苦酒阻故也。,【分 析】,病因病機(jī)： 汗出入水中浴 水從汗孔入主癥： 身體腫(基礎(chǔ)上)—汗出色黃如 柏汁，粘沾衣。

29、兼發(fā)熱口渴，小便不利。,營(yíng)衛(wèi)郁滯濕熱交蒸,,治法： 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣固表祛濕。方劑： 黃芪芍藥桂枝苦酒湯。方義： 方中黃芪走表，益氣祛濕， 桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)， 苦酒即米醋，泄?fàn)I中郁熱 諸藥相協(xié)，使?fàn)I衛(wèi)氣血調(diào)和 暢通，則水濕除而黃汗出。,[臨床應(yīng)用],治黃汗：王氏治李某，男，56歲。汗出色黃12年，夏天尤甚，加重兩年，久居濕地，喜嗜飲酒，濕熱交蒸而成，舌質(zhì)淡胖，苔薄白膩

30、，脈沉滑，此為氣虛濕滯肌腠，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，擬芪芍桂酒湯同茯苓滲濕湯加減：生黃芪、刺五加皮各20g，桂枝10g，白芍12g，北沙參、茯苓各15g，苡仁、澤瀉、茵陳各30g，連服18劑，黃汗消失。,黃汗與風(fēng)水的鑒別表,2.氣虛濕盛陽(yáng)郁,【原文】 黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬曆節(jié)，食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò)；發(fā)熱不止者，必生惡瘡，若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上

31、必汗出，下無(wú)汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。（29） 桂枝加黃芪湯方： 桂枝 芍藥各三兩 甘草二兩 生薑三兩 大棗十二枚 黃芪二兩　 上六味，以水八升；煮取三升，溫服二升，須臾飲熱稀粥一升餘，以助藥力，溫服以微汗；若不汗，更服。,第一段：黃汗與歷節(jié)的鑒別表,第二段：黃汗與虛勞鑒別 黃汗—濕熱熏蒸，營(yíng)衛(wèi)不和，隨時(shí)

32、 出汗，黃而粘。 虛勞—營(yíng)衛(wèi)氣血不足，食后汗出或 盜汗，色白不粘。第三段： 汗出而發(fā)熱（不減），耗損 營(yíng)血，肌膚甲錯(cuò)發(fā)熱不止，腐潰肌膚—惡瘡,汗出,黃汗愈后,分 析,,,第四段：陽(yáng)虛濕盛黃汗證 上焦陽(yáng)虛—久久必身瞤，瞤 即胸中痛

33、 下焦?jié)袷ⅰ聼o(wú)汗，腰髖馳 痛如有物在皮中狀治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣除濕。方劑：桂枝加黃芪湯。方義： 桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)調(diào)陰陽(yáng)， 黃芪益氣祛濕，助桂枝湯益氣和營(yíng)。,身重汗出傷陽(yáng),,醫(yī)案舉例,1. 希某，女，19歲，學(xué)生。夏日，因搬遷新居，勞累過(guò)甚，汗出亦多，遂去江中游泳，歸途中又雨淋濕身。次日，始覺(jué)周身不適，身疼重，全身浮腫，煩躁不欲眠，小便不利，不惡風(fēng)，胃納差，口流涎

34、水，其汗出先以腋下為多，繼而腰以上均汗出，腰以下未汗，汗色微黃沾衣，洗之不退色。證見(jiàn)：全身發(fā)黃，頭面胸腹四肢浮腫，壓之凹陷，腰髖弛痛，如有物在皮中，兩脛冷涼，胸中煩痛，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)，三大常規(guī)和肝功均屬正常，黃疸指數(shù)6u。合參癥脈，擬診為黃汗，治宜宣通陽(yáng)氣，排除水濕。方用《金匱》桂枝加黃芪湯主之。處方：桂枝15g，白芍重5g，黃芪20g，甘草10g，生姜3片，大棗4枚，囑其溫服，藥后食粥，以助藥力，取微汗為度，共服7劑，腫消黃

35、退。黃汗止，全身皮色復(fù)常，飲食增進(jìn)，諸證悉除，病愈。,2. 胡希恕醫(yī)案：韓某某，女性，41歲，哈爾濱人，以肝硬變來(lái)門診求治。其愛(ài)人是西醫(yī)，檢查詳盡，診斷肝硬變已確信無(wú)疑。其人面色黧黑．胸脅串痛，肝脾腫大，腰胯痛重，行動(dòng)困難，必有人扶持，苔白膩，脈沉細(xì)。黃疸指數(shù)、膽紅質(zhì)皆無(wú)異常，皮膚、鞏膜無(wú)黃染。曾經(jīng)多年服中西藥不效，特來(lái)京求治。初因未注意黃汗，數(shù)與舒肝和血藥不效。后見(jiàn)其衣領(lǐng)黃染。細(xì)問(wèn)乃知其患病以來(lái)即不斷汗出惡風(fēng)，內(nèi)衣每日更換，每日黃染。

36、遂以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣固表以止汗祛黃為法，與桂枝加黃芪湯治之。桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，黃芪10克。囑其溫服之，并飲熱稀粥，蓋被取微汗。上藥服3劑，汗出身痛減，服6劑汗止，能自己行走，繼以轉(zhuǎn)治肝病乃逐漸恢復(fù)健康，返回原籍，2年后特來(lái)告知仍如常人。 按語(yǔ)：汗出惡風(fēng)，身體疼重，舌苔白膩，系表虛濕郁，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，投桂枝湯加黃芪。確為正治之法。因本案既有黃汗，又有肝病，故先治黃汗，后治肝病，體現(xiàn)醫(yī)圣先表后里的治療法則。,

37、3. 葉天士醫(yī)案：某，21歲，脈細(xì)弱，自汗體冷，形神疲瘁，知饑少納，肢節(jié)酸楚。病在營(yíng)衛(wèi)，當(dāng)以甘溫。生黃芪，桂枝木，白芍，炙草，煨姜，南棗。 按語(yǔ)：汗出惡風(fēng)，身體疼重，舌苔白膩，系表虛濕郁，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，投桂枝湯加黃芪。確為正治之法。因本案既有黃汗，又有肝病，故先治黃汗，后治肝病，體現(xiàn)醫(yī)圣先表后里的治療法則。 按語(yǔ)：自汗體冷，乃營(yíng)衛(wèi)不和之桂枝湯證；形疲、少納、脈來(lái)細(xì)弱，乃中氣不足之候也，故加黃芪以益中氣而固表氣也。合之正為桂枝

38、加黃芪湯法。,芪芍桂酒湯證與桂枝加黃芪湯證的鑒別表,,（四）氣 分,【原文】 師曰：寸口脈遲而瀒，遲則為寒，瀒為血不足。趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷，則營(yíng)衛(wèi)不利；營(yíng)衛(wèi)不利，則腹?jié)M脇嗚相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，營(yíng)衛(wèi)俱勞；陽(yáng)氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽(yáng)前通則惡寒，陰前通則痹不仁，陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實(shí)則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。（30）,【原文】 氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊

39、如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。（31） 桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯方： 桂枝三兩 生薑三兩 甘草二兩 大棗十二枚 麻黃 細(xì)辛各二兩 附子一枚（炮） 上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，分溫三服，當(dāng)汗出，如蟲行皮中，即愈。 心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳朮湯主之。（32） 枳朮湯方： 枳實(shí)七枚 白朮二兩　 上二味，以

40、水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當(dāng)散也。,旋盤,旋杯,桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯證與枳術(shù)湯證的鑒別表,病例,1. 劉渡舟醫(yī)案：丁某某，男，43歲。脅痛三年，腹臌脹三個(gè)月，經(jīng)檢查診為“肝硬化腹水”，屢用利水諸法不效。就診時(shí)見(jiàn)：腹大如鼓，短氣撐急，腸鳴漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。診為陽(yáng)虛氣滯，血瘀水停。疏方：桂枝10克，生麻黃6克，生姜10克，甘草6克，大棗6枚，細(xì)辛6克，熟附子10克，丹參30克，白術(shù)10克，三

41、棱6克。服藥30劑，腹水消退，諸癥隨之而減．后以疏肝健脾之法，做丸善后。 按語(yǔ)：清·陳修園先生潛心臨證，對(duì)桂枝去芍加麻辛附子湯證頗有心悟，云此證“略露出其膨脹機(jī)倪，令人尋譯其旨于言外”。根據(jù)劉老治腹水之經(jīng)驗(yàn)，凡是大便溏薄下利，脈弦或脈沉，腹?jié)M以“心下”為界的，則用本方治療，每用必驗(yàn)。,2. 朱良春醫(yī)案：一嫗，61歲，夙患肺原性心臟病，3個(gè)月前，因咳喘、心悸、腹水而住院治療月余，諸恙均已平復(fù)。近因受寒、勞累，諸恙復(fù)作，咳喘較劇

42、，夜難平臥，心下堅(jiān)滿，按之如盤如杯，腹大如鼓，下肢浮腫，小便不多，面色灰滯。舌質(zhì)黯紫，苔薄，脈沉細(xì)。心陽(yáng)不振，大氣不運(yùn)，水邪停聚不化。予桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯原方。連進(jìn)5劑，咳喘遂平，心下堅(jiān)滿已軟，腹水稍退，但下肢依然浮腫。繼予原方加黃芪、防己、椒目。連進(jìn)8劑，腹水退凈，下肢浮腫亦消十之七八。再以溫陽(yáng)益氣，調(diào)補(bǔ)心腎之劑以善其后。 按語(yǔ)：本案所現(xiàn)諸候，水氣所為也，用桂枝去芍加麻辛附子湯獲佳效，足見(jiàn)本方實(shí)著眼于氣而收效于水。,3

43、. 王某某，男，70歲，農(nóng)民。自訴：心慌、心跳三年，加重半年，口唇紫紺，四肢不溫，于1969年10月入院就診。初診：心悸不安，面色萎黃，口唇紫紺，四肢冷過(guò)肘膝，夜間睡眠不寧，常喃喃自語(yǔ)，喚之易醒，舌苔薄白而潤(rùn)，質(zhì)紫淡，體胖嫩，食欲不振，心下如物堵塞，夜尿頻數(shù)，右脅肋隱痛，脈結(jié)代。診斷：心悸(心腎陽(yáng)衰，陰寒凝結(jié))。分析：四肢為清陽(yáng)之末，心腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不能溫煦，則四肢厥冷過(guò)肘膝；陽(yáng)氣虛衰，無(wú)力鼓動(dòng)血脈則心悸，心慌，脈結(jié)代；脾陽(yáng)不運(yùn)，氣機(jī)不利

44、，則見(jiàn)心下痞塞，脅疼，不思飲食，失眠；喃喃自語(yǔ)為心陽(yáng)不足所致；舌體胖嫩苔白，夜尿頻數(shù)，為命門火衰之象。治則：益氣通陽(yáng)散寒。處方：桂枝12克，甘草10克，生姜10克，大棗6枚，麻黃3克，細(xì)辛3克，附片12克(先煎)。二診：服上方3付，心慌稍定，下肢覺(jué)溫，余證同前，加桂枝、附片各至15克，2劑。三診：服后心慌心悸已止，睡眠已安，精神好轉(zhuǎn)，四肢已溫，繼用上方2劑。四診：諸癥悉除，建議停藥休息，飲食調(diào)養(yǎng)。,臨床應(yīng)用,1. 治療胃下垂、胃痛：武氏

45、治療一胃痛患者已5年，X線報(bào)告胃下垂低于髂聯(lián)線7－8厘米。處方：枳實(shí)、白術(shù)各20g，厚樸、青皮各10g，砂仁、木香、甘草各5g，加減服用3月余，諸癥消失，X線報(bào)告胃下垂已上升至髂聯(lián)線以上。2. 治水氣內(nèi)停：李氏治一患者，心下堅(jiān)滿如大盤，局部色不變，略高于四周腹壁，觸之聶聶而動(dòng)，脈沉滑，處方：炒枳實(shí)12g，白術(shù)12g，連服4劑，感心下舒軟，與四周腹壁平，繼服上方四劑，病愈。3. 治脾積（上腹部包塊）：邱氏治一男性病人，因食牛肉而致上腹

46、有一包塊，疼痛，嘔吐不能進(jìn)食。鋇餐透視報(bào)告：慢性胃炎、胃內(nèi)蛔蟲、胃石癥、超聲波探測(cè)到劍突下稍偏左有一5×6.5×6.5cm3的包塊。處方：枳實(shí)20g，白術(shù)15g，山楂30。服1劑痛減嘔止，6劑后胃痛大減，后于方中加半夏、檳榔配服驅(qū)蟲凈，排去蛔蟲十余條，再于初診方中加生蒲黃、五靈脂，20劑后，諸癥若失，超聲波復(fù)查證實(shí)包塊消失。,復(fù)習(xí)題,1. 簡(jiǎn)述仲景對(duì)水氣病如何分類？2. 水氣病的治療原則有哪些？3. 風(fēng)水的辨證施