靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥處理

1、輸液治療并發(fā)癥的預(yù)防與處理,,我國(guó)輸液現(xiàn)狀,我國(guó)輸液現(xiàn)狀,29個(gè)孩子治感冒有21人輸液 “吊瓶森林” 現(xiàn)象令人憂 2011-02-23：長(zhǎng)沙晚報(bào)醫(yī)院勸告少輸液，患者大多不買賬 2011-01-08 北京青年報(bào),輸液治療相關(guān)并發(fā)癥,靜脈炎滲出/外滲導(dǎo)管栓塞感染空氣栓塞導(dǎo)管的靜脈血栓中心血管通路的導(dǎo)管異位,,病人因素 - 不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往

2、輸液史,并發(fā)癥 - 可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死導(dǎo)管栓塞感染,醫(yī)護(hù)人員因素 - 可變因素知識(shí)評(píng)估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用,,,靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素,常見并發(fā)癥及處理,定義：靜脈壁內(nèi)膜的炎癥。是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥。,,靜 脈 炎,內(nèi)膜 ——最里層平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集 (象雌雄扣)內(nèi)膜可隨年齡的增加而變得很脆。,靜脈解剖,導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵

3、部位,內(nèi)膜 ——內(nèi)皮細(xì)胞層的功能之一是識(shí)別靜脈內(nèi)外來物質(zhì)的免疫能力。內(nèi)皮細(xì)胞層損壞或異物的侵入將使該層產(chǎn)生炎性反應(yīng)。靜脈內(nèi)膜的破壞可以是機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性。形成靜脈瓣,靜脈解剖,,導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵部位,內(nèi)膜內(nèi)膜的損傷→血小板聚集→導(dǎo)致靜脈炎內(nèi)膜增厚及疤痕會(huì)造成穿刺失敗內(nèi)膜增厚使回流量不足，并減慢輸液速度,靜脈解剖,,靜脈炎的癥狀及體征:紅、腫、熱、痛滴速減慢沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋靜脈呈條索狀穿刺點(diǎn)膿性分泌物,

4、靜脈炎的臨床表現(xiàn)及分級(jí)（INS）,,,,,,輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長(zhǎng)度＞2.5CM，有膿液流出,,,輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛,輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫,0級(jí)：,沒有癥狀,,輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈,1級(jí)：,2級(jí)：,3級(jí)：,4級(jí)：,靜脈炎分類,,,,,按性質(zhì)分,按臨表分,1.化學(xué)性靜脈炎2.機(jī)械性靜脈炎3.感染性靜脈炎4.

5、血栓性靜脈炎,1.紅腫型2.硬結(jié)型3.壞死型4.閉鎖型,,靜脈炎的危險(xiǎn)因素,液體和藥物滲透壓、pH值和種類，以及微粒輸液裝置導(dǎo)管的規(guī)格、長(zhǎng)度和材料穿刺部位、留置時(shí)間病人狀況年齡、免疫、疾病、皮膚、營(yíng)養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況穿刺者的導(dǎo)管置入知識(shí)和技巧,藥物性質(zhì)-1,pH值血液PH值為7.35-7.45pH9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH 8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性? pH值的不同是

6、藥物配伍禁忌的主要因素。,藥物性質(zhì)-2 例舉部分藥物PH值,,,,,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,堿,生理pH,,血液pH,^,環(huán)丙沙星,多巴胺,強(qiáng)力霉素,慶大霉素,萬(wàn)古霉素,嗎啡,氨芐青霉素,環(huán)吡嘧啶,大侖丁,5-Fu,鉀鹽,溶

7、 液,順鉑,阿 霉 素,,滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液： 340mOsm/L 如10%葡萄糖,藥物性質(zhì)-3,藥物性質(zhì)-4 滲透壓與細(xì)胞體積,低滲 Hypotonic,等滲 Isotonic,高滲 Hypertonic,藥物性質(zhì)-5,滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L中度危險(xiǎn)

8、 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值,1g先鋒Ⅴ在不同溶液的滲透壓變化,1g先鋒Ⅴ 加入 溶液 溶液量（ml） 滲透壓（ mOsm/L ） 無菌注射用水 10 340 0.9%氯化鈉 10

9、 600 0.9%氯化鈉 20 426 0.9%氯化鈉 50 344 0.9%氯化鈉 100 317 5%葡萄糖 50

10、 321,藥物性質(zhì)-6 臨床常用藥物的滲透壓,藥物 滲透壓阿霉素 2805-FU 650環(huán)磷酰胺 352長(zhǎng)春新堿 6103%氯化鈉

11、 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氫鈉 119050%葡萄糖 2526,化學(xué)性靜脈炎-1,原因：藥物及溶液的刺激相關(guān)因素: 1.pH值：

12、 2.滲透壓： 3.血液稀釋不充足與輸液速度有關(guān)小靜脈，粗導(dǎo)管 4.留置時(shí)間過長(zhǎng) 5.消毒劑未干 6.刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管,不同部位血管的回血流量,手背及前臂靜脈 < 95 ml/分肘部及上臂靜脈 100 – 300 ml/分鎖骨下靜脈 1 - 1.5 L/分上腔靜脈 2 - 2.5

13、L/分,外周小靜脈（血流：1ml/分）,60滴/分,,80滴/分,,300毫升/時(shí)（5 ml/分）,,500毫升/時(shí)（8.3 ml/分）,,,液流>血流（如此時(shí)為較刺激性藥液）,,血管壁側(cè)壓↑,,機(jī)械性靜脈炎,血液回流受阻,,血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零,化學(xué)性靜脈炎,,,滲出,化學(xué)性靜脈炎-2,預(yù)防充分的血液稀釋 —首選合理酸堿溶液稀釋合理選擇輸液工具加大溶液稀釋量減慢輸液速度,預(yù)防稀釋靜脈輸注藥物以減少

14、進(jìn)一步刺激的危險(xiǎn)輸注高滲溶液時(shí)應(yīng)選擇最大的和最合適的靜脈輸注高滲溶液應(yīng)首先考慮中心靜脈。如可能，應(yīng)在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對(duì)靜脈壁的刺激。,化學(xué)性靜脈炎-2,機(jī)械性靜脈炎-1,原因：物理刺激所致相關(guān)因素：導(dǎo)管留置狀態(tài) - 導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)移動(dòng) 導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位 過度或不合適的活動(dòng)固定不良，在更換敷或延長(zhǎng)管時(shí)引起導(dǎo)管移動(dòng)過大的導(dǎo)管型號(hào)，細(xì)小靜脈送管時(shí)繃皮技術(shù)不

15、好，送導(dǎo)管速度過快微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、未充分溶解的微粒物質(zhì),預(yù)防：選擇柔軟材料的留置導(dǎo)管避開關(guān)節(jié)部位穿刺穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動(dòng)必要時(shí)可使用手臂固定托或其它固定輔助工具,機(jī)械性靜脈炎-2,細(xì)菌性靜脈炎-1,最少出現(xiàn)的靜脈炎（<2%）原因： 感染所致相關(guān)因素：操作者洗手不徹底無菌技術(shù)、觀念不強(qiáng)（皮膚消毒、連接口消毒）皮膚消毒/消毒劑使用不良；污染溶液（包裝破損、效期）非密閉式固

16、定，敷料污染潮濕剃毛穿刺技術(shù)不當(dāng)：導(dǎo)管接觸皮膚；多次穿刺,細(xì)菌性靜脈炎-2,預(yù)防：操作前充分洗手穿刺部位消毒徹底嚴(yán)格無菌技術(shù)操作穿刺點(diǎn)使用無菌敷料并保持敷料清潔、干燥。,血栓性靜脈炎-1,原因：由于血栓生成表現(xiàn)靜脈炎癥狀相關(guān)因素：血流減慢、血液高凝狀態(tài)；導(dǎo)管材質(zhì)過硬、管徑過粗；病人自體免疫反應(yīng)；導(dǎo)管頭端異位、留置時(shí)間長(zhǎng)、病人脫水臨床表現(xiàn)：病人自覺置管測(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚至活動(dòng)受限，皮膚溫度增高、淺靜脈擴(kuò)張健側(cè)

17、和患側(cè)上肢周徑?jīng)]有變化或相差2~4cm經(jīng)血管彩色超聲檢查示肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)不同程度的靜脈血栓，血液緩慢,處理建議專科醫(yī)生會(huì)診確診：血管超聲檢查，確診血栓情況制動(dòng)、抬高患肢30度，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日測(cè)上臂臂圍，觀察整條手臂，腋部、頸部有無疼痛、腫脹、麻痹或刺麻感告知患肢避免擠壓、按摩，以防栓子脫落形成肺栓塞注意觀察患肢皮溫、顏色、疼痛情況，認(rèn)真記錄疼痛部位、程度按醫(yī)囑予相應(yīng)治療。用藥期

18、間嚴(yán)密觀察有無出血傾向,血栓性靜脈炎-2,靜脈炎的處理,外周的立即拔管，停止在患肢靜脈輸液將患肢抬高、制動(dòng)局部進(jìn)行熱敷或熱濕敷（50％硫酸鎂或95％酒精）搽喜療妥軟膏中草藥外敷必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素治療營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部抗炎能力,靜脈炎的INS標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立評(píng)估和治療靜脈炎的相關(guān)制度、程序和實(shí)踐指南護(hù)士應(yīng)該對(duì)血管裝置的穿刺部位是否發(fā)生靜脈炎進(jìn)行評(píng)估；決定是否需

19、要干預(yù)措施及干預(yù)類型；對(duì)患者和看護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)靜脈炎的發(fā)生、應(yīng)采取的護(hù)理措施以及隨訪的健康教育；評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)。在患者永久性的醫(yī)療病歷里，護(hù)士應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的量表記錄靜脈炎的癥狀和體征、實(shí)施的護(hù)理措施以及患者對(duì)治療的反應(yīng)。 靜脈炎的例數(shù) 　靜脈炎發(fā)生率= ——————— × 100% 靜脈輸液的總數(shù),,,左圖為患者靜脈滴注表阿霉素外滲后引

20、起局部組織壞死。,右圖所示為化療藥物外滲所致的局部皮膚潰瘍。,滲出/外滲,滲出/外滲-1,癥狀及體征觸痛、腫脹皮膚緊繃、發(fā)亮穿刺部位或末梢溫度偏低局部微循環(huán)障礙輸注液體低于體溫?zé)o回血或淺粉色回血穿刺點(diǎn)滲液,,沒有癥狀,皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑小于2.5厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛,皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑在2.5～15厘米, 皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛,皮膚發(fā)白，水腫范圍的最小直徑大于15厘米,皮膚發(fā)涼。

21、輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感,,,,,4級(jí),皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍最小直徑大于15厘米, 呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等度的疼痛,0級(jí),1級(jí),2級(jí),3級(jí),,任何容量的血液制品、發(fā)泡劑或刺激性的液體滲出,藥物滲出的臨床表現(xiàn)及分級(jí),,外滲/滲出-2,針頭脫出,持續(xù)滴注導(dǎo)致血管通透性增加,拔針后外滲,鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過硬—穿透血管后壁,固定不良—導(dǎo)管滑出血管至皮下,關(guān)節(jié)部位穿刺—過度

22、活動(dòng)，針頭刺破血管壁或脫出,穿刺技術(shù)—反復(fù)穿刺靜脈,穿刺點(diǎn)上段原有穿刺點(diǎn),藥物刺激性—栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出,原因,滲出/外滲-3,預(yù)防：選用材料柔軟的留置導(dǎo)管；評(píng)估外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素穩(wěn)定固定，對(duì)老年患者加強(qiáng)固定；正確選擇穿刺部位并避開關(guān)節(jié)部位穿刺；正確的穿刺技術(shù)；嚴(yán)密觀察，及早判斷。,處理回抽藥液（盡量減少在組織內(nèi)的藥液）停止輸液拔管處理冷熱濕敷局部封閉,滲出/外滲-4,滲出和外滲的INS標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建

23、立評(píng)估和治療滲出和外滲的相關(guān)制度、程序和實(shí)踐指南護(hù)士應(yīng)該對(duì)血管裝置的穿刺部位的滲出和外滲情況進(jìn)行評(píng)估；決定是否需要干預(yù)措施及干預(yù)類型；對(duì)患者和看護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)滲出和外滲的相關(guān)知識(shí)、實(shí)施的護(hù)理措施和隨訪等內(nèi)容的教育，并且要評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)。在患者永久性的醫(yī)療病歷里，護(hù)士應(yīng)該記錄滲出和外滲的癥狀和體征、實(shí)施的護(hù)理干預(yù)和患者對(duì)治療的反應(yīng)。,,定義 ：藥液不能通過滴注或推注進(jìn)入靜脈相關(guān)因素：封管技術(shù)回血藥物并發(fā)癥導(dǎo)致的結(jié)果導(dǎo)

24、管尖端纖維蛋白形成靜脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)管打折,導(dǎo)管栓塞,導(dǎo)管栓塞-1,癥狀及特征：無法沖管有阻力滴注困難滴速減慢滴注停止不能抽回血,預(yù)防：嚴(yán)格遵守封管原則輸液泵應(yīng)用（報(bào)警裝置）掌握藥物配伍禁忌：pH值的不同是導(dǎo)致配伍微粒產(chǎn)生的主要原因多種藥物輸注/推注SAS SASH,導(dǎo)管栓塞-2,預(yù)防 — 導(dǎo)管打折正確的穿刺點(diǎn)的選擇及固定護(hù)理是基本要素避免關(guān)節(jié)活動(dòng)部位正確固定避免導(dǎo)管移動(dòng)或滑出保持干燥密閉的固定方法

25、直刺血管，減少在皮下走行的距離,導(dǎo)管栓塞-2,處理：,可嘗試推注少量生理鹽水沖洗導(dǎo)管，如若阻力較大，不可強(qiáng)行推注，以免將形成的血栓推入血流中造成血栓。,應(yīng)遵照說明書清除導(dǎo)管阻塞，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用 藥物及負(fù)壓方式清除導(dǎo)管阻塞。,如清洗導(dǎo)管失敗，需拔除導(dǎo)管。 患者教育,導(dǎo)管栓塞-3,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通,,,,,中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達(dá)3~20%，在重癥病人中的發(fā)生率高達(dá)2~5倍

26、超過一半的院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用血管內(nèi)器材引發(fā)與使用PICC相關(guān)的感染率：0~2.2%,導(dǎo)管相關(guān)感染,導(dǎo)管相關(guān)感染-1,定義：是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長(zhǎng)，可以是局部的、全身的，或兩者兼有。類型：導(dǎo)管相關(guān)局部感染 隧道感染 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。,診斷帶有血管內(nèi)導(dǎo)管病人的菌血癥或真菌血癥，至少一項(xiàng)外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，并有相應(yīng)感染表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓降低）除導(dǎo)管外無明顯感染源。具備如

27、下一項(xiàng)：導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌生長(zhǎng)>15CFU導(dǎo)管與外周血的細(xì)菌濃度比例>5:1導(dǎo)管比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性早2h,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-1,導(dǎo)管相關(guān)感染-2,1.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生問題 2.患者皮膚消毒不嚴(yán) 3.患者血源性傳播 4.導(dǎo)管在穿刺前已被污染 5.藥液被污染 6.連接處被污染,感染途徑,導(dǎo)管相關(guān)感染-3,臨床

28、表現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、硬、溫度改變和滲出。全身感染癥狀同菌血癥、敗血癥。好發(fā)生部位：導(dǎo)管相關(guān)局部感染通常發(fā)生在穿刺部位，表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi)。 隧道感染通常發(fā)生在隧道式導(dǎo)管出口位置或植入式輸液港的開口位置，感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm。,導(dǎo)管相關(guān)感染-4,預(yù)防：一般原則嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生衛(wèi)生原則，避免污染。包括連接、給藥、輸液、沖管、更換敷料等操作時(shí)。在導(dǎo)管置入前應(yīng)做好穿

29、刺部位皮膚的準(zhǔn)備。在進(jìn)行穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，應(yīng)使用皮膚消毒劑進(jìn)行皮膚消毒。穿刺部位蓋以無菌高透氣貼膜，注明置管日期、貼膜更換時(shí)間、定期更換定期檢查靜脈留置裝置，保持留置導(dǎo)管的通暢使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管質(zhì)量問題是應(yīng)上報(bào)管理部門。,導(dǎo)管相關(guān)感染-4,預(yù)防：避免微生物污染導(dǎo)管根據(jù)患者的病情、預(yù)期治療周期的長(zhǎng)短和藥物的性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)撵o脈留置導(dǎo)管。在急診留置的外周導(dǎo)管48h內(nèi)更換。盡早移除不必要的靜脈留

30、置導(dǎo)管。依照各種留置導(dǎo)管的可留置時(shí)間定期更換導(dǎo)管；按要求更換輸液裝置和附加裝置。當(dāng)使用多腔導(dǎo)管輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)選定一條通路輸注。藥液配制過程要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，避免被微生物污染。不同性質(zhì)的液體配制按規(guī)定的環(huán)境潔凈標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。嚴(yán)格遵守配制藥液的有效時(shí)間。勿使導(dǎo)管浸入水中，只有將導(dǎo)管及其套管接口處用防水性敷料覆蓋才允許洗澡。敷料必須能維持導(dǎo)管穿刺部位的無菌、密閉環(huán)境。根據(jù)規(guī)定的各種導(dǎo)管維護(hù)周期進(jìn)行維護(hù)。更換敷料操作

31、時(shí)根據(jù)這種導(dǎo)管的維護(hù)要求佩帶潔凈或無菌手套。,導(dǎo)管相關(guān)感染-4,預(yù)防：加強(qiáng)觀察，早期發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者發(fā)生感染的征象。每次輸液前后均應(yīng)常規(guī)檢查穿刺部位，詢問患者是否存在觸痛，并記錄。懷疑發(fā)生感染時(shí)，立即通知醫(yī)生評(píng)估有無導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生。遵醫(yī)囑做導(dǎo)管做導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)。記錄置管操作的資料和數(shù)據(jù)，導(dǎo)管維護(hù)內(nèi)容及穿刺部位檢查的結(jié)果。,導(dǎo)管相關(guān)感染-5,處理觀察、評(píng)估、記錄患者感染的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度。如有導(dǎo)管相關(guān)感染