靜脈輸液治療并發(fā)癥預(yù)防與處理

1、LOGO,靜脈輸液治療并發(fā)癥的 預(yù)防和處理,李 芳,我國(guó)輸液現(xiàn)狀,29個(gè)孩子治感冒有21人輸液“吊瓶森林” 現(xiàn)象令人憂 2011-02-23：長(zhǎng)沙晚報(bào)醫(yī)院勸告少輸液，患者大多不買賬 2011-01-08 北京青年報(bào),,一、外周靜脈輸液常見并發(fā)癥及處理,二、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及處理,內(nèi)容：,外周靜脈輸液常見并發(fā)癥

2、及處理,（一）導(dǎo)管堵塞,無法沖管,滴速減慢,滴注停止,不能抽回血,相關(guān)因素,胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸注后導(dǎo)管沖洗不徹底封管技術(shù)--封管液種類、用量及推注速度選擇不當(dāng)血液凝結(jié)藥物沉淀或脂肪乳沉積藥物PH值變化,正確的沖封管兩種藥物之間沖管用藥后、輸注血液或血制品以及輸注TPN沖管輸注速度減慢、抽血前后應(yīng)沖管停止輸液后需每6-8小時(shí)沖管1次執(zhí)行脈沖-正壓封管手法留置針保留3-5天，不超7天。,導(dǎo)管堵塞預(yù)防,預(yù)防,,,,,,,,♀嚴(yán)

3、防液體滴空 ♀應(yīng)用輸液泵時(shí)要 合理設(shè)置報(bào)警裝置 ♀盡量避免留置導(dǎo)管的肢體下垂 ♀采取正確的方法 和步驟經(jīng)靜脈導(dǎo)管采集血標(biāo)本。,預(yù)防機(jī)械性導(dǎo)管阻塞,預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成,處理：,可嘗試推注少量生理鹽水沖洗導(dǎo)管，如若阻力較大，不可強(qiáng)行推注，以免將形成的血栓推入血流中造成血栓。,應(yīng)遵照說明書清除導(dǎo)管阻塞，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用 藥物及負(fù)壓方式清除導(dǎo)管阻塞。,如清洗導(dǎo)管失敗，需拔除導(dǎo)管。 患者教育,（二

4、）靜脈炎 癥狀及體征：,,,,,沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋,沿靜脈走向疼痛、壓痛,靜脈呈條索狀,,,穿刺點(diǎn)周圍皮膚顏色改變,皮溫高或腫脹,,穿刺點(diǎn)有膿性分泌物滲出,0級(jí)：無臨床癥狀1級(jí)：紅斑伴有或不伴疼痛；腫脹可有可無，皮膚上未形紅線，皮下未能觸及條索狀物。2級(jí)：紅斑伴有或不伴疼痛；腫脹可有可無，皮膚上形成紅線，皮下未能觸及條索狀物。3級(jí)：紅斑伴有或不伴疼痛；腫脹可有可無，皮膚上形成紅線，皮下可觸及條索狀的靜脈。4級(jí)：輸液部

5、位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸及摸到條索狀的靜脈＞2.5cm，有膿液滲出。,靜脈炎的分度：,,靜脈炎分類,按臨床表現(xiàn)分：,按性質(zhì)分：,化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎,紅腫型硬結(jié)型壞死型閉鎖型,靜脈炎的預(yù)防,1、嚴(yán)格無菌操作 手衛(wèi)生-INS，2006 口罩需緊密蓋住口鼻 皮膚消毒范圍：外周靜脈8cm*8cm，大于敷料的大小； 消毒劑的選擇：有效碘>1% 消毒方

6、法：必須等消毒劑完全干燥后才能置管或黏貼敷料2、合理選擇工具 高滲溶液或刺激性藥液，首選中心靜脈導(dǎo)管3、穿刺技能 送管時(shí)繃皮，送導(dǎo)管速度慢，避免反復(fù)穿刺，合理應(yīng)用血 管，合理固定。,靜脈炎的預(yù)防,4、盡快拔針 外周套管針留置針時(shí)間3-4天 留置時(shí)間越長(zhǎng)，靜脈炎的發(fā)生機(jī)率越高5、用藥 局部用藥：喜療妥、水膠體等 全身用藥：化療藥物前按醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松、氫化可的松等6、使用帶有過濾裝

7、置的精密輸液器，避免微粒進(jìn)入體內(nèi)7、長(zhǎng)期輸液者有計(jì)劃的更換輸液部位，避免在同一部位的一條血管 上反復(fù)穿刺,靜脈炎的處理原則,靜脈炎的INS指引,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估靜脈炎的癥狀和體征確定是否存在病因評(píng)估及記錄患者對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)拔除血管通道器材時(shí)，監(jiān)測(cè)48H以便發(fā)現(xiàn)輸液后的 靜脈炎護(hù)士應(yīng)該參與有關(guān)靜脈炎的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)護(hù)士應(yīng)積極提倡降低靜脈炎的發(fā)生率應(yīng)采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)極端其發(fā)生率外周靜脈炎的發(fā)生率=發(fā)生靜脈炎的

8、例數(shù)/留置外周靜脈導(dǎo)管的總例數(shù)*100%,（三）藥物滲漏,滲漏包括滲出與外滲滲出：是指輸液過程中由于多種原因?qū)е螺斎氲乃?液 或液體滲出到正常血管通路以外的周圍組織。外滲：是指在輸液過程中由于多種原因造成輸入的發(fā)皰 劑及刺激性藥液后液體進(jìn)入了周圍組織。區(qū)別：外滲易導(dǎo)致局部組織壞死。,后 果,,病人不適，肢體活動(dòng)不便病人、親屬、醫(yī)護(hù)人員承受壓力工作量增加治療期延長(zhǎng)費(fèi)用增加住院日

9、期延長(zhǎng)手術(shù)治療壞死組織藥物治療占用工作時(shí)間可能的法律責(zé)任：藥物外滲成人＞體表面積2%，小兒＞體表面積5%，屬4級(jí)醫(yī)療事故。,外滲/滲出癥狀及體征,? 主要內(nèi)容 :,,,藥物滲出的分度,訪談結(jié)果與析,沒有癥狀 皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。 皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在2.5~15cm皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。 皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑

10、大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼 痛，可能有麻木感。 皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹， 水腫范圍最小值徑大于15cm，呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等成 度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出,2級(jí),3級(jí),4級(jí),1級(jí),0級(jí),,外滲/滲出原因,針頭脫出,持續(xù)滴注導(dǎo)致血管通透性增加,拔針后外滲,鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料

11、過硬—穿透血管后壁,固定不良—導(dǎo)管滑出血管至皮下,關(guān)節(jié)部位穿刺—過度活動(dòng)，針頭刺破血管壁或脫出,穿刺技術(shù)—反復(fù)穿刺靜脈,穿刺點(diǎn)上段原有穿刺點(diǎn),藥物刺激性—栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出,,,外滲/滲出預(yù)防措施,,,外滲/滲出預(yù)防措施-巡視,外滲/滲出健康宣教,在輸液過程中，適當(dāng)松握拳,以促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈炎/滲漏發(fā)生。輸液后可以適當(dāng)活動(dòng)，如寫字、簡(jiǎn)單家務(wù)、洗澡等，但不要?jiǎng)×一顒?dòng)，如提重物，打球等。如果使用無菌透明敷料貼，那么它本

12、身就具有防水的功能，在洗澡時(shí)，建議外包一層保鮮膜防止進(jìn)水，淋浴，不要長(zhǎng)時(shí)間浸泡在水中經(jīng)常觀察，不要隨意轉(zhuǎn)動(dòng)留置針以及肝素帽,外滲/滲出處理原則,回抽藥液（盡量減少在組織內(nèi)的藥液）停止輸液拔管處理：冷熱濕敷，根據(jù)藥物的指南進(jìn)行對(duì)癥處理,外滲/滲出的好幫手,,,,藥理原則,可以有效地改善細(xì)小動(dòng)脈以及微血管、毛細(xì)血管的痙攣。穩(wěn)定細(xì)胞膜作用，有效的保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。 喜療妥軟膏的有效成分是組織性肝磷脂，屬粘多糖雷

13、，具有抗凝、抗炎、抑制膠原纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)透明質(zhì)酸合成的作用。 康惠爾水晶膠體的作用原理為閉合性敷料形成低氧張力，可刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，改善局部組織的微循環(huán)。 為創(chuàng)面營(yíng)造微酸性環(huán)境，凝膠特有的精氨酸是創(chuàng)面愈合最重要的氨基酸。,硫酸鎂,喜療妥,水晶膠體,富林蜜,,,外滲/滲出處理,,,普通藥早期禁熱敷，24小時(shí)后行濕熱敷，化療冷敷，按指南處理,多巴胺滲液,新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死,滲出的發(fā)生應(yīng)

14、被作為不利于病人的結(jié)果對(duì)滲出的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計(jì)數(shù)字應(yīng)被妥善保留并易于查找護(hù)士應(yīng)具備能夠識(shí)別和評(píng)估滲出部位以及是否需要干預(yù)和治療的能力所有有關(guān)患者輸液滲出的資料都應(yīng)記錄在患者的病例中應(yīng)該有統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)定滲出的分級(jí)或嚴(yán)重度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相關(guān)的制度和程序作為干預(yù)和治療滲出的指南一旦出現(xiàn)輸液滲出，應(yīng)立即停止輸液，應(yīng)用小規(guī)格注射器（3ml)將所有的液體從導(dǎo)管吸出，并撤除輸液管路,藥物滲出的INS指引（一）,藥物

15、滲出的INS指引（二）,根據(jù)嚴(yán)重程度選擇治療方案，滲出液體的量較大（〉25~50ml），將增加組織損傷的危險(xiǎn)，應(yīng)咨詢整形外科醫(yī)生對(duì)于滲出的部位應(yīng)進(jìn)行連續(xù)的觀察于評(píng)估，報(bào)括：活動(dòng)、感覺、肢斷血液循環(huán)情況并記錄當(dāng)滲出發(fā)生在新生兒或兒科患者，應(yīng)記錄滲出面積所占體表面積的百分比2級(jí)及以上要當(dāng)不良事件上報(bào)滲出率的計(jì)算﹦發(fā)生滲出的患者數(shù)∕靜脈管路的總數(shù)*100%,二、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及處理,中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及處理,（一）導(dǎo)管異位,癥

16、狀及體征：,阻力 病人不適 觀察導(dǎo)管是否彎曲打折 無法抽到回血,原因：,異常靜脈解剖位置 既往手術(shù)史或外傷史 病人體位 測(cè)量誤差,阻斷頸內(nèi)靜脈法準(zhǔn)確測(cè)量準(zhǔn)確修剪抽回血切勿用力送管,X-ray確認(rèn)快速?zèng)_管∕病人體位給予時(shí)間，自然重力重新定位,預(yù)防：,措施：,（二）出血∕血腫,癥狀及體征：,穿刺點(diǎn)滲血?jiǎng)⊥茨[麻木刺痛皮膚冷，有斑紋,原因：,導(dǎo)入針型號(hào)過大留置導(dǎo)管過小出血異?？鼓委?/p>

17、創(chuàng)傷性穿刺,保護(hù)血管,,預(yù)防：,用藥史實(shí)驗(yàn)室結(jié)果避免“釣魚”探針,措施：,加壓加壓敷料固定第一個(gè)24小時(shí)2*2紗布止血?jiǎng)?（三）靜脈炎,一旦發(fā)生靜脈炎，要確認(rèn)它是機(jī)械性靜脈炎還是血栓性靜脈炎。建議使用INS靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)病人情況,靜脈炎分級(jí)（INS標(biāo)準(zhǔn)）,0級(jí)：沒有任何癥狀1級(jí)：疼痛、紅或腫2級(jí)：疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見 紅色條紋3級(jí)：疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見 紅色條紋，靜脈變

18、硬，條索感4級(jí)：疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見 紅色條紋，靜脈變硬，條索狀物大于1英寸,有膿液 流出,機(jī)械性靜脈炎,機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防：穿刺前介紹穿刺穿刺程序，應(yīng)用的目的，使用的好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分的浸泡在生理鹽水中 送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng),機(jī)械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：,沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時(shí)

19、可以表現(xiàn)成局限癥狀：局部的硬結(jié),機(jī)械性靜脈炎形成的原因：,穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng),與機(jī)械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動(dòng),置管后3天內(nèi)的活動(dòng)： ——活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)：促進(jìn)靜脈回流 ——活動(dòng)的劣勢(shì)：增加導(dǎo)管活動(dòng)的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動(dòng)，活動(dòng)量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動(dòng)： ——抬高患肢 ——減少活動(dòng)，避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng) ——適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活

20、動(dòng),機(jī)械性靜脈炎的處理,抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥使用紅外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復(fù)；可以預(yù)防性使用,血栓性靜脈炎,癥狀、體征：病人自覺置管測(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚至活動(dòng)受限，皮膚溫度增高、淺靜脈擴(kuò)張健側(cè)和患側(cè)上肢周徑?jīng)]有變化或相差2~4

21、cm經(jīng)血管彩色超聲檢查示肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)不同程度的靜脈血栓，血液緩慢,建議?？漆t(yī)生會(huì)診確診：血管超聲檢查，確診血栓情況制動(dòng)、抬高患肢30度，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日測(cè)上臂臂圍，觀察整條手臂，腋部、頸部有無疼痛、腫脹哪個(gè)、麻痹或刺麻感告知患肢避免擠壓、按摩，以防栓子脫落形成肺栓塞注意觀察患肢皮溫、顏色、疼痛情況，認(rèn)真記錄疼痛部位、程度按醫(yī)囑予相應(yīng)治療。用藥期間嚴(yán)密觀察有無出血傾向,處理要點(diǎn),（

22、四）導(dǎo)管相關(guān)性感染,定義：是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長(zhǎng)，可以是局部的、全身的，或兩者兼有。類型：導(dǎo)管相關(guān)局部感染 隧道感染 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。,導(dǎo)管相關(guān)性感染,中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達(dá)3~20%，在重癥病人中的發(fā)生率高達(dá)2~5倍超過一半的院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用血管內(nèi)器材引發(fā)與使用PICC相關(guān)的感染率：0~2.2%,導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床定義說明,帶有血管內(nèi)導(dǎo)

23、管病人的菌血癥或真菌血癥，至少一項(xiàng)外周靜脈血培養(yǎng)陽性，并有相應(yīng)感染表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓降低）除導(dǎo)管外無明顯感染源。具備如下一項(xiàng)：導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌生長(zhǎng)>15CFU導(dǎo)管與外周血的細(xì)菌濃度比例>5:1導(dǎo)管比外周血培養(yǎng)陽性早2h,導(dǎo)管相關(guān)性感染的途徑,1.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生問題 2.患者皮膚消毒不嚴(yán) 3.患者血源性傳播 4.導(dǎo)管在穿刺前已被污染 5.藥液被污染

24、 6.連接處被污染,臨床表現(xiàn),穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、硬、溫度改變和滲出。全身感染癥狀同菌血癥、敗血癥。好發(fā)生部位：導(dǎo)管相關(guān)局部感染通常發(fā)生在穿刺部位，表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi)。隧道感染通常發(fā)生在隧道式導(dǎo)管出口位置或植入式輸液港的開口位置，感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm。,預(yù)防：（1）一般原則,嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生衛(wèi)生原則，避免污染。包括連接

25、、給藥、輸液、沖管、跟換敷料等操作時(shí)。在導(dǎo)管置入前應(yīng)做好穿刺部位皮膚的準(zhǔn)備。在進(jìn)行穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，應(yīng)使用皮膚消毒劑進(jìn)行皮膚消毒。穿刺部位蓋以無菌高透氣貼膜，注明置管日期、貼膜更換時(shí)間、定期更換定期檢查靜脈留置裝置，保持留置導(dǎo)管的通暢使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管質(zhì)量問題是應(yīng)上報(bào)管理部門。,（2）避免微生物污染導(dǎo)管,根據(jù)患者的病情、預(yù)期治療周期的長(zhǎng)短和藥物的性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)撵o脈留置導(dǎo)管。在急診留置的外周

26、導(dǎo)管48h內(nèi)更換。盡早移除不必要的靜脈留置導(dǎo)管。依照各種留置導(dǎo)管的可留置時(shí)間定期更換導(dǎo)管；按要求更換輸液裝置和附加裝置。當(dāng)使用多腔導(dǎo)管輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)選定一條通路輸注。藥液配制過程要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，避免被微生物污染。不同性質(zhì)的液體配制按規(guī)定的環(huán)境潔凈標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。嚴(yán)格遵守配制藥液的有效時(shí)間。勿使導(dǎo)管浸入水中，只有將導(dǎo)管及其套管接口處用防水性敷料覆蓋才允許洗澡。敷料必須能維持導(dǎo)管穿刺部位的無菌、密閉環(huán)境。根據(jù)規(guī)定

27、的各種導(dǎo)管維護(hù)周期進(jìn)行維護(hù)。更換敷料操作時(shí)根據(jù)這種導(dǎo)管的維護(hù)要求佩帶潔凈或無菌手套。,（3）加強(qiáng)觀察，及早發(fā)現(xiàn)感染的征象,應(yīng)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者發(fā)生感染的征象。每次輸液前后均應(yīng)常規(guī)檢查穿刺部位，詢問患者是否存在觸痛，并記錄。懷疑發(fā)生感染時(shí)，立即通知醫(yī)生評(píng)估有無導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生。遵醫(yī)囑做導(dǎo)管做導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)。記錄置管操作的資料和數(shù)據(jù)，導(dǎo)管維護(hù)內(nèi)容及穿刺部位檢查的結(jié)果。,處 理,觀察、評(píng)估、記錄患者感染的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度。