激素使用課件

1、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,徐芳,糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則,糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。,激素使用適應(yīng)癥,藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用?？捎糜趦?nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)以及自

2、身免疫性疾病等。亦可用于重癥感染、休克、過敏、遺體器官移植等方面。,糖皮質(zhì)激素用法,以潑尼松為例（1）長期服用維持劑量：2.5?15.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.5?1.0 mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5?30.0 mg·

3、kg-1·d-1,糖皮質(zhì)激素使用療程,1、沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等(沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定 ) 。,,2、短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸

4、減量至停藥。,,3、中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。,,4、長程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。（需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定 ）。,,5、終身

5、替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。,常用糖皮質(zhì)激素類藥物的比較表,,長期使用糖皮質(zhì)激素 導(dǎo)致的主要不良反應(yīng)：,1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。,2、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全,連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以

6、上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等。這種反應(yīng)的強(qiáng)度與激素的劑量、療程和種類有關(guān)。,3、誘發(fā)和加重感染,常見有金葡菌、霉菌和病毒感染，及結(jié)核病灶的擴(kuò)散。一般來說，小劑量激素（潑尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機(jī)體抗感染的免疫功能；當(dāng)潑尼松＞15mg/d時(shí)，可能出現(xiàn)結(jié)核菌素皮試假陰性，提示其可

7、損傷機(jī)體抗感染的免疫功能。激素劑量愈大，療程愈長，誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)性愈高。,4、誘發(fā)和加重潰瘍,由于糖皮質(zhì)激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的抵抗力。同時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。,5、骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折,骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時(shí)間有關(guān)。特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引起骨質(zhì)疏松。因此，只要長期使用糖皮質(zhì)激素，不論劑量大小，均

8、應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑，必要時(shí)加用二磷酸鹽制劑,6、無菌性骨壞死,接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死是由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共振（MRI）對(duì)股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但由于激素治療者股骨頭壞死的發(fā)生率并不太高，因此在醫(yī)療常規(guī)上，并沒有要求激素治療者常規(guī)定期作核

9、磁共振檢查。但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。有學(xué)者認(rèn)為，地塞米松比潑尼松更易出現(xiàn)無菌性股骨頭壞死。,7、對(duì)生殖功能的影響,糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂而影響原發(fā)病的治療。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復(fù)。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)胎兒的影響問題仍有爭論。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過胎

10、盤屏障，如果劑量≯30mg/d，對(duì)胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育有影響。,8、對(duì)兒童生長發(fā)育的影響,糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。因此對(duì)于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑等，以縮短激素療程。,9、行為與精神異常,過去的文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用

11、糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。即使無精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。,10、其他,高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。肌無力（類固醇性肌?。?、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。激素性青光眼、激素性白內(nèi)障,11、外用及吸入性激素副作用,長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。

12、吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。,,糖皮質(zhì)激素常見的副作用與其使用的劑量和療程呈正相關(guān)（如下表）：,以SLE治療為例,如下情況需盡量避免使用激素：對(duì)糖皮質(zhì)激素過敏、嚴(yán)重精神病史、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、嚴(yán)重高血壓及糖尿病、活動(dòng)性肺結(jié)核、未控制的感染、較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、妊娠期及產(chǎn)褥期。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激

13、素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,劑量根據(jù)SLE病情的輕重進(jìn)行調(diào)整。潑尼松為例: 輕癥SLE，宜用小劑量，一般為潑尼松≤15～20 mg/d；中度活動(dòng)型SLE，潑尼松0.5～1 mg?kg-1?d-1，需聯(lián)用其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤；重度SLE，潑尼松≥1 mg/d，必要時(shí)可用甲潑尼龍沖擊治療，劑量為

14、500～1000 mg/d?？诜瞧べ|(zhì)激素待病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)開始減量，每1～2周減總量的5%～10%，一般減至0.5 mg?kg-1?d-1后需根據(jù)患者情況減慢減量速度，通常以≤10mg/d的劑量長時(shí)間維持治療。,系統(tǒng)性硬化,激素對(duì)本癥效果不顯著，通常對(duì)于皮膚病變的早期（水腫期）、關(guān)節(jié)痛、肌肉病變、漿膜炎以及間質(zhì)性肺病的炎癥期有一定療效。劑量為潑尼松30-40mg/d，療程2～4周開始減量，減至5-10mg/日維持。對(duì)硬皮

15、病晚期的患者，特別是有腎功能不全者，激素應(yīng)用需謹(jǐn)慎。,多發(fā)性肌炎、皮肌炎,1.首選潑尼松，一般開始劑量為1 -2mg?kg-1?d-1，一般在1?2個(gè)月內(nèi)皮疹及肌無力癥狀改善，血清肌酶降至正常，達(dá)緩解后，可逐漸將潑尼松減量至最小維持量，如5?10mg/d。2.對(duì)于嚴(yán)重的肌病患者或伴嚴(yán)重吞咽困難，心肌受累或進(jìn)展性肺間質(zhì)病變患者，在排除感染的情況下，可用甲潑尼龍沖擊治療3天，劑量500?1000mg/d, 后改為潑尼松1mg/kg/d口服

16、治療，同時(shí)積極加用免疫抑制劑 。,干燥綜合癥,1.如無明確臟器受累，但檢查提示炎癥指標(biāo)活動(dòng)或高免疫球蛋白血癥，可相應(yīng)給予中小劑量糖皮質(zhì)激素治療：潑尼松0.2～0.5 mg?kg-1?d-1，晨起頓服，根據(jù)活動(dòng)性指標(biāo)減量,同時(shí)給予免疫抑制劑治療。2.有明確臟器受累時(shí)，根據(jù)受累臟器的嚴(yán)重程度和活動(dòng)程度，可選擇中大劑量的糖皮質(zhì)激素治療：相當(dāng)于潑尼松0.5～1 mg?kg-1?d-1，晨起頓服，持續(xù)1個(gè)月后減量，同時(shí)給予免疫抑制劑治療。3.

17、當(dāng)出現(xiàn)系統(tǒng)損傷時(shí)，如急性重度免疫性血小板下降、干燥綜合征腦病、脊髓急性病變、肢端壞疽時(shí)，可應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療：甲潑尼龍0.5～1.0g/d靜脈滴注，共3天；然后給于相當(dāng)于潑尼松1 mg?kg-1?d-1 繼續(xù)使用。,系統(tǒng)性血管炎,1.誘導(dǎo)緩解期：對(duì)于重癥患者和腎功能進(jìn)行性惡化者，可采用甲潑尼龍沖擊治療，每次0.5～1.0g靜脈滴注，每日1次X3-5d，1周后視病情需要可重復(fù)。之后可用潑尼松（龍）1 mg?kg-1?d-1，晨頓服或分次

18、服用，足量服用4～8周后，根據(jù)病情改善情況，改晨頓服并逐漸減量。 對(duì)于病情輕中度者，可口服潑尼松1 mg?kg-1?d-1，如果聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺，則潑尼松的減量可加快。2.維持緩解期：潑尼松（龍）（10～20mg/d）維持2年或更長；也有可在病情緩解后維持糖皮質(zhì)激素至每日或隔日口服5～10mg，能較長期時(shí)間（1～2年）使病情穩(wěn)定的經(jīng)驗(yàn)。3.復(fù)發(fā)的治療：根據(jù)病情輕重，可按初治方案再次用藥。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）,糖皮質(zhì)激素不

19、是治療RA的首選藥物，適用于伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥患者?；?qū)ζ渌委煼磻?yīng)不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作為“橋梁”治療。控制關(guān)節(jié)炎的糖皮質(zhì)激素用量一般不超過潑尼松15mg/d ；或局部關(guān)節(jié)腔注射。,脊柱關(guān)節(jié)病,其中包括強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。一般不首選激素治療，局部使用激素較常見。,,糖皮質(zhì)激素治療是把雙刃劍，在改善臨床癥狀的同時(shí)，帶來較多副作用。因此如何正確把握激素使用適應(yīng)癥，使用