2015廬江鎮(zhèn)痛會議

1、癌痛的藥物滴定與爆發(fā)痛控制,安徽省腫瘤醫(yī)院胡長路安徽 廬江 2015-03-15,癌痛的發(fā)生率,腫瘤患者的疼痛既包括慢性疼痛，也包括急性疼痛。腫瘤診斷時大約有30~40%的患者合并癌痛。治療期間大約有50~70%的患者合并癌痛。晚期患者大約有70~80%的合并癌痛。治療癌性疼痛：阿片類藥物是最常用的藥物,阿片類藥物的來源,罌粟花（學(xué)名：Papaver somniferum）是罌粟科植物，是制取鴉片的主要原料，同時其提

2、取物也是多種鎮(zhèn)靜劑的來源，如嗎啡、蒂巴因、可待因、罌粟堿、那可丁。學(xué)名“somniferum”的意思是“催眠”，反映出其具有麻醉性。罌粟的種子罌粟籽是重要的食物產(chǎn)品，其中含有對健康有益的油脂，廣泛應(yīng)用于世界各地的沙拉中，而罌粟花絢爛華美，是一種很有價值的觀賞植物。因罌粟擁有制作毒品的危險性，卻又有制作藥物及生產(chǎn)罌粟籽的價值，故在世界很多國家被規(guī)范化地種植。,1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Mo

3、rpheus命名距今已有200年,Friedrich Wilhelm Sertürner(1783-1841),,嗎啡首次從罌粟中提純,癌痛治療關(guān)鍵：阿片類藥物滴定,阿片類藥物滴定,為什么要進行阿片類藥物滴定阿片滴定常用藥物及給藥途徑幾種文獻記載的阿片滴定方法,時間,阿片劑量,疼痛完全緩解所需劑量,疼痛程度,,副作用,滴定過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！滴定過程也是個動態(tài)的,阿片藥物滴定的目的：找到最好的鎮(zhèn)

4、痛效果和最低的毒副反應(yīng),疼痛治療的目標：有效安全緩解癌痛,24小時內(nèi)需要解救藥物＜3次,盡可能在24小時內(nèi)控制疼痛,24小時爆發(fā)性疼痛頻率＜ 3次,患者疼痛評分 ＜3分,目標,三個“3”,目 錄,為什么要進行阿片類藥物滴定阿片滴定常用藥物及給藥途徑幾種文獻記載的阿片滴定方法,2010成人癌痛指南(中國版)提出,,推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案,起效快、半衰期短的藥物更適合滴定,即釋嗎啡起效快速，半

5、衰期短，適合滴定芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定芬太尼透皮貼劑僅用于阿片耐受患者，不適用于疼痛不穩(wěn)定患者,阿片滴定常用藥物,EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定,給藥途徑的選擇,口服藥物首選靜脈途徑適用于：住院患者重度疼痛患者阿片類劑量高并需要頻繁調(diào)整劑量不能口服,目 錄,為什么要進行阿片類藥物滴定阿片滴定常用藥物及給藥途徑幾種文獻記載的阿片滴定方法,

6、合理的癌痛評估是滴定的第一步,☆阿片類藥物耐受,指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d， 芬太尼透明貼劑25ug/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d,或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)一周或更長時間,,一、短效阿片類藥物的滴定：口服即釋阿片（NCCN）,疼痛評分≥4或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）,*未使用過阿片類藥物的患者包括那些并非每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者

7、**阿片類藥物耐受的患者包括每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者,劑量增加50-100%,在初始24小時內(nèi)按需給予當前有效劑量,如果2~3個劑量周期后，療效不佳，考慮靜脈滴定或進行后續(xù)疼痛的處理和治療,重復(fù)相同劑量,后續(xù)疼痛的處理和治療,未使用過阿片類藥物的患者*,阿片類藥物耐受的患者**,初始劑量,后續(xù)劑量,計算前24小時所需口服總量給予總量的10-20%,口服5~15 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物,,,,,,,,給藥60 分鐘后再

8、評估療效和副作用,,疼痛評分未變或增加,疼痛評分降至4~6,疼痛評分降至0~3,,,,,,二、短效阿片類藥物的滴定：阿片靜脈推注（NCCN）,疼痛評分≥4或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）,*未使用過阿片類藥物的患者包括那些并非每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者**阿片類藥物耐受的患者包括每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者,靜脈推注(15分鐘達峰作用）或PCA*,劑量增加50-100%,在初始24小時內(nèi)按需給予當前有效劑量,如果2

9、~3個劑量周期后療效不佳，考慮后續(xù)疼痛的處理和治療,重復(fù)相同劑量,未使用阿片類藥物的患者,阿片類藥物耐受的患者,,,初始劑量,后續(xù)劑量,計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%,靜脈給予2~5 mg硫酸嗎啡或等效藥物,,,,,,,,給藥15分鐘后再評估療效和副作用,,疼痛評分未變或增加,疼痛評分降至4~6,疼痛評分降至0~3,,,,,,,后續(xù)疼痛的處理和治療,三、癌癥疼痛診療規(guī)范：劑量滴定方法,

10、初次使用阿片類止痛的患者,,嗎啡即釋片5-15mgQ4h,,1h后進行疼痛程度評估,NRS 7～10分,NRS 4～6分,NRS 2～3分,劑量滴定增加幅度,50%～100%,25%～50%,≤25%,,,密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng),d1,第一天治療結(jié)束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量,,d2,將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%重復(fù)d1的滴定方法

11、，密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng),無嚴重不可控制不良反應(yīng)，依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分,出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強度﹤4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情,已使用阿片類藥物疼痛病情相對穩(wěn)定的患者,,可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛,,,,在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，（或）出現(xiàn)了難以控制的毒副反應(yīng)時，應(yīng)考慮減量。,減 量,減量的幅度為25%~50%

12、。,爆發(fā)痛控制,爆 發(fā) 痛,是指癌癥疼痛患者在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物控制的情況下出現(xiàn)的中度及以上的疼痛。具有疼痛來的急 ，疼痛強度高，相對來說持續(xù)時間短的特點。,,這是一種突發(fā)性疼痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時令患者痛不欲生。 它對患者造成極大的心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺的重要因素。 它會顯著降低阿片類藥物的有效鎮(zhèn)痛效果。 這種爆發(fā)痛應(yīng)視為“疼痛危象”，它的解救應(yīng)與休克、昏迷、出血等同看待。,爆發(fā)痛的描述,

13、爆發(fā)痛通常發(fā)生于基礎(chǔ)疼痛相同的位置。癌痛患者平均每天約發(fā)生4次以上爆發(fā)痛。爆發(fā)痛每次持續(xù)約數(shù)分鐘~數(shù)小時。90%以上的爆發(fā)痛為中~重度疼痛。70~80%的爆發(fā)痛與腫瘤本身有關(guān)。10~20%的與腫瘤的治療有關(guān)。骨痛患者最常出現(xiàn)爆發(fā)痛（27%）。,Hwang.Pain 2003;101:55–64.Zeppetella. J Pain Symptom Manage 2000;20:87–92.,爆發(fā)痛的分類,觸發(fā)性疼痛：有明顯

14、誘因的疼痛，特點是可預(yù)測因素如咳嗽，運動，體位改變等和不可預(yù)測如胃腸痙攣等。具有預(yù)知疼痛發(fā)生的可能?？商崆坝盟?。自發(fā)性疼痛：無誘因下發(fā)生的疼痛，具有不可預(yù)測性。治療難度大。劑量終點不足所致疼痛,爆發(fā)痛發(fā)生率,爆發(fā)痛的發(fā)生率大約為65%。因為不同的爆發(fā)痛定義，文獻報道介于24~95%,Caraceni. Pain 1999;82:263–74,爆發(fā)痛發(fā)生率,,爆發(fā)痛的處理,1)改變患者生活方式及輔助治療：如鼓勵患者參與癌痛管理，找到

15、合適自己的活動方式，家屬幫助等。2）藥物治療： 阿片類如速效嗎啡，羥考酮，芬太尼口腔泡騰片(2006,FDA，15分鐘)，芬太尼鼻噴霧劑（12-15分鐘），芬太尼舌下噴霧（5分鐘）。 輔助藥物：對于大劑量阿片類藥物治療效果不佳者，可考慮發(fā)輔助藥物。抗抑郁藥物，抗驚厥藥物，雙磷酸鹽藥物等,治療突破性疼痛的理想藥物應(yīng)具備,快速見效不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物不干擾原有鎮(zhèn)痛藥物的代謝藥效持續(xù)時間短防止疊加效應(yīng)

16、最小的副作用給藥途徑便捷性價比高,,短效嗎啡類藥物起效快速、持續(xù)時間短，是首選的治療爆發(fā)痛的藥物(鹽酸嗎啡、硫酸嗎啡)。,基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛的前提下，適量的補救阿片是治療爆發(fā)痛的主要方法。在補救藥物達到止痛效果前，患者或/和照顧者幫助患者改變體位、適當?shù)臒?冷敷、疼痛區(qū)域的按摩、放松的技術(shù)等可以幫助緩解疼痛。,Prn的使用和計算,對于持續(xù)性疼痛，應(yīng)當按時給予控緩釋鎮(zhèn)痛藥物（達到長效止痛），同時處方短效藥物（Prn）治療突發(fā)痛。 持續(xù)需要

17、反復(fù)解救的患者(＞3次/日)意味著需要調(diào)整按時給予的基礎(chǔ)給藥劑量。成人癌痛.NCCN指南.2011版,爆發(fā)痛的救援劑量=“4小時一次”嗎啡量的1/2或同等量救援劑量的使用不影響當天定時劑量的使用時間和使用劑量，但為下一次定時劑量調(diào)整的組成部分理想的是：隨定時劑量的增加，救援劑量的需求減少。2~3個劑量周期后如療效不佳，則需考慮再次全面疼痛評估和改用靜脈滴定。,爆發(fā)痛的救援劑量,藥物計算的步驟及舉例,前24小時使用阿片類藥

18、物的種類和劑量 NRS 7分，嗎啡片10mg； 60分鐘時評估 NRS 5分，補服嗎啡片10mg； 再60分鐘后 NRS 3分； 從第一次口服時間算，每4小時口服嗎啡片20mg； 中間因疼痛加重，考慮全天嗎啡可能為120mg左右， 臨時加用嗎啡片10mg（4小時量的1/2或全量），共3次轉(zhuǎn)換為等效嗎啡的總量(150mg)等效嗎啡總量除以2(12小時量)或6(4小時量)(

19、口服嗎啡75mg/12小時)轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的阿片劑型和使用量(奧施康定50mg Bid)給予等效嗎啡總量的10~20%的即釋嗎啡作為Prn(嗎啡片15~30mg),藥物計算的步驟及舉例,前24小時使用阿片類藥物的種類和劑量 美施康定 30mg q12h，嗎啡片10mg 共4次轉(zhuǎn)換為等效嗎啡的總量 100mg等效嗎啡總量除以2(12小時量) 口服嗎啡 50mg/12小時轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的阿片劑型和使用量

20、 美施康定 50mg q12h給予嗎啡總量的10~20%的即釋嗎啡作為Prn 嗎啡片15~30mg,總 結(jié),推薦短效阿片類藥物作為中-重度癌痛患者快速滴定和首選的治療藥物。 對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于爆發(fā)痛。,We need to do more !,讓癌痛患者-生命與生活質(zhì)量并存,姑息治療顯著延長NSCLC患者生存期,早期姑息(疼

21、痛)治療聯(lián)合標準抗腫瘤 治療，患者中位生存期長達11.6個月較單純標準腫瘤治療組延長2.7個月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.” (有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。) 紐約東北部的撒拉納克湖畔長眠著一位名不見經(jīng)傳的特魯多醫(yī)生