培訓(xùn)14鎮(zhèn)痛

1、第十四章 鎮(zhèn)痛藥（analgesics）,教學(xué)目標(biāo),掌握：嗎啡、哌替啶藥理作用、機制、 臨床應(yīng)用及不良反應(yīng) 熟悉：其他鎮(zhèn)痛藥特點及阿片受體阻斷 藥的用途了解：鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用基本原則,,概述,不愉快的情緒心血管和呼吸方面的變化,保護性反應(yīng)、疾病的癥狀,痛苦感覺,疼痛,－－鎮(zhèn)痛藥,,疼痛分類：,軀體痛,內(nèi)臟痛,神經(jīng)性痛,急性痛(銳痛)：尖銳、定位清楚刺痛慢性痛(鈍痛)：強烈、定位

2、模糊燒灼痛,,,,,痛覺生理,傷害性刺激,組織,致痛物質(zhì),感受器,感覺傳入神經(jīng),中樞,疼痛,,,,,,,,,,,,,,,,,,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,鎮(zhèn)痛藥,局麻藥,抗痛系統(tǒng)：阿片受體、內(nèi)源性阿片肽,鎮(zhèn)痛：內(nèi)源性阿片肽釋放——興奮阿片受體——P物質(zhì)減少——發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,阿片受體分布,①脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管灰質(zhì)-鎮(zhèn)痛 ②邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核－－鎮(zhèn)靜 ③延腦孤束核－－鎮(zhèn)咳 ④中腦蓋前核－－縮瞳 ⑤腦干極后區(qū)－－惡心、嘔吐

3、 ⑥迷走神經(jīng)背核、腸肌－－也有阿片受體存在,腦內(nèi)主要存在阿片受體:μ、δ、κ,阿片類鎮(zhèn)痛藥、成癮性鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn) 痛 藥 analgesics,作用于CNS特定部位，解除或減輕疼痛，并緩解疼痛引起地不愉快情緒的藥物,鎮(zhèn)痛藥的分類,阿片生物堿類：嗎啡、可待因,人工合成：哌替啶,其他類鎮(zhèn)痛藥：,,阿片受體激動藥,阿片受體部分激動藥：,噴他佐辛,曲馬朵、羅通定,,,,阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 opium,W. JIN,嗎啡 m

4、orphine,“希臘夢幻之神Morpheus”,【藥理作用】,鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)咳 呼吸抑制,三鎮(zhèn)一抑制,,,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng),嗎啡 morphine,,激動μ、δ、κ受體,（1）鎮(zhèn)痛作用,強大 對多種疼痛有效 持續(xù)4～6h不影響意識和其他感覺,機制:（+）脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體,（2）鎮(zhèn)靜、致欣快作用,

5、改善焦慮、緊張、恐懼、欣快癥 嗜睡、精神朦朧、理智障礙,機制：（+）邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體,（3）抑制呼吸 治療量即可產(chǎn)生 致死 不抑制延髓心血管中樞,機制： 降低呼吸中樞對CO2敏感性、抑制腦橋呼吸中樞,搶 救：人工呼吸、給氧、納洛酮,（4）鎮(zhèn)咳 直接抑制咳嗽中樞 使咳嗽反射減輕或消失,機制：（+）延腦孤束核阿片受體,（5）縮瞳： 針尖樣瞳孔其他原因引起的昏迷和呼

6、吸抑制出現(xiàn)瞳孔擴大,機制：（+）中腦蓋前核阿片受體,2.其他中樞作用,嘔吐：(+)CTZ,,【藥理作用】,嗎啡,抑制GnRH、CRF釋放,（二）興奮平滑肌,胃腸道 便秘 膽道 誘發(fā)膽絞痛,,嗎啡,膀胱括約肌 尿潴留,支氣管平滑肌 誘發(fā)/加重哮喘,子宮對催產(chǎn)素敏感性降低 產(chǎn)程延長,,,,,擴張血管 直立性低血壓,（三）心血管系統(tǒng),,,嗎啡

7、藥理作用,顱內(nèi)血管擴張 顱內(nèi)壓↑,（四）免疫系統(tǒng)→抑制作用,【鎮(zhèn)痛作用機制】,嗎啡與脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍阿片受體（μ受體）結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用,,沖動,,,,,,,,,,,,,,,,,脊髓膠質(zhì)區(qū)丘腦內(nèi)側(cè)腦室導(dǎo)水管周圍,,,,,,,,,,,,,,,,,,含腦啡肽的神經(jīng)元,P物質(zhì),痛覺感受神經(jīng)元,阿片類鎮(zhèn)痛藥,作用機制,,阿片受體,,P物質(zhì)受體,,(+)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室

8、及導(dǎo) 水管周圍灰質(zhì),(+)邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核,,鎮(zhèn)痛,,鎮(zhèn)靜、欣快,(+)中腦蓋前核,,縮瞳,(+)延腦孤束核,,鎮(zhèn)咳,吸收：口服首關(guān)消除明顯，常注射給藥分布：脂溶性低，少量血腦屏障、胎盤代謝：肝臟，嗎啡-6-葡糖醛酸排泄：腎排泄，乳汁排泄,【體內(nèi)過程】,【臨床應(yīng)用】,1.鎮(zhèn)痛:各種劇痛,2.心源性哮喘,3.止瀉：,心梗引起的疼痛、絞痛＋解痙藥、 其他藥無效的短期鎮(zhèn)痛,,,急慢性消耗性腹瀉,細(xì)菌感染者同時應(yīng)用抗生素

9、,,治療量: 惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、 排尿困難、膽絞痛、直立性低血壓過量：中毒: 昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血 壓下降、 死于呼吸麻痹 搶救：人工呼吸、給氧、納洛酮久用：耐受性和依賴性,【不良反應(yīng)】,戒斷綜合癥狀 withdrawal syndrome,W. JIN,腹瀉,出汗,抑郁,震顫,衰弱,肌痙攣,寒戰(zhàn),渴求藥物,頭痛、,精神依賴性 “心癮”

10、 強迫連續(xù)或定期用藥的行為感受精神效應(yīng)，或避免戒斷癥狀,一日吸毒，十年戒毒,嗎啡的成癮（依賴性 ）,,(1),(2),(3),(4),①停用阿片類7天左右，可基本脫癮 ②替代療法 單獨應(yīng)用美沙酮或二氫 埃托啡連續(xù)6～7天，可基本脫癮 ③可樂定,脫癮治療,〔禁忌證〕,4.顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者,1.診斷未明確的急腹痛,2.分娩止痛、哺乳期婦女止痛,3.支氣管哮喘、肺心病,5.肝功能嚴(yán)重減退,作用：弱于嗎啡

11、 用途：中等程度疼痛、劇烈干咳,可待因（codeine，甲基嗎啡）,哌替啶（pethidine,度冷?。?激動μ型阿片受體人工合成,哌替啶與嗎啡作用比較,中樞作用,作用 嗎啡 哌替啶,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜欣快呼吸抑制惡心嘔吐鎮(zhèn)咳瞳孔縮小,弱相當(dāng)無無,平滑肌,胃腸膽道膀胱括約肌支氣管子宮,體位性低血壓,對抗催產(chǎn)素 無,有 有,

12、,,,張力增高 較弱,,無便秘,哌替啶與嗎啡比較,（1）鎮(zhèn)痛 替代嗎啡 （2）心源性哮喘 （3）麻醉前給藥和人工冬眠,【臨床應(yīng)用】,哌替啶,【不良反應(yīng)】,治療量：似嗎啡大量：明顯抑制呼吸 偶震顫、肌痙攣、驚厥,久用：耐受性，成癮性,小量安定,,人工合成麻醉性鎮(zhèn)痛藥作用比較,第三節(jié) 阿片受體部分激動藥,噴他佐辛（pentazocine，鎮(zhèn)痛新）,激動κ受體，拮抗μ型阿片

13、受體,成癮性小 非麻醉藥品,噴他佐辛（pentazocine，鎮(zhèn)痛新）,特點作用與嗎啡相似而較弱，但較安全各種慢性疼痛---但不推薦可產(chǎn)生精神癥狀：煩躁不安、夢魘、幻覺對心血管作用與嗎啡不同 HR Bp 不適用心肌梗死時的疼痛,,,第四節(jié) 其他鎮(zhèn)痛藥,布桂嗪（AP－273）,延胡索乙素及羅通定,曲馬朵,第五節(jié) 阿片受體拮抗劑,納洛酮（ naloxone）納曲酮 （ naltrexone ）,無明顯藥

14、理效應(yīng)(-) μ>κ>δ,1.解救阿片類急性中毒0.4—0.8 mg 2.阿片類成癮的鑒別診斷3.試用急性酒精中毒、休克、腦外傷4 藥理工具藥,納洛酮（naloxone）,重點回顧,成癮嗎啡度冷丁，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸，干咳選用可待因，絞痛配伍阿托品。,癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法 世界衛(wèi)生組織提出2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)，開展“癌癥病人三級止痛階梯治療”工作的指示。

15、,輕度疼痛 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬）中度疼痛 弱阿片類（可待因、曲馬朵等）重度疼痛 強阿片類（嗎啡、二氫埃托啡、度冷?。?盡量選擇口服給藥途徑 有規(guī)律按時給藥、而不是按需給藥 劑量個體化，需要時可加輔助藥物，如解痙藥、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥),嗎啡的作用是：,A 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳B 鎮(zhèn)痛、欣快、止吐C 鎮(zhèn)痛、呼吸興奮D 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、散瞳E 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗震顫麻痹,A,與嗎啡的鎮(zhèn)痛

16、機制有關(guān)的是：,A 阻斷外周阿片受體B 激動中樞阿片受體C 抑制中樞PG合成D抑制外周PG合成E 阻斷中樞阿片受體,B,與嗎啡比較，哌替啶的特點是：,A 鎮(zhèn)痛作用強B 作用時間長C 等效鎮(zhèn)痛劑量抑制呼吸作用強D大劑量也不引起支氣管平滑肌收縮E 成癮性小,E,嗎啡禁用于是分娩止痛，原因是,A 鎮(zhèn)痛效果差B 可致新生兒便秘C 易產(chǎn)生成癮D 可抑制新生兒呼吸E 易在新生兒體內(nèi)蓄積,D,對μ受體有拮抗作用的阿片受體激動藥

17、是：,A 美沙酮 B 納洛酮C 哌替啶 D 芬太尼E 噴他佐辛,E,思考題,嗎啡為何治療心源性哮喘，而禁用于支氣管哮喘？膽絞痛應(yīng)如何選用藥物？為什么？簡述癌癥患者止痛的階梯療法？,,,鎮(zhèn)痛藥濫用,藥物濫用：指與醫(yī)療目的無關(guān)、反復(fù)大量使用有依賴性的藥物嗎啡：每日三次，連續(xù)1－2周→成癮，少數(shù)病人僅一次依賴癥治療：思想說服，逐步減量，用美沙酮、苯二氮卓類減輕癥狀中毒解救：1︰2000高錳酸鉀洗胃人工呼吸，O