臨床核素治療應(yīng)用

1、放射性核素治療的臨床應(yīng)用核醫(yī)學(xué)科 龍斌,,,2,內(nèi) 容,,,01,02,03,,,,,04,,了解相關(guān)基礎(chǔ),內(nèi)分泌疾病,骨轉(zhuǎn)移瘤,其他核素治療,,,,,,,,,,放射性核素是什么？,核素,質(zhì)子數(shù)、中子數(shù)、能量狀態(tài)相同,同位素,質(zhì)子數(shù)相同、中子數(shù)不同----11C與14C,質(zhì)子數(shù)、中子數(shù)相同、能量狀態(tài)不同----99Tc與 99mTc,放射性核素,不穩(wěn)定核素，能自發(fā)發(fā)生核內(nèi)成分或能態(tài)改變轉(zhuǎn)為另一種核素，同時(shí)釋放出射線,同質(zhì)異能數(shù)

2、,,,,放射性核素治療的原理是什么？,利用載體或介入方法將放射性核素靶向運(yùn)送到病變組織或細(xì)胞，或病變組織與細(xì)胞能主動(dòng)攝取放射性藥物，使放射性核素與病變細(xì)胞緊密結(jié)合，輻射劑量主要集中于病灶內(nèi)，通過(guò)輻射能的直接和間接作用，使機(jī)體生物活性大分子的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)遭到損害，導(dǎo)致細(xì)胞繁殖功能喪失、代謝紊亂失調(diào)、細(xì)胞衰老或凋亡，從而達(dá)到治療的目的。,,,,放射性核素治療的生物學(xué)基礎(chǔ)是什么？,利用器官組織的生理功能主動(dòng)攝取,利用病變細(xì)胞或組織的某些病理特性

3、攝取,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤組織具有骨質(zhì)代謝活躍的特性，因此能聚集于骨的放射性藥物89SrCl、153Sm-EDTMP等用于治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤及其骨痛。放射性核素受體靶向治療和基因治療是利用了病變細(xì)胞上某些受體或基因的高表達(dá)。,甲亢、甲狀腺癌的131I治療,,,,選擇和評(píng)價(jià)治療用放射性核素的主要指標(biāo)有哪些？,傳能線密度（linear energy transfer, LET ）,是最常用和最重要的指標(biāo)。定義：直接電離粒子在其單位長(zhǎng)度徑跡上消耗的

4、平均能量。效能：粒子所載能量的高低、粒子射程的長(zhǎng)短高LET射線的電離能力強(qiáng)，能有效殺傷病變細(xì)胞低LET射線的電離能量弱，不能有效殺傷病變細(xì)胞治療中要選用高LET適合射程的粒子,,,,選擇和評(píng)價(jià)治療用放射性核素的主要指標(biāo)是哪些？,相對(duì)生物效應(yīng)（relative biological effectiveness, RBE）,常用低LET X射線或γ射線外照射為參照，測(cè)定放射性核素的生物效應(yīng)，使不同核素或射線之間有可比性。RBE主要決

5、定于LET、腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)狀態(tài)和病灶大小等。,半衰期（T1/2）,放射性藥物在體內(nèi)的有效T1/2必須足夠長(zhǎng)，使病灶能濃聚足夠的放射性藥物，也使盡可能多的放射性核素在特定靶部位衰變。T1/2過(guò)短的核素不適用于內(nèi)照射治療。,,,,選擇和評(píng)價(jià)治療用放射性核素的主要指標(biāo)是哪些？,作用容積（volume of interaction）,射線粒子所攜帶的能量是釋放在以最大射程為半徑的球形空間內(nèi)（作用容積），以作用容積為指標(biāo)評(píng)價(jià)射線的作用，或進(jìn)行幾種射

6、線間的比較，更能反映真實(shí)情況。作用容積越小，射線殺傷病變細(xì)胞的效率越高。α射線的作用容積比β射線小。,根據(jù)腫瘤的大小、不同時(shí)期選擇不同的核素,腫瘤大小與核素的選擇,,,,治療常用的放射性核素有哪些？,高LET、射程短（5-10個(gè)細(xì)胞直徑）。如211At（211砹）,β射線,低LET、射程40-4000um。如：131I,高LET、射程20nm-15um。如125I,電子俘獲釋放的俄歇電子,α射線,,10,內(nèi) 容,,02,03,,,,,0

7、4,,了解相關(guān)基礎(chǔ),內(nèi)分泌疾病,骨轉(zhuǎn)移瘤,其他核素治療,,,02,01,一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤,,,,內(nèi)分泌疾病的核素治療,,,,甲狀腺之解剖生理,,,,手術(shù)：復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥多。費(fèi)用貴。很少采用。內(nèi)科：療效肯定、安全、很少引起持久性甲低；療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、過(guò)敏反應(yīng)。 131I： 療效好、簡(jiǎn)便安全、并發(fā)癥少、費(fèi)用低

8、；永久性甲低。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）調(diào)查：首選131I治療者占69％，抗甲狀腺藥物治療30％，外科治療僅1％,甲亢治療之優(yōu)缺點(diǎn),,,,甲亢131I治療之原理,選擇性攝取131I :碘是合成甲狀腺激素的原料之一,甲狀腺濾泡細(xì)胞通過(guò)鈉/碘轉(zhuǎn)運(yùn)體(NIS)攝取131I ；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過(guò)正常。131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。131I 發(fā)射β射線在組織中的射程平均1mm，最長(zhǎng)2.2mm，既

9、能破壞甲狀腺組織，而對(duì)甲狀腺周圍組織影響小。甲狀腺組織可以受到131I β射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。,,,,甲亢131I治療之適應(yīng)證,,,,甲亢131I治療之禁忌證,妊娠、哺乳期患者急性心?；颊邍?yán)重腎功能不全患者,,,,甲亢131I治療之治療前準(zhǔn)備,,,,甲亢131I治療之關(guān)鍵技術(shù),劑量確定：計(jì)算劑量法、半固定劑量法、固定劑量法劑量調(diào)整：增加或減少因素口服給藥：前后2小時(shí)禁食治療后注意

10、事項(xiàng)自然轉(zhuǎn)歸及治療轉(zhuǎn)歸副作用的處理：早期反應(yīng)、晚期反應(yīng)重復(fù)治療問(wèn)題,一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤,,,,內(nèi)分泌疾病的核素治療,,,,DTC標(biāo)準(zhǔn)治療之三步走,,,,ATA指南推薦之適應(yīng)癥,Ⅲ和Ⅳ期分化甲狀腺癌患者所有年齡小于45歲Ⅱ期患者大多數(shù)年齡大于45歲Ⅱ期患者選擇性Ⅰ期患者，特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴

11、結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤(rùn)激進(jìn)型病理類型患者,,,,ATA指南推薦之適應(yīng)癥,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、顯著的甲狀腺外侵（無(wú)論腫瘤大?。?，腫瘤直徑大于4cm（即使無(wú)高危因素）的所有甲狀腺癌患者。腫瘤直徑1-4cm伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有高危因素的甲狀腺癌患者。結(jié)合患者年齡、腫塊大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)形態(tài)、存在中、高危復(fù)發(fā)或死亡因素的。C級(jí)（高危人群選擇性應(yīng)用）單發(fā)病灶，直徑小于1cm，無(wú)其他高危因素 ，建議不用。E級(jí)。多個(gè)病灶，所有病灶均小于1cm

12、，無(wú)其他高危因素 ，建議不用。E級(jí),,,,ATA指南推薦之危險(xiǎn)分層,低危：①?zèng)]有近處或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②手術(shù)完全切除肉眼可見(jiàn)的原發(fā)病灶；③原發(fā)病灶沒(méi)有周圍浸潤(rùn)；④原發(fā)病灶的組織學(xué)無(wú)侵襲表現(xiàn)（如高細(xì)胞、島狀細(xì)胞、柱狀細(xì)胞癌）、沒(méi)有血管浸潤(rùn)；⑤首次131I治療后RxWBS未見(jiàn)甲狀腺床外攝131I。中危：①手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶對(duì)周圍組織輕度浸潤(rùn)（鏡下浸潤(rùn)）；②已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或甲狀腺殘余物131I消融后RxWBS發(fā)現(xiàn)甲狀腺床外有131I攝?。?③

13、原發(fā)病灶的組織學(xué)有侵襲表現(xiàn)、有血管浸潤(rùn)。高危：①肉眼可見(jiàn)的腫瘤侵犯；②未完全切除腫瘤；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④ 131I治療后可見(jiàn)的轉(zhuǎn)移灶與Tg的升高不成比例，Tg異常升高。,,,,131I 治療之病人準(zhǔn)備,促進(jìn)TSH升高,低碘飲食,減少患者的攝碘量可增加甲狀腺或甲狀腺癌組織對(duì)131I 攝取，如果每天的攝碘量減少至50ug以下，則甲狀腺對(duì)100mCi 131I的吸收劑量可增加一倍，131I治療前，應(yīng)給予低碘飲食2-6 周。,TSH 升高可增加

14、腫瘤組織對(duì)碘的攝取，通過(guò)停服甲狀腺激素如L-T4 至少3 周，患者血清TSH 濃度超過(guò)30mU/L，達(dá)到促進(jìn)靶組織對(duì)放射性碘攝取的目的。,,,,131I 治療之劑量選擇,目前消融及轉(zhuǎn)移灶治療的劑量尚存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗┯玫姆派湫詣┝颗c靶部位的吸收劑量因人而異，因此，理想的131I劑量應(yīng)基于吸收劑量來(lái)施與，但目前很難做到如此準(zhǔn)確的計(jì)算，故目前均采用經(jīng)驗(yàn)性選擇131I治療劑量。,消融：30-100mCi頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：150mCi肺轉(zhuǎn)移：1

15、50-200mCi骨轉(zhuǎn)移：200mCi重復(fù)治療時(shí)間間隔：3-6個(gè)月,,,,131I 治療之早期副作用,,,,131I 治療之晚期副作用,,,,DTC標(biāo)準(zhǔn)治療后之治愈標(biāo)準(zhǔn),無(wú)腫瘤的臨床證據(jù)無(wú)腫瘤的影像學(xué)證據(jù)(初始治療后全身掃描未現(xiàn)甲狀腺床外攝取、診斷性掃描或頸部超聲陰性)在無(wú)其他抗體干擾，TSH抑制及刺激的情況下均未能檢測(cè)出血清甲狀腺球蛋白,131I 治療后之隨訪,TSH抑制監(jiān)測(cè)Tg、TgAb水平補(bǔ)充鈣劑和維生素D影像學(xué)檢查

16、（尤其頸部B超）診斷性131I顯像PET-CT（必要時(shí)）,一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤,,,,內(nèi)分泌疾病的核素治療,惡性嗜鉻細(xì)胞瘤約占嗜鉻細(xì)胞瘤的10%它具有侵潤(rùn)性，并可轉(zhuǎn)移至胸腔、腹主動(dòng)脈旁、膀胱、肝臟等多個(gè)臟器，這些轉(zhuǎn)移灶常不能進(jìn)行手術(shù)治療。由于嗜鉻細(xì)胞瘤對(duì)放療、化療均無(wú)效果，80年代國(guó)內(nèi)外開(kāi)始應(yīng)用131I-M

17、IBG治療不能手術(shù)切除的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，其療效與腫瘤大小,攝取131I-MIBG的量有關(guān)。療效主要表現(xiàn)為患者血尿兒茶酚胺分泌減少，血壓下降，所用酚苯芐明量減少或不用，腫瘤體積縮?。ㄉ贁?shù)）;療效與病灶攝取131I -MIBG多少有關(guān)，骨轉(zhuǎn)移或腫瘤較大，效果欠佳。,,,,131I-MIBG治療嗜鉻細(xì)胞瘤,,68,內(nèi) 容,02,,04,,內(nèi)分泌疾病,,01,,02,,,骨轉(zhuǎn)移瘤,了解相關(guān)基礎(chǔ),,04,03,其他核素治療,,,,治療骨轉(zhuǎn)移瘤

18、的放射性藥物,氯化鍶（89SrCl2）釤-153-乙二胺四甲撐膦酸（153Sm-EDTMP）錸-188-羥乙二膦酸鹽（188Re-HEDP）其他： 云克（99Tc-MDP）、錸-186-HEDP,,,,氯化鍶（89SrCl2）,純?chǔ)律渚€T ½ 50.6 天，靜脈注射后骨轉(zhuǎn)移癌比正常骨吸收高2~25倍，有明顯的鎮(zhèn)痛效果。一般成人用3-4mCi, 可維持3-6個(gè)月的療效,,,,釤-153-EDTMP,主要為β射線，另有一支

19、能顯像的γ射線（103KeV） T ½ 46.3小時(shí)骨轉(zhuǎn)移癌病灶比正常骨組織吸收高4.04倍一般成人用0.6~1.0mCi/Kg IV 常每月靜注一次，連續(xù)5個(gè)月為一個(gè)療程對(duì)前列腺癌，乳腺癌，肺癌骨轉(zhuǎn)移止痛有效率87%，療效可持續(xù)4-40周,,,,什么情況下可以用89Sr治療,已經(jīng)確診的骨腫瘤，且為多發(fā)性有劇烈骨痛，其他治療無(wú)效者骨顯像見(jiàn)病灶為異常濃聚區(qū)白細(xì)胞不低于3.0×109/L，血小板不低于80&

20、#215;109/L患者生存期大于3個(gè)月每次用量為3~4mCi，每3~6個(gè)月用一次,,,,89Sr治療的目的,主要是解除骨腫瘤引起的劇烈骨痛少數(shù)患者的骨腫瘤病灶可見(jiàn)縮小、部分消失延緩疾病的進(jìn)展,,,,治療原理,由于采用的放射性核素均有親骨腫瘤性，而且均能發(fā)射β射線，放射性核素在腫瘤內(nèi)產(chǎn)生輻射可使腫瘤內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、水腫、細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變、核染色淡、固縮核消失，形成空泡，腫瘤組織壞死或纖維化。,,,,鎮(zhèn)痛原理,輻射作用使腫瘤體積縮小，

21、減輕了受累骨膜的壓力。 輻射生物效應(yīng)改變了神經(jīng)末稍去極化的速度，影響疼痛在軸索的傳導(dǎo)。抑制緩激肽和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)的產(chǎn)生。,,68,內(nèi) 容,02,,04,,內(nèi)分泌疾病,,01,,02,,,骨轉(zhuǎn)移瘤,了解相關(guān)基礎(chǔ),,03,其他核素治療,04,放射性膠體治療惡性胸腹水放射性粒子植入治療皮膚疾病的敷貼治療放射性免疫治療,,,,其他放射性核素治療,特異性（針對(duì)靶器官治療） 有效

22、 低毒性 全身性或局灶性治療 有良好的姑息作用 有長(zhǎng)期效果 事先可示蹤攝取和滯留量 可以多次重復(fù)治療,應(yīng)用大劑量病人要住隔離病床 需貯存放射性廢物 必要的放射性藥物 多次顯像監(jiān)測(cè)