poct助力妊娠心臟病與臍帶血檢測(cè)

1、,平“心”易“氣”,-POCT助力妊娠心臟病管理與臍帶血檢測(cè),南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 鐘梅 主任,Proma ID：001831,目錄,妊娠合并心臟病的分類診斷與指南,1,NT-ProBNP的診斷價(jià)值與綜合評(píng)估處理,2,新生兒臍帶血血?dú)鈾z測(cè)臨床價(jià)值,3,平“心”易“氣”-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢(shì),4,妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前3位死因之一 國(guó)外報(bào)道妊娠合并心臟病在高齡孕婦中的發(fā)病率為1.5％,其

2、中瓣膜性心臟病的發(fā)病率為0.6％,天性心臟病(先心病)為0.1％,Grotegut CA,et a1.Medical and obstetric complications among pregnant women aged 45 and older[J]．PLoS ONE,2014,9(4),前言,32-34周,分娩期,產(chǎn)后3日,,,,,心臟負(fù)擔(dān)重,,警惕心衰,妊娠期心血管變化,結(jié)構(gòu)異常性心臟?。合忍煨孕呐K病、瓣膜性心臟病、心肌病、心

3、包病和心臟腫瘤等功能異常性心臟?。嚎焖傩秃途徛托穆墒С?妊娠期特有的心臟病 ：主要有妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍產(chǎn)期心肌病,妊娠合并心臟病的分類,先天性心臟病,左→右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,無(wú)分流性先心病肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄馬方綜合征（Marfan）右→左分流性先心病 法洛四聯(lián)癥 艾森曼格綜合征 (孕產(chǎn)婦死亡率較高，不宜妊娠),妊娠高血壓疾病性心臟病,1、血管痙攣--血壓

4、升高外周阻力增加 心肌收縮力和射血阻力增加 心輸出量明顯減少 心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài) 心室功能處于高動(dòng)力狀態(tài)2、內(nèi)皮細(xì)胞活化使血管通透性增加 血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間 ----心肌缺血、間質(zhì)水腫嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心力衰竭,圍生期心肌病,妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月之間首次發(fā)生可能與 妊娠期高血壓疾病 感染 營(yíng)養(yǎng)缺乏 自身免疫等因素有關(guān)主要病變：擴(kuò)張型心肌病,子癇

5、合并心臟病,,《婦產(chǎn)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社 第八版 第7章 64-71,心力衰竭肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈高壓危象（死亡率為 17％～56％）惡性心律失常感染性心 內(nèi)膜炎,妊娠期主要的嚴(yán)重心臟并發(fā)癥,輕微活動(dòng)即胸悶 心悸 氣短休息 HR≥110bpm R ≥20/min夜間因胸悶而坐位呼吸持續(xù)性肺底少量濕羅音，咳嗽后不消失,重視早期心衰,病史：孕前已確診心臟病、家族心臟病病史癥狀：活動(dòng)后乏力 、端坐呼吸、胸悶，氣促，咯血、心悸

6、 、胸痛 等體征：紫紺，杵狀指，心臟雜音、舒張期奔馬率、肺部啰音、血壓高、下肢水腫、頸靜脈怒張,,妊娠合并心臟病的診斷,輔助檢查EKG或者Holter：心律失常，如房顫，傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血等胸片：心臟擴(kuò)大、心胸比例變化 、大血管口徑的變化及肺部改變彩超：心臟結(jié)構(gòu)異常、心臟收縮和舒張功能血生化檢測(cè)：心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白、NT-ProBNP心導(dǎo)管及心血管造影（因需要在X線直視下操作，顧較少應(yīng)用 ）,妊娠合并心臟病的診斷

7、,,呼吸困難的鑒別診斷急性左心衰的鑒別,,基礎(chǔ)病因癥狀，體征實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-ProBNP影像學(xué)檢查心電圖超聲心動(dòng)圖：LVEF？治療效果,,,妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí),目錄,妊娠合并心臟病的分類診斷與指南,1,NT-ProBNP的診斷價(jià)值與綜合評(píng)估處理,2,新生兒臍帶血血?dú)鈾z測(cè)臨床價(jià)值,3,平“心”易“氣”-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢(shì),4,,B型利鈉肽的合成釋放與清除,Mair,et al.Clin Chem Lab M

8、ed.2001; 39(7):571-588,NT-proBNP與BNP的區(qū)別,NT-proBNP有助于慢性心衰患者的臨床評(píng)估（2014心衰指南I類推薦，A級(jí)證據(jù)）,2014心衰指南推薦血漿NT-proBNP為慢性心衰患者的常規(guī)檢查（I類，A級(jí)）可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷- NT-proBNP＜125 ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷- 敏感性和特異性低于急性心衰時(shí)可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級(jí)

9、）,Chin J Cardiol, Februrary 2014, Vol. 42 No.2，98-122,,2016 ESC 心衰指南NT-proBNP排除非急性心衰截?cái)嘀挡蛔?心衰診斷流程,,European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200,孕婦急性心衰的NT-ProBNP的檢測(cè)值,NT-proBNP用于急性心衰的診斷,The American Journal of Cardiology，Vo

10、l 101 (3A) February 4, 2008,NT-ProBNP的檢測(cè)方法,約占妊高癥的40-50%：檢測(cè)2-3次，觀察動(dòng)態(tài)變化,約占妊高癥的50-60%：常規(guī)檢測(cè)1次,發(fā)生呼吸困難等懷疑急性左心衰的臨床表現(xiàn)，即刻快速檢查1次，嚴(yán)重者需動(dòng)態(tài)檢查2-3次觀察變化,妊娠晚期，循環(huán)血量增高，右心壓力負(fù)荷重，可評(píng)估右心功能狀態(tài)，排除右心衰,中重度子癇前期,輕度子癇前期,懷疑急性左心衰,下肢水腫,來(lái)自MedEx 120名產(chǎn)科醫(yī)師調(diào)研

11、結(jié)果,妊娠心臟病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和心功能分級(jí)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是妊娠合并心臟病孕婦管理的指南和基準(zhǔn)。高齡心臟病孕婦也同樣適用,妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,NT-proBNP 水平與NYHA分級(jí)關(guān)系,NT-proBNP的檢測(cè)與NYHA分級(jí)水平相關(guān)性優(yōu)異ESC指南推薦的NYHA 分級(jí)1 Class I 一般活動(dòng)無(wú)受限Class II 一般活動(dòng)稍受限 Class III 一般活動(dòng)明顯受限Class IV 失代償，不能進(jìn)行任何活動(dòng),急性心衰中位NT-p

12、roBNP對(duì)應(yīng)的NYHA癥狀嚴(yán)重性分級(jí)上述表格IQR提示了5%-95%百分位的區(qū)間2,Graph and table from the ICON study2,孕前和孕期綜合評(píng)估,孕前經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評(píng)估心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者要明確告知不宜妊娠孕早期告知風(fēng)險(xiǎn) 規(guī)范就醫(yī) 定期監(jiān)測(cè)心功能心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ ～V級(jí)者，要求終止妊娠孕中晚期根據(jù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 、心功能狀態(tài) 、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和條件 、患者及家屬的意愿

13、對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理,,心功能I~II級(jí)無(wú)心衰史或其它并發(fā)癥,,可以妊娠,孕前綜合評(píng)估,提倡心臟病患者孕前經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評(píng)估,,不宜妊娠,心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者,孕前綜合評(píng)估,目錄,妊娠合并心臟病的分類診斷與指南,1,NT-ProBNP的診斷價(jià)值與綜合評(píng)估處理,2,新生兒臍帶血血?dú)鈾z測(cè)臨床價(jià)值,3,平“心”易“氣”-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢(shì),4,,新生兒臍帶血檢測(cè)指南推薦臍帶血檢測(cè)勢(shì)在必行,在中

14、國(guó)，2013年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)制定了新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)建議：有導(dǎo)致窒息的高危因素；1或5min Apgar評(píng)分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.15；除外其他引起低Apgar評(píng)分的病因：如呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，神經(jīng)肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動(dòng)藥物中毒等。***以上后3條為必備指標(biāo)，第1條為參考指標(biāo),,新生兒窒息

15、與腦性癱瘓的診斷Apgar評(píng)分,Apgar評(píng)分：美國(guó)醫(yī)生Virginia Apgar 1952年發(fā)明的對(duì)新生兒健康狀況快速評(píng)核的方法。由五項(xiàng)指標(biāo)組成，每個(gè)指標(biāo)得分為0-2分，總分為0-10分。測(cè)試通常在嬰兒出生后1分鐘及5分鐘進(jìn)行。如果持續(xù)低分，可能需要重復(fù)。3分以下表示情況危殆，4-6分為頗低，7-10分為健康情況正常,新生兒窒息與腦性癱瘓的診斷Apgar評(píng)分的影響因素,1、新生兒的生理成熟度：健康的早產(chǎn)兒即使

16、沒(méi)有缺氧損傷、酸血癥及腦抑制的癥狀，也會(huì)因發(fā)育不成熟而使Apgar評(píng)分偏低。,2、各類孕期藥物的服用和新生兒狀況也可以影響Apgar 評(píng)分：如神經(jīng)肌肉或腦發(fā)育異常會(huì)降低發(fā)聲和呼吸分值，感染會(huì)影響發(fā)聲、膚色和對(duì)復(fù)蘇行為的反應(yīng),臍帶血?dú)馀c酸堿分析酸血癥與腦性癱瘓,可導(dǎo)致腦癱的急性圍產(chǎn)期缺氧診斷標(biāo)準(zhǔn)重要指標(biāo)（必須同時(shí)滿足以下4條）臍帶動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示代謝性酸中毒（pH<7,堿剩余<-12 mmol/L）妊娠超過(guò)34

17、周的新生兒早發(fā)性中度或重度腦病痙攣性四肢癱或運(yùn)動(dòng)障礙排除其它可識(shí)別病因，如創(chuàng)傷、凝血功能障礙、感染、遺傳病等,1996年 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)AAP和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACOG制定了新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn) ，必須同時(shí)具備以下4條：（ 1）生后嚴(yán)重代謝性酸中毒（臍動(dòng)脈血pH＜7）；（ 2）Apgar評(píng)分0~3分持續(xù)＞5 min；（ 3）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷及肌張力低下等；（ 4）有多器官損害。,過(guò)于苛刻，HIE的漏診率較高！,新生

18、兒窒息的診斷,2013年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒分會(huì)制定《新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議》：（1）產(chǎn)前具有可能導(dǎo)致窒息的高危因素；（2）1或5min Apgar評(píng)分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）臍動(dòng)脈血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar評(píng)分的病因。 以上（2）~（4）為必要條件，（1）為參考指標(biāo)。,即便指南均強(qiáng)調(diào)臍動(dòng)脈血?dú)夥治?，?guó)內(nèi)新生兒窒息診斷大多仍依靠臨床表現(xiàn)，即仍單獨(dú)使用Apgar評(píng)分!,臍血血?dú)鈪?shù)的意義和

19、界值,1、PH最重要， 排除母體酸中毒的影響后，反映兒體缺氧和高碳酸血癥，BE和PCO2有助識(shí)別酸中毒的性質(zhì)。2、PO2意義最小, 和PCO2在產(chǎn)程中波動(dòng)大，難以準(zhǔn)確反映兒體的血?dú)馇闆r。3、pH、BE是血?dú)庾兓暮蠊?，變化緩漸。故國(guó)際上以pH作為判斷血?dú)猱惓５闹笜?biāo),36,,臍帶動(dòng)脈血采集臍帶分離,胎兒分娩后（第一聲啼哭前）立即用2把鉗子夾住胎兒側(cè)臍帶（胎兒臍部10cm外）用鉗子夾住，另外2把夾住胎盤(pán)側(cè)；用剪刀在兩端的兩把鉗子中

20、間（如圖中①③間和②④間）剪斷，剪出10-20cm的臍帶。,臍帶動(dòng)脈血采集采集動(dòng)脈血,確認(rèn)透明膠質(zhì)樣臍帶中1根粗靜脈（圖1）和2根動(dòng)脈（圖2）。臍動(dòng)脈比臍靜脈顏色更深，更細(xì)，且收縮交叉部分在靜脈上。,圖1.,圖2.,臍帶動(dòng)脈血采集采集動(dòng)脈血,臍動(dòng)脈：由胎兒流向母體，反應(yīng)胎兒實(shí)際情況！刺穿2根臍帶動(dòng)脈中的1根，靜止抽取1-2ml的血液（平衡肝素抗凝）。,臍帶動(dòng)脈血采集采集靜脈血,臍靜脈：由胎盤(pán)流向胎兒，反應(yīng)產(chǎn)婦酸堿平衡

21、和胎盤(pán)的實(shí)際功能情況！刺穿臍帶靜脈，靜止抽取1-2ml的血液（平衡肝素抗凝）。 ***ACOG建議一般抽擠動(dòng)脈，如果可能盡量抽取臍動(dòng)+靜脈血。,,,臍帶血檢測(cè)予以產(chǎn)科醫(yī)師的臨床意義新生兒死亡的主要原因：新生兒窒息,新生兒窒息不僅是新生兒死亡與傷殘的主要原因，也是新生兒缺氧缺血性腦病的重要原因（缺氧缺血性腦病80%由新生兒窒息引起）。新生兒缺氧可導(dǎo)致其大部分器官的系統(tǒng)損傷，其中腦損傷因難以

22、完全恢復(fù)而被尤為關(guān)注——圍產(chǎn)期窒息的新生兒存活后仍有發(fā)生精神性（發(fā)育遲緩、智力殘障）和機(jī)能性（痙攣）腦損傷的可能4。國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)表明，重癥窒息合并腦病的病死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥約在20%-30%5。,衛(wèi)生部《2011中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示： 中國(guó)新生兒死亡率依然達(dá)到了8.3‰（城鎮(zhèn)4.1 ‰ ，農(nóng)村10.0 ‰ ），其中新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因。,目錄,妊娠合并心臟病的分類診斷與指南,1,NT-ProBNP的診斷價(jià)值與

23、綜合評(píng)估處理,2,新生兒臍帶血血?dú)鈾z測(cè)臨床價(jià)值,3,平“心”易“氣”-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢(shì),4,中心實(shí)驗(yàn)室,POCT,,,大型化高分析速度高自動(dòng)化程度高智能化水平高精密度分析結(jié)果,,儀器小型便捷非專業(yè)人員操作即時(shí)報(bào)告結(jié)果穩(wěn)定具有可比性采血量少,POCT 床旁診斷檢測(cè)儀全面滿足臨床檢測(cè)需求,,,POC,POCT特點(diǎn),商業(yè)實(shí)驗(yàn)室,醫(yī)生診所,社區(qū)診所,家庭,醫(yī)院,檢驗(yàn)科,監(jiān)護(hù)室,急診,手術(shù)室,中心實(shí)驗(yàn)室,醫(yī)院,醫(yī)生 /

24、 社區(qū) 診所,家庭,快速診斷,有效診斷,便捷診斷,,,,“在中心實(shí)驗(yàn)室以外進(jìn)行的檢驗(yàn)",時(shí)間：即時(shí)地點(diǎn)：在患者床邊人物：醫(yī)護(hù)人員，患者本人及家屬等,平“心”易“氣”-POCT產(chǎn)科臨床應(yīng)用總結(jié),妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前3位死因之一 。國(guó)家二胎政策開(kāi)放后，高危孕產(chǎn)婦逐漸遞增。NT-ProBNP與NYHA分級(jí)具有強(qiáng)力的相關(guān)參考意義，且比BNP具有更穩(wěn)定、受干擾因素更少等優(yōu)勢(shì)，在指南推薦