一級護(hù)理和護(hù)理文

1、一級護(hù)理和護(hù)理文件書寫規(guī)范,婦科 高琳 2015、02,圍手術(shù)期患者的準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備1、胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日進(jìn)少渣流質(zhì)飲食，術(shù)晚和手術(shù)當(dāng)天數(shù)晨0.1℅-0.2℅的肥皂水灌腸，術(shù)前一日口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑，術(shù)晚禁食8小時(shí)，禁飲6小時(shí)。2、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：①范圍：上起劍突，下至大腿內(nèi)側(cè) 上1/3，雙側(cè)至腋中線，用石蠟油棉球清潔肚臍眼。

2、 ②剃毛時(shí)應(yīng)順著毛發(fā)的生長方向剃，剃 刀與皮膚呈45°角。 ③剃毛時(shí)間不宜距手術(shù)時(shí)間太久（手術(shù) 前日或當(dāng)日）。3、帶上腕帶，囑患者手術(shù)當(dāng)天早晨把手術(shù)衣?lián)Q上，內(nèi)衣不要穿，金銀首飾、假牙取下，,術(shù)后護(hù)理措施,1、床邊交接病人，腹部壓沙袋6～8小時(shí)，測量生體征并記錄，了解術(shù)中情況，觀察病人的精神

3、狀態(tài)、腹部傷口有無滲血滲液。外陰陰道手術(shù)者觀察會(huì)陰傷口有無滲血滲液、陰道有無出血等。2、根據(jù)手術(shù)及麻醉種類選擇體位，6~8小時(shí)后可采取舒適體位，注意皮膚受壓情況。3、BP、P每30分鐘測一次，連續(xù)測6次，平穩(wěn)后改為每班兩次，T、P每日測3次，正常3天后改為每日一次。4、留置導(dǎo)尿1~2天，留置導(dǎo)尿者每日會(huì)陰擦洗2次，每日更換尿袋，注意無菌操作，防止尿路感染，保持尿路通暢，觀察尿量及顏色。5、保持靜脈通暢，注意調(diào)節(jié)滴速，觀察藥物反應(yīng)

4、，手術(shù)當(dāng)日記液體出入量。6、 注意患者有無惡心嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑使用止吐劑。7、 術(shù)后切口疼痛者，遵醫(yī)囑使用止痛劑。8 、遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。9、術(shù)后6小時(shí)可少量飲水，術(shù)后1~2天進(jìn)流質(zhì)，避免含糖飲食及奶類，防止腸脹氣。排氣后可逐漸改半流質(zhì)和普食。,護(hù)理文件,（一）入院評估記錄單（二）住院知情同意書（三）體溫單（四）手術(shù)交接單（五）護(hù)理記錄單（六）醫(yī)囑單（七）臨時(shí)醫(yī)囑單,入院評估表,1、年齡：×歲；2

5、、職業(yè)：不能寫員工，沒有工作的“／”；3、婚姻:根據(jù)有無結(jié)婚證為標(biāo)準(zhǔn)；4、入院介紹：住院須知后面介紹，我們做幾項(xiàng)，就打幾項(xiàng)對勾；5、過敏史：如果有過敏史，用黑筆打?qū)?，用紅黑筆寫上過敏藥物或者食物的名稱，而且要在病歷上、黑板，床頭寫上過敏的名稱。6、月經(jīng)史和生育史要和醫(yī)生的詢問的一致。7、自理能力等級評分：無需依賴 100分 輕度依賴61-99分

6、 中度依賴41-60分 重度依賴≤40分8、心理狀態(tài)：要詢問病人內(nèi)心的感受；9、跌倒/墜床評分：①跌倒、墜床評分≥1分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能 導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識(shí)，每周評分2次； ②跌倒、墜床≥4分，告知患者

7、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識(shí)，每天評分并記錄。 ③病人出現(xiàn)貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發(fā)生變化及特殊治療用藥時(shí)，隨時(shí)評分。,,住院知情同意書,在院生活提示:1、告知患者我們只提供開水瓶，請自備洗漱用具和 餐具等用品，如果需要購買，請至一樓超市；2、告知患者訂餐的情況，打開水和微波爐放置地方，以及使用方法，介紹大、小便放置地方。3、

8、告知患者的房間號(hào)，呼叫器、床頭燈的使用，床頭柜及衣柜可以放置東西，但是貴重的物品，請自己保管好，衛(wèi)生間內(nèi)洗澡卡，熱水的使用方法。請勿將功率大的電器帶入病房，4、醫(yī)護(hù)查房時(shí)，請陪客離開病房，并保持安靜。5、如果病人有暈血現(xiàn)象的，請家屬做好陪護(hù)。6、如果家人陪護(hù)，5塊錢一晚，不開陪護(hù)椅也收費(fèi)（見人收費(fèi)）。,體溫單,1、新入院患者入院，記錄入院的時(shí)間、體溫、脈搏，呼吸、血壓（早上，下午）、體重。2、手術(shù)回室的患者要記錄，手術(shù)的時(shí)間（與

9、麻醉單、護(hù)理記錄單一致），回室的時(shí)間，血壓，脈搏。3、新入院：每天測量T，P，R,2次，連續(xù)三天后體溫正常者每天測量1次（06:00，14：00）。4、體溫達(dá)到37.5℃及以上，手術(shù)，分娩患者每日測量3次，（06：00，14:00，18:00）。5、體溫達(dá)到39℃及以上者，每4小時(shí)T，P,R(每日6次)，至恢復(fù)正常即降至37.5℃以下連續(xù)三天后改為每日1次（14:00）。體溫達(dá)到39.0℃及以上者必須行物理或藥物降溫，降溫半小時(shí)后

10、再次測量體溫并記錄。6、物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連。,,7、患者外出、拒測或請假等原因未測體溫時(shí)，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“外出”、“拒測”、“請假”等字樣。前后兩次體溫曲線斷開不相連。8、大便次數(shù)均于下午測體溫時(shí)詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。9、藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)藥物的名稱，（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)；若入院評估有過敏史，將藥物

11、名稱填在入院當(dāng)天的過敏史欄內(nèi)）。10、出量：24小時(shí)（07:00-次日07:00）統(tǒng)計(jì)總量一次。夜班于次日晨07:00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一。如“腹腔引流”、“胃管引流”。,手術(shù)交接單,（一）手術(shù)前記錄內(nèi)容：①填寫手術(shù)的診斷和手術(shù)名稱應(yīng)與醫(yī)生的一致。②術(shù)前準(zhǔn)備情況（有無留置針、禁食、靜脈輸液、過敏藥物、病歷、放射片、輸血知情同意書、皮膚的完整情況、有無假牙、術(shù)中帶藥、護(hù)士

12、簽名等）。（二）手術(shù)后記錄內(nèi)容：①患者回室時(shí)間，手術(shù)后名稱，病房護(hù)士簽名。,護(hù)理巡視記錄單,根據(jù)護(hù)理級別，確定巡視的時(shí)間，記錄回室的日期（年、月、日），時(shí)間、管道（尿管、引流管、頸靜脈置管）、輸液情況（通暢、堵塞、滲液），病人的需求，生活護(hù)理，安全防護(hù)，翻身（平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥）并簽名。,護(hù)理記錄單,1、記錄患者入院記錄內(nèi)容：包括入院的日期、時(shí)間、體溫、脈搏、血壓、意識(shí)、皮膚情況、跌倒評分、Braden評分、疼痛平分、陰道出血的多

13、少、主訴。2手術(shù)前一天記錄內(nèi)容：日期、時(shí)間、術(shù)前宣教。3、手術(shù)回室記錄內(nèi)容：日期、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、氧流量、皮膚情況、出量名稱（尿、引流液）、量、顏色性狀、管道名稱、跌倒/墜床評分、Braden評分、疼痛評估、陰道出血、病情記錄。脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、氧流量每半小時(shí)記錄一次。4小時(shí)后要記錄停心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間。一般6小時(shí)后記錄停尿管的時(shí)間。患者拔尿管之后解小便要記錄。4、患者改飲食，要記錄予患者飲食指導(dǎo)

14、。5、患者肛門排氣，要記錄排氣時(shí)間并與飲食和活動(dòng)指導(dǎo)。6、記錄患者回室的意識(shí)狀態(tài)，鎮(zhèn)痛泵、留置針、尿管的通暢情況，傷口有無滲液，敷料干燥情況。7告知患者家屬鎮(zhèn)痛泵不需要調(diào)節(jié)，每1小時(shí)走2ml,如果病人很疼，可以加量一次。8、心電監(jiān)護(hù)每半小時(shí)自動(dòng)測量血壓一次，當(dāng)測量時(shí)，袖帶會(huì)膨脹，請患者和家屬不要緊張，也不要隨意調(diào)動(dòng)。如果出現(xiàn)報(bào)警，請及時(shí)按鈴呼叫護(hù)士。,醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑：有效期在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。一、書寫內(nèi)

15、容及要求：a、護(hù)士執(zhí)行遺囑時(shí)，檢查其是否完整與正確。b、護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。c、護(hù)士在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)理解、判斷遺囑內(nèi)容是否規(guī)范。d、停止欄：護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名，患者手術(shù)、轉(zhuǎn)科、或重整醫(yī)囑應(yīng)該在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫(yī)囑。e、簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時(shí)間相同，只須在開始和末行寫明日期、時(shí)間和簽名。如有進(jìn)修，實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名

16、，中間以斜線相隔。,,2（1）醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤、并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。（2）一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生因搶救急危重癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后應(yīng)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,臨時(shí)醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時(shí)間24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。1書寫內(nèi)容及要求：a、b、眉欄，簽名（同長期醫(yī)囑單）。c、護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容

17、是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。d、執(zhí)行欄：護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者全名。e、輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。f、各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（陽性）”；陰性結(jié)果用黑筆記錄為“（陰性）”。其醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫皮試時(shí)間，雙人簽名。g、臨時(shí)醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)生在該醫(yī)囑欄內(nèi)寫“取消”，并簽時(shí)間及全名。,護(hù)理文件書寫基本要求,及時(shí)準(zhǔn)