臨床護(hù)理操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

1、腎病內(nèi)科：張舒榕2017年8月,臨床護(hù)理操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理,靜脈輸液靜脈輸血皮內(nèi)/皮下注射肌肉注射鼻飼法,,,,,,,靜脈輸液,發(fā)熱反應(yīng)藥物外滲急性肺水腫空氣栓塞靜脈炎,靜脈輸液,原因：輸入致熱物質(zhì)臨床表現(xiàn)：發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)；重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達(dá)40 ℃以上，并伴有頭疼、惡心、嘔吐、脈速等。,一、發(fā)熱反應(yīng)：,一、發(fā)熱反應(yīng),預(yù)防：嚴(yán)格掌握輸液的適應(yīng)

2、癥與禁忌癥嚴(yán)格無菌操作認(rèn)真檢查藥品外觀情況嚴(yán)格“三查八對”注意配伍禁忌加強(qiáng)巡視,靜脈輸液,一、發(fā)熱反應(yīng),處理 1. 立即停止輸液，保留靜脈通路，該換其他液體和輸液器 2.報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑用藥 3.就地?fù)尵?，必要時(shí)心肺復(fù)蘇 4.記錄生命體征、一般情況和搶救過程 5.及時(shí)報(bào)告藥劑科，必要時(shí)報(bào)護(hù)理部 6.保留輸液器和藥液 7.患者家屬有異議

3、時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存,靜脈輸液,二、藥物外滲,原因：輸入高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥物；針頭移位臨床表現(xiàn)：輕度炎癥改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部疼痛。重度炎癥改變：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰，嚴(yán)重者出現(xiàn)紫黑色，如不及時(shí)處理皮下組織壞死、形成潰瘍，甚至累及深層組織。,靜脈輸液,二、藥物外滲,預(yù)防：靜脈輸液時(shí)選擇合適的血管 根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度 輸注化療藥

4、、血管活性藥等時(shí)，應(yīng)先用鹽水建立靜脈通道 加強(qiáng)宣教 加強(qiáng)巡視，密切觀察。,靜脈輸液,二、藥物外滲,處理： 1.發(fā)現(xiàn)藥物外滲立即停止液體輸入，必要時(shí)用注射器接原針頭抽吸外滲藥液 2.及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長 3.了解外滲藥物的種類、名稱、性質(zhì) 4. 評估發(fā)生藥物外滲的部位、面積，外滲藥物的量，皮膚顏色、溫度，疼痛的性質(zhì)和程度 5. 根

5、據(jù)外滲藥物的性質(zhì)、種類、刺激強(qiáng)度，給予適當(dāng)處理措施并記錄過程,靜脈輸液,三、急性肺水腫,原因：輸液速度過快；患者原有心肺功能不良臨床表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，嚴(yán)重者痰液可從口、鼻腔涌出；聽診肺部布滿濕羅音，心率快切節(jié)律不齊,靜脈輸液,三、急性肺水腫,預(yù)防：遵醫(yī)囑或者根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應(yīng)；加強(qiáng)巡視，保證輸液安全處理：1.高濃度吸入經(jīng)過30%-50%乙醇濕化處理的氧氣，降低

6、肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀 2.遵醫(yī)囑用藥 3.觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患 者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄,靜脈輸液,四：空氣栓塞,原因：靜脈導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管連接不緊，有漏氣；加壓輸液、輸血時(shí)無人守護(hù)；液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針臨床表現(xiàn)：患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨機(jī)發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的發(fā)紺，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。心電圖呈現(xiàn)心肌缺血

7、和急性肺心病的改變。,靜脈輸液,四、空氣栓塞,預(yù)防：輸液前排盡空氣；輸液過程中，及時(shí)巡視，及時(shí)更換液體處理：1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入人體內(nèi)時(shí)，立即夾閉靜脈管路，防止空氣進(jìn)一步進(jìn)入 2.讓患者處于頭低足高左側(cè)臥位，同時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理 3.立即給患者吸氧 4.遵醫(yī)囑用藥 5.患者病情穩(wěn)定后，詳細(xì)據(jù)實(shí)記錄空氣進(jìn)入的原因、空氣量及搶救處理過程 6.觀察并記錄，直至證明患者完全脫離危險(xiǎn)為止,靜脈

8、輸液,靜脈輸液（五）靜脈炎,原因：（1）藥液過酸或過堿、過高滲或過低滲、刺激性較大（2）短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次在同一血管周圍穿刺、靜脈留置針過粗過硬留置時(shí)間過長；輸入各種輸液微粒(3)無菌操作不嚴(yán)格(4)病人的自身因素：如免疫功能低等。 臨床表現(xiàn)（1）紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛。 （2）硬結(jié)型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感。（3）壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層。（4）閉鎖型：

9、靜脈不通，逐步形成機(jī)化。（血栓性靜脈炎） 嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。。,靜脈輸液（五）靜脈炎,預(yù)防：1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。2、對血管刺激性強(qiáng)的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并避免藥物漏至血管外。3、有計(jì)劃的更換注射部位，以保護(hù)靜脈。4、加強(qiáng)巡視。處理：出現(xiàn)靜脈炎后，應(yīng)將患肢抬高并制動，局部用50%硫酸鎂或95%乙醇行濕熱敷，也可用中藥外敷、超短波物理療法。合并全身感染癥狀，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。,靜脈輸血（一）發(fā)熱反應(yīng),原因：

10、1．外來性或內(nèi)生性致熱原：如蛋白質(zhì)、細(xì)菌的代謝產(chǎn)物或死菌等，污染保存液或輸血用具。 2．免疫反應(yīng)：輸血時(shí)對所輸入的白細(xì)胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。主要出現(xiàn)在反復(fù)輸血的患者或經(jīng)產(chǎn)婦中。 3.輸血時(shí)沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。臨床表現(xiàn)：發(fā)生在輸血過程中或輸血后1～2h內(nèi)，初起發(fā)冷或寒顫；繼之體溫逐漸上升，可高達(dá)39℃～40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，多數(shù)患者血壓無變化癥狀持續(xù)時(shí)間長短不一，多于數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解，少有超過24h

11、者；少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。,靜脈輸血（一）發(fā)熱反應(yīng),預(yù)防及處理： 1、嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血器具，有效預(yù)防致熱原，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。2、對于多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人，應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血（如洗滌紅細(xì)胞）。3、密切觀察病人有無發(fā)熱反應(yīng)表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，伴有頭痛、出汗、惡心、嘔吐及皮膚潮紅。4、癥狀較輕者，先減慢輸血速度即可使癥狀減輕；嚴(yán)重者則停止輸血，密切觀察生命體征，給

12、予對癥處理。5、畏寒與寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，發(fā)熱時(shí)可使用退熱藥，伴寒戰(zhàn)者可肌注異丙嗪25㎎，必要時(shí)按醫(yī)囑給予腎上腺皮質(zhì)激素等,靜脈輸血（二）過敏反應(yīng),原因：1．輸入血液中含有致敏物質(zhì)。2．患者呈過敏體質(zhì)。 3。多次輸血的患者，可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原和抗體相互作用而產(chǎn)生過敏反應(yīng)臨床反應(yīng)：多數(shù)患者發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時(shí)，也可在輸血剛開始時(shí)發(fā)生。表現(xiàn)輕重不一，輕者出現(xiàn)皮膚蕁麻疹和瘤癢、輕度血管神經(jīng)性水腫 (表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫)；嚴(yán)重

13、者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可危及生命。,靜脈輸血（二）過敏反應(yīng),預(yù)防及處理： 1．勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員。 2．獻(xiàn)血者在采血前4h內(nèi)不宜吃高蛋白、高脂肪飲食，宜食用少量清淡飲食或糖水。 3．既往有輸血過敏史者應(yīng)盡量避免輸血，若確實(shí)因病情需要須輸血時(shí)，應(yīng)輸注洗滌紅細(xì)胞或冰凍紅細(xì)胞。4．輸血前詳細(xì)詢問患者的過敏史。 5．患者僅表現(xiàn)為局限性皮膚搔癢、蕁麻疹或紅斑時(shí)，可減慢輸血速

14、度，不必停止輸血，繼續(xù)觀察；反應(yīng)重者須立即停止輸血，保持靜脈暢通，嚴(yán)密觀察患者的生命體征。 6．過敏反應(yīng)嚴(yán)重者，注意保持呼吸道通暢，立即予以高流量吸氧；有呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)作氣管插管或氣管切開，以防窒息；遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物，如鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松5mg靜脈注射；必要時(shí)行搶救。,靜脈輸血（三）溶血反應(yīng)（是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥）,原因：1．輸入異型血：即供血者和受血者血型不符。2．輸血前紅細(xì)胞已被破壞發(fā)

15、生溶血：如血液貯存過久、保存溫度不當(dāng)、血液震蕩過劇等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞。3．Rh因子所致溶血：Rh陰性者接受Rh陽性血液后，其血清中產(chǎn)生抗Rh陽性抗體，當(dāng)再次接受Rh陽性血液時(shí)可發(fā)生溶血反應(yīng)。4．輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體所致延遲性的溶血反應(yīng)。,靜脈輸血（三）溶血反應(yīng),臨床表現(xiàn)：1．為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。開始階段，由于紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小血管，可引起頭脹痛、面部潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等

16、癥狀。中間階段，由于凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，可出現(xiàn)黃疽和血紅蛋白尿，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。最后階段，由于大量血紅蛋白從血漿中迸入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因?yàn)檠t蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落，也可導(dǎo)致腎小管阻塞。患者出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，可迅速死亡。2．溶血程度較輕的延遲性溶血反應(yīng)可發(fā)生在輸血后7～14天，表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、

17、黃疽和血紅蛋白尿等。3．還可伴有出血傾向，引起出血。,靜脈輸血（三）溶血反應(yīng),預(yù)防及處理：1、認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血前認(rèn)真進(jìn)行“三查八對”。2、嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度，確保血液及血制品貯存和運(yùn)輸過程在低溫狀態(tài)下，保證血液及血制品的質(zhì)量。3．采血時(shí)要輕拿輕放，運(yùn)送血液時(shí)不要劇烈震蕩；嚴(yán)格觀察儲血冰箱溫度，并詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存規(guī)則，不可采用變質(zhì)血液。4．一旦懷疑發(fā)生溶血，應(yīng)立即停止輸血，維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)

18、告醫(yī)生。5.保留生剩余血液后和輸血器，并從對側(cè)肢體抽血一起送血庫化驗(yàn)。6.必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。,靜脈輸血（三）溶血反應(yīng),7．遵醫(yī)囑口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以堿化尿液，防止或減少血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管。8．雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)或雙腎超短波透熱療法，以解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟。9．嚴(yán)密觀察生命體征和尿量、尿色的變化并記錄。同時(shí)做尿血紅蛋白測定。對少尿、無尿者，按急性腎功能衰竭護(hù)理。如出現(xiàn)休克癥狀，給予抗休克治

19、療。10.心理護(hù)理：安慰患者消除其緊張、恐懼心理.,皮內(nèi)/皮下注射,皮內(nèi)注射：是將藥液注射于表皮與真皮之間的方法，主要用于皮膚過敏試驗(yàn)、預(yù)防接種及局部麻醉的先驅(qū)步驟。皮下注射：是醫(yī)療注射方法之一，將藥物注射在皮膚下層、肌肉上方，常用注射部位為上臂及股外側(cè)。,皮內(nèi)/皮下注射,局部組織反應(yīng)虛脫過敏性休克,,,皮內(nèi)/皮下注射,原因：藥物刺激性較強(qiáng)或者皮試陽性的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為注射部位紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著

20、,局部組織反應(yīng),皮內(nèi)/皮下注射,預(yù)防：避免使用對組織刺激性較強(qiáng)的藥物 正確配置藥液，推注藥液劑量準(zhǔn)確 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如有異常不適可隨時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員 詳細(xì)詢問藥物過敏史,（1）局部組織反應(yīng),皮內(nèi)/皮下注射,處理：對已發(fā)生局部組織反應(yīng)者，進(jìn)行對癥處理，預(yù)防感染 出現(xiàn)局部皮膚瘙癢者，告誡病人勿抓、撓，用5%碘伏溶液外涂 局部皮膚有水泡者，先用5%碘伏溶液消毒

21、，再用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出 注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，則進(jìn)行外科換藥處理,（一）局部組織反應(yīng),皮內(nèi)/皮下注射,原因：與體質(zhì)虛弱、饑餓、情緒高度緊張有關(guān)臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、眼花、耳鳴、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降等，嚴(yán)重者意識喪失,虛脫,皮內(nèi)/皮下注射,預(yù)防：注射前應(yīng)向患者做好解釋工作，消除患者緊張心理，從而配合治療；詢問病人飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行治療 選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)疤

22、痕等部位注射 對以往有暈針史及體質(zhì)衰弱、饑餓、情緒緊張的病人，注射時(shí)宜采用臥位,（二）虛脫,皮內(nèi)/皮下注射,處理：注射過程中隨時(shí)觀察病人情況，如有不適，及時(shí)停止注射，立即做出正確判斷，區(qū)別是藥物過敏還是虛脫。病人發(fā)生虛脫現(xiàn)象，護(hù)理人員首先要鎮(zhèn)靜，給病人及家屬以安全感，將病人取平臥位，保暖，針刺人中、合谷等穴位，病人清醒后給予口服糖水等，數(shù)分鐘后即可恢復(fù)正常。少數(shù)病人通過給氧或呼吸新鮮空氣，必要時(shí)靜推5%葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩

23、解。,（二）虛脫,皮內(nèi)/皮下注射,原因：發(fā)生過敏性休克的原因在于抗原抗體的相互作用臨床表現(xiàn)：呼吸道阻塞癥狀（胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難，伴瀕死感） 循環(huán)衰竭癥狀（面色蒼白，出冷汗、發(fā)紺，脈搏細(xì)弱，血壓下降） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（面部及四肢麻木，意識喪失，抽搐或大小便失禁等） 其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)，可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹瀉與腹痛等,（三）過敏性休克,皮內(nèi)/皮下注射,預(yù)防：皮內(nèi)注射前必須仔細(xì)詢問病人有無藥物過敏

24、史 皮試觀察期間，囑病人不可隨意離開，注意觀察病人有無異常不適反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果 注射盤內(nèi)備有0.1%腎上腺素、地塞米松等急救藥品，另備氧氣、負(fù)壓吸引裝置等,過敏性休克,皮內(nèi)/皮下注射,處理：一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵?，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長 將患者立即平臥，保持氣道暢通、吸氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作，迅速建立靜脈通路 遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺藥等

25、 密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖?；颊呶疵撾x危險(xiǎn)期，不宜搬動 發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù) 搶救記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完善 做好患者和家屬的安撫工作,（三）過敏性休克,肌肉注射,局部硬結(jié)感染神經(jīng)損傷暈厥過敏性休克,,,肌肉注射,原因：久病臥床，體弱消瘦患者；局部循環(huán)不良，藥物吸收緩慢；注射深度不夠，藥物注入脂肪層，不易被吸收，形成硬結(jié)；注射油劑，刺激性強(qiáng)藥物或經(jīng)常在同一

26、部位注射，局部組織屢受刺激臨床表現(xiàn)：注射局部皮膚發(fā)紅，凸起。接觸時(shí)，患者有疼痛感。在同一部位再次注射時(shí)患者疼痛明顯，并且護(hù)士推藥困難,（一）局部硬結(jié),肌肉注射,預(yù)防：對體質(zhì)較差，局部循環(huán)不良者，注射后可行局部冰敷，活用活血化瘀的中草藥局部外敷，以利藥物吸收 注射難于溶解的藥物前，充分振蕩搖勻，是藥物完全溶解后，再行注射 注射難于吸收的藥物，刺激性較強(qiáng)的藥物或給肥胖患者注射時(shí)，應(yīng)作深部肌肉注射 長期注射患者，應(yīng)有

27、計(jì)劃的輪換注射部位,（一）局部硬結(jié),肌肉注射,處理：中藥外敷，經(jīng)臨床實(shí)踐證明芒硝大黃外敷治療肌肉注射硬結(jié)癥效果良好；50%硫酸鎂濕熱敷，金黃散調(diào)和蜂蜜濕敷都可以治療肌肉注射所引起的硬結(jié)；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，則進(jìn)行外科換藥處理,（一）局部硬結(jié),肌肉注射,原因：注射器過期或者抽藥過程中污染活塞、乳頭、針頭；皮膚消毒不徹底臨床表現(xiàn)：注射部位出現(xiàn)紅腫熱痛、化膿、全身血象升高、體溫升高,（二）感染,肌肉注射,預(yù)防：注意檢查注射器的有效期，

28、不適用過期產(chǎn)品 注射器及針頭如有污染立即更換 嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作處理：給予抗感染治療，必要時(shí)手術(shù)切開引流,（二）感染,肌肉注射,原因：注射部位定位不準(zhǔn)；藥物藥量過大或者推藥速度過快臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為注射當(dāng)時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木，放射痛、肢體無力和活動范圍減少。坐骨神經(jīng)是臀大肌肌肉注射時(shí)最易損傷的神經(jīng)，臨床表現(xiàn)患側(cè)肢體肌肉萎縮，走路跛行,（三）神經(jīng)損傷,肌肉注射,預(yù)防：慎重選擇藥物、正確掌握注射技術(shù) 準(zhǔn)確選擇肌注部位

29、，注意進(jìn)針的深度和方向 2歲以下的嬰幼兒不宜選用臀大肌進(jìn)行肌注處理：在注射藥物的過程中若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或反射痛，應(yīng)考慮注入神經(jīng)內(nèi)的可能性，須立即停止注射 發(fā)生后可行理療、熱療，促進(jìn)炎癥消退和藥物吸收，同時(shí)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，將有助于神經(jīng)功能的恢復(fù) 外敷中藥，并輔以針灸、按摩等治療坐骨神經(jīng)損傷,（三）神經(jīng)損傷,肌肉注射,原因：心理因素和疼痛反應(yīng)，精神緊張過度或藥物刺激性強(qiáng)、推藥速度過快而引起劇烈疼痛使交感神

30、經(jīng)興奮，血管收縮，頭部供血不足而引起；患者體質(zhì)虛弱或過度疲勞而使應(yīng)激能力下降臨床表現(xiàn)：心跳加速、呼吸短促、面色蒼白、出冷汗,（四）暈厥,肌肉注射,預(yù)防：注射前向患者做好解釋工作，消除緊張心理，避免在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行治療 選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)疤痕等部位注射 對以往有暈針史及體質(zhì)虛弱、饑餓、情緒緊張者，注射時(shí)應(yīng)采用臥位處理：注射藥物過程中隨時(shí)觀察患者情況，如有不適，及時(shí)停止注射，立即做出正確判斷，區(qū)別藥物過敏還是

31、暈厥。如發(fā)生暈針現(xiàn)象，護(hù)理人員首先應(yīng)鎮(zhèn)靜，將患者取平臥位，保暖，給予口服糖水等，數(shù)分鐘后即可恢復(fù)正常。少數(shù)患者通過給氧或呼吸新鮮空氣，癥狀可逐漸緩解,（四）暈厥,鼻飼法,腹瀉胃食管反流、誤吸惡心、嘔吐便秘鼻、咽、食道黏膜損傷和出血胃出血胃潴留水、電解質(zhì)紊亂食道狹窄,,,,鼻飼法,原因：(1)大量鼻飼液進(jìn)入胃腸道時(shí)，刺激腸蠕動，使流質(zhì)食物迅速通過腸道，導(dǎo)致腹瀉。 (2)由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感

32、染而引起腹瀉。 (3)鼻飼液濃度過大、溫度不當(dāng)以及配制過程中細(xì)菌污染等，均可引起病人腹瀉。 (4)某些病人對牛奶、豆?jié){不耐受，使用部分營養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)大便次數(shù)增多、不成形或水樣便，伴有(或無)腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。,（一）腹瀉,鼻飼法,預(yù)防：(1) 每次鼻飼液不超過200ml，減慢管喂的速度，并可給予適量的助消化藥或止瀉藥。 (2) 鼻飼液濃度可由低到高。 (3) 鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染。注入

33、溫度以 39～41 C為宜。 (4) 認(rèn)真評估病人的飲食習(xí)慣，對牛奶、豆?jié){不耐受者，應(yīng)慎用含此 2 種物質(zhì)的鼻飼液。,（一）腹瀉,處理： (1) 腹瀉患者注意保持肛周皮膚的清潔干燥， 腹瀉頻繁者， 可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏， 預(yù)防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。 (2) 菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑，有腸道真菌感染者，可口服氟康唑 或口服慶大霉素癥狀可被控制。嚴(yán)重腹瀉無法控制時(shí)可暫停喂食。,鼻飼法,（一）腹瀉,鼻飼法,原因：(1)

34、年老、體弱或昏迷等病人，吞咽功能障礙，較易發(fā)生液體返流，誤吸至氣管。(2) 病人胃腸功能減弱，如大面積燒傷后病人反應(yīng)差，胃排空延遲，易發(fā)生液體返流等并發(fā)癥。(3) 鼻飼的速度注入過快，一次注入量過多，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起返流。臨床表現(xiàn)：鼻飼過程中，病人出現(xiàn)嗆咳、氣喘、呼吸困難、心動過速，咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎者，可出現(xiàn)體溫升高，咳嗽、肺部可聞及濕性啰音和水泡音。胸部拍片有滲出性病灶或肺不張。,（二）胃食管返流、誤

35、吸,鼻飼法,預(yù)防：臥床病人鼻飼時(shí)應(yīng)抬高頭 30 ～45 ，或取半臥位。當(dāng)病人出現(xiàn)嗆咳、 呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流。 選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼量及灌注速度，可用逐次遞增鼻飼量的方法或采用輸液泵控制以勻速輸入。 昏迷或危重病人翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行。呼吸道損傷或氣管切開病人每次注人量不能過多，防止嘔吐引起吸人性肺炎。吸痰時(shí)，禁止注入。 鼻飼時(shí)輔以胃腸動

36、力藥，可解決胃輕癱、返流等問題，一般在鼻飼前半小時(shí)由鼻飼管內(nèi)注入。,（二）胃食管返流、誤吸,處理：誤吸發(fā)生后，立即停止管飼，取頭低右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，氣管切開者，可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引，然后胃管接負(fù)壓引流。有肺部感染跡象者及時(shí)應(yīng)用抗生素。,鼻飼法,（二）胃食管返流、誤吸,鼻飼法,原因：常因鼻飼溶液輸注的速度過快與量過大引起。臨床表現(xiàn)：病人可感覺上腹部不適、緊迫欲吐、面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內(nèi)及腸內(nèi)容物。,（三）惡心、嘔吐,

37、鼻飼法,預(yù)防：(1) 可減慢輸注速度，液量以遞增的方法輸入。（2）溶液溫度保持在 40 C 左右，可減少對胃腸的刺激。處理：發(fā)生惡心、嘔吐減慢或停止鼻飼，遵醫(yī)囑予以止嘔、護(hù)胃藥物；顱腦損傷病人鼻飼時(shí)，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時(shí)給予脫水劑，以緩解癥狀。,（三）惡心、嘔吐,鼻飼法,原因：長期臥床的患者胃腸蠕動減弱，加上鼻飼食物中粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收造成大便干結(jié)、堅(jiān)硬和排除不暢。臨床表現(xiàn)：

38、大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，患者出現(xiàn)腹脹。,（四）便秘,鼻飼法,預(yù)防：調(diào)整營養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。處理：(1) 對于便秘者，根據(jù)病情給予緩瀉、開塞露或針刺療法通便，必要時(shí)可進(jìn)行灌腸。 (2) 老年病人因肛門括約肌較松弛加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。,（四）便秘,鼻飼法,原因：(1)操作者動作粗暴，造成損傷。(2)反復(fù)插管或病人煩躁不安自行拔出胃

39、管損傷鼻、咽、食管黏膜。(3)長期留置胃管對黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜爛及食管炎。 臨床表現(xiàn)：有口腔、鼻黏膜糜爛、出血，咽部及食管灼熱、疼痛，吞咽困難等臨床表現(xiàn)。有感染時(shí)， 可出現(xiàn)發(fā)熱。,（五）鼻、咽、食道粘膜損傷和出血,鼻飼法,預(yù)防：(1) 插管前向病人進(jìn)行有效溝通，取得理解和合作。熟練操作過程，選擇適宜的鼻飼管， 插管不暢時(shí)，切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。(2) 長期鼻飼者， 每日進(jìn)行口腔護(hù)理， 防止口腔感染及鼻黏膜干燥

40、糜爛。每周更換胃管 1 次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。處理：鼻腔黏膜損傷引起出血較多時(shí)，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血，咽部黏膜損傷，可用地塞米松 5mg、慶大霉素 8～16 萬 U 加入 20 ml 生理鹽水內(nèi)霧化 吸人，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物。,（五）鼻、咽、食道粘膜損傷和出血,鼻飼法,原因：(1) 重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功能減退，胃腸血管痙攣，黏膜壞死，發(fā)生

41、神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血。(2) 注入食物前抽吸過于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。(3) 患者躁動不安，體位不斷變化，胃管的反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷。臨床表現(xiàn)：輕者胃管內(nèi)可抽出少量鮮血，出血較多時(shí)程陳舊性咖啡色血液，嚴(yán)重者血壓下降，脈搏細(xì)速，出現(xiàn)休克。,（六）胃出血,鼻飼法,預(yù)防：(1) 重型顱腦損傷患者可預(yù)防性使用抑酸藥物，鼻飼時(shí)間不宜過長。 (2) 鼻飼前抽吸胃液力量要適當(dāng)。(3) 牢固固定胃管，對于躁動不安的患者可遵

42、醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)定劑。處理：(1) 引流出鮮紅色液體，應(yīng)停止鼻飼，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充血量及制酸、止血藥物治療。同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理。 (2) 早期可行急診胃鏡檢查，及早確定出血部位。根據(jù)出血原因，采取不同的胃鏡下介入治療方法。 （3）如上述措施無效，可考慮選擇性血管造影，采用明膠海綿栓塞出血血管。,（六）胃出血,鼻飼法,原因：一次鼻飼量過多或兩次鼻飼間隔時(shí)間太短，胃內(nèi)容物過多，加之胃腸消化功能差，胃蠕動減慢，排空障礙導(dǎo)致