原發(fā)性肝癌合并下腔靜脈癌栓介入治療的護(hù)理

1、原發(fā)性肝癌合并下腔靜脈癌栓介入治療的護(hù)理,內(nèi)一科病區(qū)鄧 莉,介入治療簡(jiǎn)介,介入治療學(xué)是20世紀(jì)70年代開始發(fā)展起來(lái)的一門醫(yī)學(xué)影象學(xué)和臨床治療學(xué)相結(jié)合的新興邊沿學(xué)科，有學(xué)者謂之與內(nèi)科、外科并列的三大診療技術(shù)。它是利用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療--就是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械，引入人體，對(duì)體內(nèi)病變進(jìn)行診斷和局部治療。介入治療具有不開刀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好的特點(diǎn)。,DSA設(shè)備,,導(dǎo)絲,穿刺套裝,

2、導(dǎo)管,,,下腔靜脈支架,,晚期原發(fā)性肝癌可通過(guò)肝靜脈形成下腔靜脈癌栓，或直接侵犯、包裹,造成下腔靜脈的狹窄或閉塞,患者可出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫、腹水、腹壁淺靜脈曲張,男性患者甚至出現(xiàn)陰囊水腫,臨床上傳統(tǒng)治療方法療效欠佳。,隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,采用肝動(dòng)脈化療栓塞( TACE) + 下腔靜脈內(nèi)支架植入術(shù),在有效治療腫瘤病變的同時(shí)維持下腔靜脈通暢,改善局部的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),明顯提高了患者生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效.,護(hù)理要求,術(shù)前心理護(hù)理,術(shù)中止痛

3、,止吐,密切觀察病情變化,術(shù)后抗炎、抗凝、護(hù)肝、注意并發(fā)癥的發(fā)生,定期復(fù)查是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。,一、手術(shù)方法,采用Seldinger 技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)、靜脈穿刺插管,用5F 導(dǎo)管行肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及下腔靜脈造影,部分病例行胃左動(dòng)脈及膈動(dòng)脈造影。根據(jù)下腔靜脈病變長(zhǎng)度植入下腔靜脈支架。治療前后下腔靜脈測(cè)壓,復(fù)查造影了解腫瘤栓塞情況及下腔靜脈血流情況,必要時(shí)采用直徑15-20mm的球囊擴(kuò)張支架,直至下腔靜脈回流通暢、側(cè)支靜脈明顯減少

4、或消失。然后于腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)注入化療藥物及碘油乳劑或PVA顆粒,TACE治療間隔時(shí)間1-3個(gè)月。,穿刺動(dòng)、靜脈的區(qū)別,動(dòng)脈：色鮮紅，呈噴射狀流出（見(jiàn)后圖）靜脈：色暗紅，呈滴狀流出,肝臟的脈管系統(tǒng),肝臟內(nèi)部的管道系統(tǒng)包括門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管、淋巴管和肝靜脈等。其中門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管及其肝內(nèi)分支相伴而行，稱為脈管系統(tǒng)。肝臟的供血3/4來(lái)自門靜脈，1/4來(lái)自肝動(dòng)脈。肝癌的動(dòng)脈供血主要來(lái)自肝總動(dòng)脈—肝固有動(dòng)脈。,一 相關(guān)解剖（一）肝臟

5、表面解剖（略）（二）脈管系統(tǒng)解剖 肝臟內(nèi)部的管道系統(tǒng)包括門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管、淋巴管和肝靜脈等。其中門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管及其肝內(nèi)分支相伴而行，稱為脈管系。肝臟的供血3/4來(lái)自門靜脈，1/4來(lái)自肝動(dòng)脈。肝臟的動(dòng)脈供血主要來(lái)自肝總動(dòng)脈—肝固有動(dòng)脈。,肝臟大體解剖,肝固有動(dòng)脈,,,下腔靜脈,門靜脈,,膽總管,,二、護(hù)理,1 心理護(hù)理　原發(fā)性肝癌伴下腔靜脈阻塞屬腫瘤晚期, 臨床特點(diǎn)是病情重,癥狀較為明顯,手術(shù)后反應(yīng)大,并發(fā)

6、癥多,恢復(fù)期長(zhǎng),患者和家屬往往較為灰心。做好術(shù)前心理疏導(dǎo)對(duì)取得理想療效至關(guān)重要?；颊叱１憩F(xiàn)為焦慮、恐懼、絕望,對(duì)治療缺乏信心。我們要充分與家屬及患者進(jìn)行溝通。通過(guò)向其詳細(xì)介紹介入術(shù)的目的、療效及成功事例,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(據(jù)情形對(duì)個(gè)別患者實(shí)行保護(hù)性保密) 介紹介入性手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)和治療方法、目的以及可能出現(xiàn)的反應(yīng)的預(yù)防。治療方法告知患者,只要積極配合定能取得手術(shù)成功,以增強(qiáng)信心消除焦慮情緒,為手術(shù)創(chuàng)造良好的心理環(huán)境。,飲食護(hù)理　

7、給予高熱量、高蛋白、低脂肪易消化無(wú)刺激、少渣的軟食,少吃多餐,補(bǔ)充足夠VitC、E、B、K。腹水嚴(yán)重者給予低鹽或無(wú)鹽飲食。介入手術(shù)前無(wú)須禁食,患者一般在術(shù)前4h 可進(jìn)食一些易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,以便患者保持一定的體力,避免過(guò)飽。維持機(jī)體正常代謝,有利于防止和減少并發(fā)癥。,3 穿刺部位的護(hù)理　介入治療有損傷血管或因穿刺部位壓迫無(wú)效引起大出血或因凝血功能降低，加之術(shù)中全身肝素化，有可能引起穿刺部位出血不止, 穿刺局部易形成血腫或腹膜后血

8、腫。術(shù)后穿刺部位應(yīng)用無(wú)菌紗布加壓包扎,平臥、穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h 。術(shù)后應(yīng)每隔30 min 常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓1次,至少3次,并注意觀察穿刺部位有無(wú)出血,有無(wú)因壓迫壓力過(guò)大引起的遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙,如血運(yùn)情況、肢體感覺(jué)、活動(dòng)功能及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。囑患者在咳嗽或移動(dòng)身體時(shí)用手壓迫穿刺部位。,4 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理　血管成形術(shù)是在血管內(nèi)進(jìn)行高難度的操作,可能會(huì)出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥,故術(shù)后要密切觀察生命體征的變化,重視病人的主訴。,4. 1 　預(yù)防感

9、染　每日測(cè)量4 次體溫, 如體溫37.5 -38.5℃,可能是碘油栓塞腫瘤組織壞死吸收，屬于正常反應(yīng)。一般持續(xù)3-10天。在術(shù)后常規(guī)予應(yīng)用抗生素,以預(yù)防栓塞部位和穿刺部位感染。如高于38.5℃,應(yīng)警惕繼發(fā)性感染。除應(yīng)用敏感的抗生素外，可用冰敷、酒精擦浴或使用退熱藥物降溫;記錄體溫,及時(shí)更換汗?jié)褚路?,4. 2 胃腸道反應(yīng) 主要是抗癌藥物的毒副作用,部分為栓塞劑反流進(jìn)入胃和十二指腸的供血?jiǎng)用}。立即反應(yīng)是惡心、嘔吐、腹痛,遲發(fā)反應(yīng)是

10、彌漫性胃炎、應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血。為防止嘔吐,在治療前后,使用恩丹西酮等中樞鎮(zhèn)吐藥,有助于減輕癥狀。手術(shù)前后使用洛賽克,可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。對(duì)于惡心、嘔吐者給予安撫,及時(shí)清除嘔吐物,保持病室空氣新鮮,清潔口腔,指導(dǎo)進(jìn)清淡飲食,重者注意電解質(zhì)監(jiān)測(cè),及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整。,4. 3 腹脹、腹痛、呃逆:癌痛是腫瘤患者常常伴隨的痛苦癥狀,介入治療可使疼痛減輕或消失。但介入治療后,由于腫瘤組織栓塞壞死,肝臟體積增大,牽拉包膜而引起疼痛不同程度的加重

11、。一般術(shù)后24-48h達(dá)高峰, 3-4d緩解。應(yīng)密切觀察疼痛部位、程度、時(shí)間,給予解釋,消除患者精神上的過(guò)度緊張和焦慮。輕度疼痛可不做處理,多在1 周內(nèi)消失,中度疼痛可應(yīng)用一般止痛藥。疼痛劇烈不能忍受時(shí),應(yīng)注意觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,防止止痛藥物掩蓋病情。呃逆為術(shù)后相對(duì)較少見(jiàn)的并發(fā)癥,可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周,應(yīng)積極為患者解決痛苦。用解痙藥物或封閉、針刺足三里、合谷等穴位可緩解。,4. 4 　預(yù)防肝腎功能衰竭　原發(fā)性肝癌患者常有嚴(yán)重肝硬化,特別是病

12、灶較大、并發(fā)門靜脈及下腔靜脈癌栓時(shí),肝功能儲(chǔ)備差,一次注入大量的化療藥及栓塞治療后,容易導(dǎo)致肝功能衰竭、肝腎綜合征。術(shù)后,應(yīng)密切觀察患者皮膚鞏膜、尿量、腹圍及神志等變化,給予高蛋白、高維生素、低脂肪飲食,少食多餐。行常規(guī)護(hù)肝、水化、支持治療,必要時(shí)給于支鏈氨基酸、谷氨酸及乳果糖等降氨治療。,4. 5 　預(yù)防心衰　成功的擴(kuò)張導(dǎo)致大量淤滯的靜脈血液回流,心臟前負(fù)荷增加,有可能導(dǎo)致右心衰。術(shù)后應(yīng)觀察有無(wú)心慌、氣短、端坐呼吸等癥狀,并及時(shí)給予強(qiáng)

13、心,利尿,給氧治療。,4. 6 　預(yù)防肺栓塞及下肢靜脈血栓形成　由于阻塞處以下的淤滯靜脈血易形成血栓,支架植入術(shù)后下腔靜脈擴(kuò)張后,血栓或癌栓可隨血流上行,易導(dǎo)致肺栓塞。術(shù)后常規(guī)吸氧2 h ,觀察有無(wú)胸痛、咯血、呼吸困難等?；颊咝g(shù)后24 h下床活動(dòng),觀察有無(wú)下肢疼痛、感覺(jué)障礙等癥狀,有異常應(yīng)及早進(jìn)行有效的溶栓治療,預(yù)防下肢靜脈血栓形成.,,肺動(dòng)脈血栓,,,肺動(dòng)脈,,,肺動(dòng)脈內(nèi)栓子,,三、抗凝藥使用的護(hù)理,血管成形術(shù)中、術(shù)后均需使用抗凝藥物

14、,以減少支架植入術(shù)的血栓形成。術(shù)后一般給予4100 U/ q12h 低分子肝素皮下注射,連用3-5d 后改口服抗凝藥物。在抗凝過(guò)程中,需密切觀察有無(wú)皮膚、粘膜、牙齦、內(nèi)臟及顱內(nèi)出血,觀察大小便顏色。嚴(yán)格掌握肝素劑量,密切觀察凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及血常規(guī),以了解抗凝情況。指導(dǎo)患者進(jìn)易消化少渣的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,避免辛辣、煎炸、過(guò)燙的飲食。用軟毛刷刷牙,勿用指甲抓破皮膚、粘膜。,四、健康指導(dǎo),1 堅(jiān)持抗凝治療,因術(shù)后抗凝治療對(duì)預(yù)防支架內(nèi)血

15、栓形成具有重要意義,出院后可繼續(xù)口服華法林，定期復(fù)查INR，使其保持在2.0左右。服藥期間,注意觀察有無(wú)出血傾向。,2 定期來(lái)院隨訪,觀察介入治療效果,病灶控制良好者,可3個(gè)月-6個(gè)月復(fù)查1次。如有腹痛、腹脹、水腫等癥狀繼續(xù)加重,應(yīng)隨時(shí)復(fù)診。,,腫瘤,,,,,下腔靜脈內(nèi)栓子,,,,下腔靜脈內(nèi)栓子,,首次置入下腔靜脈支架后支架內(nèi)又出現(xiàn)栓子，造影見(jiàn)血流欠通暢，顏色淺淡，回心血量少。,,再次支架置入后，下腔靜脈較前通暢，顏色變深，回心血量明顯