姑息性手術(shù)在小兒先心病

1、,姑息性手術(shù)在小兒先心病中的前景和應(yīng)用價(jià)值,上海交大醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心蘇肇伉,先心外科治療從姑息手術(shù)開始（40年代）,姑息治療發(fā)展：早期：最終治療目前：1，最終治療 2，分期治療,姑息術(shù)理由,畸形復(fù)雜不能根治技術(shù)條件不足設(shè)備條件不足必須分階段進(jìn)行,姑息術(shù)定義,非徹底外科治療非解剖結(jié)構(gòu)糾正生理上從一個(gè)畸形的生理轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N病理生理達(dá)到改善癥狀以利生存,姑息術(shù)后處理,需一個(gè)調(diào)整階段度過適應(yīng)的難

2、關(guān),80年代：國(guó)外中心姑息手術(shù)占18-20%新華醫(yī)院姑息手術(shù)： 203例/20年，占同期3.74% 59/203例二期根治上海兒童醫(yī)學(xué)中心: 2010年姑息術(shù)208例,占復(fù)雜先心 20.37%,姑息術(shù)死亡率為6.73%.,我國(guó)姑息手術(shù)少有報(bào)導(dǎo) 原因：年齡不夠幼小 病種不夠復(fù)雜目前需姑息術(shù)病種 PA/IVS；T

3、OF/PA；TGA/VSD； TOF；TA；SV；復(fù)雜,增加肺血姑息術(shù)減少肺充血姑息術(shù)增加體肺混合血姑息術(shù)復(fù)合（增加/減少肺血）姑息術(shù),姑息手術(shù)種類,B-T分流（經(jīng)典） 1945B-T分流（改良） 1981Pott 1946Waterston 1962中央分流 1976Glenn

4、 1958Brock 1948RVOT補(bǔ)片 1980SVC-RPA 1985Hemi-Fontan 1985,增加肺血流姑息術(shù),鎖骨下動(dòng)脈-肺動(dòng)脈（端側(cè)）,經(jīng)典B-T分流,隨訪15年：長(zhǎng)期生存 良好運(yùn)動(dòng)耐受，肺血適宜缺點(diǎn)： 心內(nèi)膜炎

5、 腦膿腫（5%） 一側(cè)手壞死（1%），神經(jīng)損傷 乳糜胸，右室肥厚（繼發(fā)） 心律失常適用： 肺血少， >2歲,鎖骨下動(dòng)脈 肺動(dòng)脈側(cè)側(cè)　　　　　　Ｇｏｒ?。裕澹?改良B-T分流術(shù),,,分流通暢率: 80~90%,適用于新生兒~各年齡,優(yōu)點(diǎn)：血管不易扭曲適用新生兒幼嬰兒神經(jīng)損傷小不影響上肢血供手術(shù)死亡率低缺點(diǎn)：隨年齡分流量

6、下降（２年后，２／３者不者）漿液性瘤,降主動(dòng)脈－左肺動(dòng)脈（側(cè)側(cè)）,ＰＯＴＴ分流術(shù),升主動(dòng)脈－右肺動(dòng)脈（側(cè)側(cè)）,Watterston分流術(shù),升主動(dòng)脈—Gortex管—肺總動(dòng)脈,中央分流術(shù),SVC — RPA（端端）,Glenn術(shù),改良Glenn：上腔－一側(cè)肺動(dòng)脈端側(cè)吻合肺動(dòng)脈干橫斷關(guān)閉,改良GlennSVC-RPA分流雙向分流SVC-RPA端側(cè)吻合近端SVC，MPA關(guān)閉,優(yōu)點(diǎn)：分流維持長(zhǎng)減輕心臟負(fù)擔(dān)手術(shù)死亡率低缺

7、點(diǎn)：肺動(dòng)脈－靜脈瘺折除困難,閉式,Ｂrock手術(shù),優(yōu)點(diǎn)：中央分流減輕右心負(fù)擔(dān)缺點(diǎn)：操作困難粘連肺高壓（？）,RVOT-PA補(bǔ)片,體外循環(huán)，保留VSD優(yōu)點(diǎn)： 操作方便 左右肺動(dòng)脈發(fā)育均勻 減輕心臟負(fù)擔(dān),適用：復(fù)雜青紫先心，同時(shí)有LSVC、TAPVC、> 6個(gè)月患者,優(yōu)點(diǎn) 同GLENN 兩肺均勻,缺點(diǎn) 二期根治困難,Hemi—Fontan,為二期Fontan作準(zhǔn)備,減少肺血

8、流姑息術(shù)肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)MPA Banding,環(huán)縮標(biāo)準(zhǔn),肺總動(dòng)脈直徑=升主動(dòng)脈肺總動(dòng)脈壓力為動(dòng)脈壓1/2SaO2下降不大于10%,優(yōu)點(diǎn): 肺血減少 控制心衰 肺炎,缺點(diǎn): 增加I. II期 手術(shù)死亡率 40-71%,適應(yīng)征,小年齡低體重復(fù)雜先心為Fontan準(zhǔn)備為TGA/VSD A-Switch準(zhǔn)備,增加體-肺血流量的姑息術(shù),左側(cè)開胸閉合房隔切開術(shù)球囊房隔切開術(shù)導(dǎo)管道房隔切