小兒先心病介入治療的麻醉

1、小兒先心病介入治療的麻醉,玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科 黃海林,2024/2/16,1,2024/2/16,2,在人胚胎發(fā)育時(shí)期（懷孕2-3個(gè)月內(nèi)）由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合（在胎兒屬正常）的心臟，稱為先天性心臟病。臨床上以心功能不全、紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現(xiàn)。,先天性心臟病的定義,2024/2/16,3,傳統(tǒng)的分類方法,主要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化分為三組（1）無(wú)分流型（無(wú)青

2、紫型）即心臟左右兩側(cè)或動(dòng)靜脈之間無(wú)異常通路和分流，不產(chǎn)生紫紺。如肺動(dòng)脈狹窄（2）左向右分流型（潛伏青紫型）此型有心臟左右兩側(cè)血流循環(huán)途徑之間異常的通道。平時(shí)血流從左向右分流而不出現(xiàn)青紫。常見如ASD、VSD、PDA等。（3）右向左分流型（青紫型）右側(cè)心血管腔內(nèi)的靜脈血，通過(guò)異常交通分流入左側(cè)心血管腔，大量靜脈血注入體循環(huán)，故可出現(xiàn)持續(xù)性青紫。常見如TOF。,2024/2/16,4,先天性心臟病的治療方法,手術(shù)治療：主要治療方式。用

3、于各種簡(jiǎn)單先天性心臟?。ㄈ纾篤SD、ASD、PDA等）及復(fù)雜先天性心臟病（如：合并肺動(dòng)脈高壓的先心病、法洛氏四聯(lián)癥以及其他有紫紺現(xiàn)象的先心?。?。介入治療：主要適用于PDA、ASD、及部分VSD不合并其他需要手術(shù)矯正的畸形患兒。,2024/2/16,5,什么是先心病介入治療？,在X線、超聲波等指引下，將穿刺針及導(dǎo)管沿血管插入心臟要到達(dá)的部位，進(jìn)行影像學(xué)診斷后，對(duì)病變部位做定量性分析，再選用特制器材對(duì)病變實(shí)施封堵、擴(kuò)張或栓塞的治療方法。

4、先心病介入治療技術(shù)種類：用球囊擴(kuò)張或支架的方法解除瓣膜或血管的狹窄（PBPV、PBAV）利用各種封堵裝置堵閉缺損或異常通道,2024/2/16,6,2024/2/16,7,2024/2/16,8,PDA,ASD,先心病介入治療的優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后幾天就能愈合，不留疤痕，無(wú)需打開胸腔。無(wú)需實(shí)施體外循環(huán)，深低溫麻醉?；純簝H需不插管的基礎(chǔ)麻醉就能配合，大齡患兒僅需局部麻醉。出血少，不需輸血，避免輸血不良反應(yīng)。手術(shù)時(shí)間較短，住

5、院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。目前，對(duì)適合做介入治療的患兒，成功率在98%以上，術(shù)后并發(fā)癥少于外科手術(shù)。可起到根治效果。,2024/2/16,9,先心病介入治療麻醉的特殊性,先心病患兒由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，常合并有不同程度的循環(huán)機(jī)能障礙，手術(shù)和麻醉耐受能力差。雖屬微創(chuàng)，但穿刺股動(dòng)、靜脈建立左右心導(dǎo)管時(shí)可產(chǎn)生銳痛。造影檢查高壓注射造影劑以及心導(dǎo)管機(jī)械刺激心臟時(shí)可能引起患兒?jiǎn)芸?、惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降等呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的改變。操作

6、在暗室內(nèi)進(jìn)行，給麻醉醫(yī)生觀察和搶救病人帶來(lái)不便。要求患兒在檢查與治療過(guò)程中始終處于完全安靜狀態(tài)，體位固定不動(dòng)，以免哭鬧或掙扎影響檢查和治療的準(zhǔn)確性，給患兒帶來(lái)危險(xiǎn)。,2024/2/16,10,麻醉管理：麻醉前準(zhǔn)備,查看病歷，了解患兒病史、過(guò)去史、過(guò)敏反應(yīng)史、麻醉手術(shù)史和禁食情況，觀察患者的神志，核對(duì)病人姓名和手術(shù)部位。注意患兒體重。檢查麻醉機(jī)：不論是否進(jìn)行氣管插管全麻均應(yīng)進(jìn)行，至少保證可以手控通氣。檢查監(jiān)護(hù)儀：將其置于能被觀察到的

7、位置。藥物：（1）、麻醉誘導(dǎo)及維持藥物；（2）、急救藥物：麻黃堿、阿托品、亞寧定（或其他降壓藥）。插管用品：（1）、喉鏡光亮程度（強(qiáng)）；（2）、氣管導(dǎo)管、管芯；（3）、口咽通氣道；（4）、喉罩（困難氣道時(shí)急救使用）；（5）、簡(jiǎn)易呼吸囊；（6）、負(fù)壓吸引、吸痰管。 預(yù)先確定緊急救援時(shí)呼叫的上級(jí)麻醉醫(yī)生，確認(rèn)聯(lián)系電話和途徑,2024/2/16,11,麻醉管理：患兒術(shù)前準(zhǔn)備,禁食禁飲：小兒術(shù)前禁食以不超過(guò)6h、禁飲不超過(guò)4h為

8、宜?？s短禁食時(shí)間可減少術(shù)中低血糖的發(fā)生。術(shù)前用藥：應(yīng)給予足量的抗膽堿藥（東莨菪堿0.02mg/kg或長(zhǎng)托寧0.01-0.02mg/kg iv），以防止氯胺酮等藥物引起的呼吸道分泌物增加，保證呼吸道通暢。,2024/2/16,12,麻醉管理：麻醉方法,患兒在病房開放靜脈通路，給予術(shù)前藥后，由患兒父母帶到手術(shù)室外。注意避免患兒哭鬧，減少缺氧發(fā)作。氯胺酮1-2mg/kg+咪達(dá)唑侖0.1mg/kg iv作基礎(chǔ)麻醉，待患兒入睡后抱入室。鼻導(dǎo)

9、管或面罩吸氧，接監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、心率、呼吸。氯胺酮6-8mg/kg im，麻醉起效后介入醫(yī)生開始操作。術(shù)中根據(jù)情況追加氯胺酮1-2mg/kg iv和/或咪達(dá)唑侖0.05mg/kg。,2024/2/16,13,麻醉管理：麻醉方法,其他常用麻醉方式：基礎(chǔ)麻醉+局麻（穿刺點(diǎn)局麻）基礎(chǔ)麻醉+骶管麻醉氣管插管全麻不插管靜脈全麻,2024/2/16,14,麻醉管理：特殊情況處理,脈搏氧飽和度下降，但波形正常。考慮：

10、面罩或鼻導(dǎo)管脫落。處理：妥善固定。麻醉過(guò)深，呼吸抑制。處理：調(diào)整麻醉維持藥物，輔助通氣。若為插管全麻應(yīng)檢查麻醉機(jī)工作是否正常、氣管導(dǎo)管有無(wú)扭曲脫落。處理：首先輔助通氣，再檢查處理問(wèn)題。手術(shù)操作引起。處理：提醒手術(shù)醫(yī)生。,2024/2/16,15,麻醉管理：特殊情況處理,突然出現(xiàn)持續(xù)性低血壓。考慮：手術(shù)操作的影響。處理：通知外科醫(yī)生停止相關(guān)操作，密切觀察血壓變化。除手術(shù)因素、使用升壓藥效果不明顯，可考慮造影劑過(guò)敏反應(yīng)。處理：腎上

11、腺素0.3mg皮下注射，甲基強(qiáng)的松80mg靜脈注射。失血量大，血容量不足。處理：加快輸液，必要時(shí)補(bǔ)充血液制品。使用血管活性藥物（如多巴胺等）維持。麻醉過(guò)深。處理：調(diào)整麻醉深度。,2024/2/16,16,麻醉管理：特殊情況處理,心律失常：介入治療中最常見的并發(fā)癥，大多為一過(guò)性。主要類型有快速心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖傩穆墒С閷?dǎo)管或造影劑直接刺激誘發(fā)。若為肺高壓、心功能不全導(dǎo)致右房增大引起的室上速，可選擇利尿劑和洋地黃（地高辛

12、或西地蘭），劑量為飽和量的1/3~1/2，此外可選擇心律平靜脈注射1mg/kg/次。,2024/2/16,17,麻醉管理：特殊情況處理,頻發(fā)室性早搏、持續(xù)實(shí)行心動(dòng)過(guò)速選用利多卡因靜脈注射1mg/kg/次，5-10min后重復(fù)應(yīng)用，必要時(shí)靜脈滴注15-50mg/kg.min維持。出現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)立即除顫治療。出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，予吸氧，阿托品0.02-0.03mg/kg靜脈注射。房室傳導(dǎo)阻滯是VSD封堵術(shù)的常見并發(fā)癥。Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)

13、阻滯，使用異丙腎上腺素靜脈注射，從0.1mg/kg.min開始提高心率。,2024/2/16,18,麻醉管理：特殊情況處理,心包填塞：心臟介入操作中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多發(fā)生于ASD封堵術(shù)，主要由于組織脆弱的左心耳損傷所致。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)中病情變化，如出現(xiàn)血壓下降、心率加快、脈壓變小，應(yīng)考慮心包填塞的可能，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及早氣管插管。,2024/2/16,19,麻醉管理：特殊情況處理,持續(xù)支氣管痙攣藥物過(guò)敏是不是唯一原因。操作引起肺血管痙

14、攣、肺動(dòng)脈高壓危象也可導(dǎo)致氣道痙攣。查體雙肺滿布哮鳴音，應(yīng)立即插入氣管導(dǎo)管，加壓給氧，給予糖皮質(zhì)激素。,2024/2/16,20,麻醉管理：需要注意的幾個(gè)問(wèn)題,低體重患兒由于術(shù)前禁食禁飲，當(dāng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多時(shí)，易引起血壓降低等循環(huán)功能紊亂，因此要注意監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)充晶體液或血液。保溫：嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完全，皮下脂肪少，體表面積和體重的比例大，再加上麻醉藥對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制，常導(dǎo)致體溫過(guò)低，引起寒戰(zhàn)、蘇醒延遲、心律失常及肺

15、部并發(fā)癥。,2024/2/16,21,麻醉管理：需要注意的幾個(gè)問(wèn)題,防止胃反流、誤吸：胃反流、誤吸是術(shù)中常見的并發(fā)癥?；純憾嘁蛐g(shù)前劇烈哭鬧吞食大量空氣，出現(xiàn)不同程度的腹脹，麻醉后突然劇烈嗆咳可能發(fā)生誤吸，應(yīng)緊急插管。麻醉藥物的應(yīng)用應(yīng)充分考慮到藥物對(duì)患兒的體、肺血管阻力的影響，防止缺氧加重、誘發(fā)肺血管痙攣、血壓下降。,2024/2/16,22,麻醉管理：術(shù)后處理,待患兒情況穩(wěn)定，呼吸良好，保護(hù)性反射恢復(fù)后，方可送回病房或ICU或PACU

16、。患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)有適當(dāng)?shù)倪B續(xù)監(jiān)護(hù)，應(yīng)配備監(jiān)測(cè)儀、供氧設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸囊、靜脈輸液、復(fù)蘇藥物和設(shè)備。麻醉后甚至鎮(zhèn)靜后常見低氧血癥，而且難以識(shí)別，無(wú)論成人或小兒轉(zhuǎn)運(yùn)中均應(yīng)吸氧。如果患兒出現(xiàn)煩躁，采用有效的對(duì)癥處理方法。,2024/2/16,23,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),適應(yīng)癥：絕大多數(shù)的PDA均可經(jīng)介入封堵禁忌癥：感染性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流；合并需要外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形；依賴PDA存活的患者；合并其它不宜手術(shù)和

17、介入治療疾病的患者主要并發(fā)癥： 封堵器的脫落；溶血；殘余分流和封堵器移位；血管并發(fā)癥及術(shù)后心律失常等。療效及預(yù)后： 成功率高達(dá)98%,2024/2/16,24,房間隔缺損封堵術(shù),適應(yīng)癥：繼發(fā)孔型ASD直徑》5mm，《36mm的左向右分流ASD；缺損邊緣至冠狀竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離》5mm；至房室瓣》7mm；房間隔的直徑》所選用封堵傘左房側(cè)的直徑；不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。

18、 禁忌癥：原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD；已有右向左分流者；近期有感染性疾病，出血性疾病以及左心房和左心耳有血栓。 并發(fā)癥： 殘余分流；栓塞；血管并發(fā)癥及感染；心律失常。 療效及預(yù)后： 對(duì)于條件和大小合適的ASD，成功率可達(dá)到100%,2024/2/16,25,室間隔缺損封堵術(shù),適應(yīng)癥：1、（1）有血流動(dòng)力學(xué)異常的單純性VSD，直徑>3mm，﹤14mm。 （2）VSD

19、上緣距主動(dòng)脈右冠瓣≥2mm，無(wú)主動(dòng)脈右冠瓣脫入VSD及主 動(dòng)脈瓣返流。 （3）超聲在大血管短軸五腔心切面9-12點(diǎn)位置；2、肌部VSD>3mm；3、外科手術(shù)后殘余分流。禁忌癥：1、巨大VSD、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動(dòng)脈瓣或房室瓣功能；2、重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流；3、合并出血性疾病，感染性疾病或存在心、肝、腎功能異常以及栓塞風(fēng)險(xiǎn)等。并發(fā)癥：與ASD介入封堵術(shù)相似。療效及預(yù)后：總體成功