小兒再發(fā)性腹痛

1、醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,同學們好,welcome,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,小兒再發(fā)性腹痛 桂林醫(yī)學院兒科教研室 李雄,§再發(fā)性腹痛的定義: 再發(fā)性腹痛（RAP）是指病程3個月以上（亦有定為>1個月或者>2個月）的發(fā)作性腹痛，病程中至少3次以上腹痛發(fā)作。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,§流行病學☆ RAP占腹痛患兒的50%以上 ☆

2、 發(fā)病以5歲以上多見 ☆ 尤其學齡期兒童 ☆ 女孩多于男孩,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,§腹痛發(fā)病機理: 腹痛與腹痛部位軀體感覺神經和植物神經受剌激有關 分為 ●軀體性腹痛 ●內臟性腹痛 ●感應性腹痛（牽涉痛）,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,軀體性腹痛：痛覺信號（腹壁、腹膜壁層、腸系膜根部）→體神經→脊神經根→相應脊神經節(jié)段。特點： ☆ 定位準確 ☆

3、程度劇烈，可有局部腹肌緊張 ☆ 腹痛可因咳嗽、體位改變加重,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,內臟性腹痛：內臟平滑肌強烈收縮或血管痙攣阻塞，刺激內臟感受器→沖動經交感神經→脊髓→中樞神經系統特點：☆ 定位不確切☆ 疼痛感覺模糊、表現為鈍痛、絞痛、不適、灼痛 ☆ 常伴自主神經癥狀如惡心、嘔吐、出汗 ☆ 常見于內臟痙攣或阻塞,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,感應性腹痛（牽涉痛）：內臟病變

4、使痛覺神經纖維受刺激，沖動傳導至相應體表感應區(qū)的脊髓節(jié)段引起體表感應性腹痛特點： ☆ 定位較明確 ☆ 痛覺較尖銳 ☆ 伴皮膚感覺過敏和腹肌緊張,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,不同臟器體表感應區(qū)： 胃→上腹部 肝、膽→右上腹部 小腸→臍部 結腸、膀胱→下腹部 腎、輸尿管→腰部、腹股溝部,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,§病因 器質性RAP 功能性RAP

5、,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,器質性RAP： ◎國外報道只占10%， ◎國內報道小兒RAP多為器質性疾病所致， ◎RAP與幽門螺旋菌感染密切相關。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,引起RAP的器質性疾病常見有：　　 寄生蟲感染　上消化道炎癥及消化性潰瘍　乳糖不耐受　泌尿生殖系統疾病　炎癥性腸病　膽管及膽囊疾病　腹型癲癎（植物神經性癲癎）　過敏性紫癜,,,,,,,,,醫(yī)學課件園 ww

6、w.yxkjy.com,其它可見于： 美克爾憩室 腸系膜上動脈綜合征 風濕熱 地中海貧血 卟啉病 腹腔結核病,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,功能性RAP：1、心理精神因素：生活困苦、家庭不和、學習受挫折或課業(yè)負擔過重，導致勞累、緊張、多慮、恐懼等。2、植物神經功能失調,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,3、內臟感覺高敏性：痛閾降低，對疼痛刺激敏感性增高4、胃腸動力功

7、能失調：精神緊張體內β-內啡肽活性增高，興奮胃腸平滑肌,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,§臨床表現功能性RAP：※ 腹痛部位多在臍周或上腹部※腹痛多為隱痛，少數為痙攣或絞痛性※每次不超過1小時※無相關器質性病變的表現,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,※ 發(fā)作時可伴有功能性或自主神 經癥狀，如惡心、嘔吐、蒼白、 出汗、 四肢涼、面色潮紅、心 悸、頭痛、 血壓輕度增

8、高※ 患兒性格抑郁、情緒緊張， 易激動、敏感、膽小、具有 神經質型 ※ 腹痛間歇期吃、玩如常,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,器質性RAP： ※腹痛部位固定、多偏離腹中線 ※每次腹痛持續(xù)時間長 ※常有夜間痛醒 ※有固定壓痛點,※伴隨原發(fā)病表現如反復發(fā)熱、嘔吐膽汁、嘔血、便血、貧血、黃疸、消痩等。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,,,,診斷思路  腹痛 病

9、史 RAP ? 體檢 血、尿、便常規(guī)   其它疾病伴隨癥狀 按原發(fā)病處理  功能性RAP 器質性RAP  解釋、心理治療 1~2

10、周 胃鏡、胃腸鋇劑造影、B超、CT 腹痛無緩解 陰性 陽性  解痙劑促胃動力藥

11、 器質性RAP  2周 病因治療 腹痛緩解 繼續(xù)觀察治療 功能性RAP,癥狀不減輕腹痛持續(xù)數小時腹痛部位固定有固定壓痛點,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RAP伴下列表現提示有器質性疾?。?1、體重

12、下降 2、厭食 3、疼痛部位于局限 4、排便習慣改變、少尿 5、血液學異常、尿檢異常 6、發(fā)熱 7、明顯家族病史 8、在睡眠中痛醒,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,§治療 功能性RAP※ 解除患兒和家長的心理負擔。功能性RAP除與生理因素外，與心理、環(huán)境因素有關。要了解患兒性格特點、家庭和學習環(huán)境，向家長患兒說明病情，解除憂慮、恐懼的心理，防止精神緊張；鼓勵患兒堅持正常學習和活動；腹痛發(fā)作時可平臥

13、，腹部輕按柔,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,※建立良好的飲食排便習慣，每天養(yǎng)成定時排便習慣，如有便秘應增加纖維素食物，少吃產氣食物，必要時用開塞露或甘油栓排便。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,※藥物治療，可根據情況適當 應用解痙劑、促胃腸動力劑、調節(jié)植物神經功能藥物，如顛茄、抗膽堿藥、西沙必利、嗎丁啉、谷維素等。※建立定期隨訪制度，隨著時間推移發(fā)現或排除患兒器質性病變。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com

14、,器質性RAP應針對病因治療,RAP與幽門螺桿菌（ HP）感染的關系,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,,幽門螺桿菌,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,一份123例兒童非功能性RAP胃鏡及幽門螺桿菌檢測結果： 慢性胃炎（CG）占67.5%、 消化性潰瘍（PU）占17.9%、 HP陽性率57.7%。,各種研究資料提示 :慢性胃炎及消化性潰瘍是器質性RAP的主要原因之一,醫(yī)學課件園 www.yx

15、kjy.com,CG、PU、與HP感染密切相關： ★ CG、PU的Hp檢出率高 ★ 胃粘膜上的Hp 與其炎癥程度呈正相關 ★ Hp被清除后炎癥明顯改善 ★ 抗Hp治療能使?jié)冇?★ Hp陽性PU明顯比Hp陰性者易復發(fā),醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,因此對再發(fā)性腹痛患兒排除或明確診斷CG、PU及Hp感染是十分必要的。一旦確診CG或PU及Hp感染應予積極徹底的治療,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.co

16、m,CG、PU的診斷1、臨床表現：無特異性慢性胃炎：常表現為腹痛、厭食、惡心、嘔吐、噯氣等癥狀，偶可引起上消化道出血。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,消化性潰瘍：主要表現為腹痛、厭食、嘔吐、嘔血、黑便，年長兒可見返酸、噯氣,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,胃鏡檢查,,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,2．胃鏡檢查慢性胃炎：粘液斑、充血、水腫、出血斑點、微小結節(jié)形成、糜爛。,醫(yī)學課件園 www.yxkj

17、y.com,,粘膜紅斑,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,粘膜粗糙不平,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,粘膜糜爛,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,粘膜出血,,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,消化性潰瘍：粘膜局限性潰破呈圓形、橢圓形、線性、不規(guī)則形或霜斑樣，底部平坦，邊緣整齊，為白苔或灰白苔所覆蓋。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,胃竇潰瘍,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,十二指腸球部潰瘍

18、 正常十二指腸,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,3．HP的診斷1）非侵入性檢查① 13C或14C尿素呼氣試驗靈敏度高、特異性強，可直接反映目前HP感染，是非侵入性的“金標準”。檢查時要求空腹、近2-4周未服用抗生素。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,② 血清學檢查：ELISA方法檢測血清中HP抗體IgG，陽性說明過去或目前有HP感染。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,2）侵入性檢查① 細

19、菌培養(yǎng) 胃粘膜活檢，是診斷的“金標準”并提供藥敏，但培養(yǎng)難度大，費用高。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,② 尿素酶試驗： 快速、簡便、實用、較準確③ PCR方法：取胃液、胃粘膜標本，多用于科研,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,慢性胃炎、消化性潰瘍的治療1、一般治療 注意飲食：規(guī)律、定時、適當、易消化，避免過硬、過冷、過酸、粗糙的食物和酒類以及含咖啡因的飲料，改變睡前進食的習慣。盡量不用或少用對胃有刺激性

20、的藥物如非甾醇類抗炎藥（NSAID）和腎上腺皮質激素等藥物避免精神緊張,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,2、 藥物治療 1） 消化性潰瘍藥物治療 Goodwin提出的“漏屋頂”假設胃粘膜屏障→屋頂、下雨→胃酸、Hp破壞胃粘膜→漏屋頂屋內積水（H+）→潰瘍,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,（1）抑制胃酸的治療：是消除侵襲因素的主要途徑最常用的是H2受體拮抗劑,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,①H2受體

21、拮抗劑（H2RA） 藥名 劑量mg/kg.d 用法 療程 雷尼替丁 3~5 每12h用1次服用 4~8周 或睡前1次西米替丁 10~15 每12h用1次 4~8周

22、 或睡前1次 法莫替丁 0.9 睡前1次服用 2~4周小兒首選雷尼替丁,,,,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,②質子泵抑制劑（PPI）：　　奧美拉唑（omeperazole）商品名洛塞克 （losec）0.6~0.8mg/kg，每天清晨頓服，療程2-4周。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,③抗膽堿能制劑：抗膽堿能制劑如阿托品、丙胺太林（普魯本辛）因副作用大，療

23、效有限，一般不推薦應用。 　?、苤泻臀杆岬乃幬铮罕容^常用的是氫氧化鋁凝膠、復方氫氧化鋁片（胃舒平）、鋁碳酸鎂（胃達喜）、復方碳酸鈣等，飯后1h服用。片劑易嚼（或研）碎后服用。 　　⑤G受體阻滯劑：丙谷胺，主要用于潰瘍病后期，作為其他制酸藥（尤其質子泵抑制劑）停藥后的維持治療，可抑制胃酸反跳，增進潰瘍愈合質量，防止復發(fā)。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,（2）強化粘膜防御能力： 　　①硫糖鋁： 每日10~25

24、mg/kg，分4次，療程4~8周。主要優(yōu)點是安全，偶爾可引起便秘、惡心。該藥分子中含鋁，長期服用，尤其當腎功能不全時會引起鋁中毒。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,②枸櫞酸鉍鉀： 劑量為每日6~8mg/kg，分3次，治療4~6周。長期、大劑量應用鉍劑、尤其合并腎功能衰竭時可導致神經系統不可逆轉損害。小兒應用時應謹慎，嚴格掌握劑量和療程。最好有血鉍監(jiān)測。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,③呋喃唑酮：

25、 劑量為每日3~5mg/kg，分2~3次服，療程2周。常可有惡心、嘔吐、皮疹、末梢神經炎等副作用，從而影響其使用。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,（3）抗Hp治療： 常用治療Hp的抗菌藥物 藥名 劑量 療程枸櫞酸鉍鉀 6~8 4~6周羥氨芐青霉素 30~50

26、 4~8周呋喃唑酮 3~5 2周甲硝唑 15~20 2周克拉霉素 15~20 2周,,,,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,兩個基本概念◆清除：指療程結束時Hp消失?！舾褐竿Ｋ幒笠粋€月Hp仍保持陰性。,醫(yī)學課件園 www.

27、yxkjy.com,單用一種藥物不能取得較高的根治率，常需聯合用藥（二聯、三聯）以達根除目的。H2RA和PPI與抗生素聯用可提高抗生素活性。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,Hp 根除治療方案：分二大類以PPI為基礎的方案以鉍劑為基礎的方案即在PPI或鉍劑的基礎上加羥氨芐青霉素、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮4種抗生素中兩種。,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,常用方案有：①洛塞克+羥氨芐青霉素+克拉霉素②洛塞克

28、+羥氨芐青霉素+甲硝唑③洛塞克+克拉霉素+甲硝唑④枸櫞酸鉍鉀+羥氨芐青霉素+甲硝唑⑤枸櫞酸鉍鉀+克拉霉素+甲硝唑⑥枸櫞酸鉍鉀+呋喃唑酮 +克拉霉素,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,CBS4~6周+H2RA4~8周+一種抗生素H2RA4~8周+二種抗生素2~4周,醫(yī)學課件園 www.yxkjy.com,2) 、慢性胃炎的藥物治療： (1) 抗酸藥： 氫氧化鋁，復方碳酸鈣，鋁碳酸鎂 （2）H2受體拮抗劑：