心肌損傷標記物與ami

1、心臟損傷標記物與AMI,PART1:心肌壞死生化標記物,感 染,高血壓,心肌損害,心功能衰,如何診斷？,AMI,瓣膜病,先心病,其他：中毒，免疫……,,肺高壓,概述 心臟疾病,心臟損害,,,心電紊亂,,EKG,,Classical “cardiac” markers (70s/80s)- GOT- a-HBDH（hydroxybutyrate dehydrogenase，羥丁酸脫氫酶）- Lactat Dehydrogenas

2、e (LDH, LD)- Lactat Dehydrogenase Isoenzyme 1 (LD1)- Creatin Kinase (CK) activity（肌酸激酶活性）- CK-MB activity（肌酸激酶同工酶活性）New cardiac markers (90s)- CK-MB mass（肌酸激酶同工酶）- Myoglobin（肌紅蛋白）- Troponins (TnT → TnI)（定性檢查→定量）

3、The new gold standard in the new millenium (2000 +): Troponins (TnT TnI 定量),Biochemical Markers for AMI:The past and the future,心臟損傷標記物,,Release kinetics of biochemical markers after AMI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50,20,15

4、,10,5,12,24,36,48,72,6,8,,60,,7,,,Hours,Days,after onset of chest pain,Troponin T,Troponin I,CK/CK-MB activity,Myoglobin,,,CK-MB mass,Multipes of upper reference limit,,,,,,晚近的臨床應(yīng)用,,芝加哥洛約拉大學(xué),臨床比較：,CK-MB mass比較CK-MB和CK-MB

5、activity：出現(xiàn)至異常時間、上升至峰值、峰值持續(xù)時間、下降至正常時間明顯縮短,cTnI比較cTnT：可重復(fù)性、對肝素穩(wěn)定性好；可標本采集后30min內(nèi)完成檢查。,cTnI存在形式：游離cTnI 游離cTnT二聚體復(fù)合物 cTnI﹣TnC二聚體復(fù)合物 cTnI﹣cTnT三聚體 cTnT﹣cTnI﹣TnC還原/氧化cTnI磷酸化/非磷酸化cTnI片段。,心肌,肌原纖維,細胞質(zhì),血液,cTnI

6、（游離）cTnT,cTnI-T-C,cTnI,cTnC,cTnT,+,,,,,cTnI-C,cTnT,cTnI-C,,,,Troponins I:,監(jiān)測方法：（推薦方法）AxSYM troponin I（美國雅培公司的AXSYM）,三個單克隆抗體結(jié)合在troponin I分子穩(wěn)定的部位,兩個單克隆抗體包裹微粒,一個單克隆抗體使之產(chǎn)生變化,,,,,1,24,40 41,49,87 91,210,mAb1,mAb2,mAb

7、3,微粒體抗體：mAb2 & mAb3結(jié)合點抗體：mAb1,N-term,C-term,,PART1 總結(jié),癥狀+體征,,檢查：EKG+胸片+hsCRP+血常規(guī) +cTn I+CK-MB MASS +D-Dimer,,正常,復(fù)查陰性可排除AMI,異常,,AMI進入抗凝與再血管化資料,,正常,排除：DVT+PE,心血管超聲,,胸痛/胸悶&a

8、mp;心慌……,……ACS？,→,,PART2:心功能損害生化標記物,BNP家族的生物化學(xué),Natriuretic Peptide,NP（鈉尿肽）家族,ANP or ANF：Atrial natriuretic peptide (ANP), atrial natriuretic factor (ANF), atrial natriuretic hormone (ANH)，主要表達于心室BNP:主要在心室表達，在血漿中的半衰期長于A

9、NP。左心室功能不全時,由于心肌擴張而快速合成與釋放入血. CNP:c-type natriuretic pep-tide 主要表達在血管組織。 明確的功能尚不清楚Urodilatin：在腎臟產(chǎn)生，隨尿液分泌排泄。明確的功能尚不清楚,—COOH,proBNP,BNP,N端-proBNP,,BNP家族的生物化學(xué),由proBNP裂解為 NT-proBNP和 BNP,pro-BNP (aa1 - aa108),

10、BNP (aa77 - aa108),NT-proBNP (aa1 - aa76),心肌細胞,pre-proBNP,血液,,信號序列,proBNP,,NT-proBNP,BNP,,,-26 amino acid 108,-26 -1,1 108,1 76,77 108,,BNP家族的生物化學(xué)：,由pro

11、BNP裂解為 NT-proBNP和 BNP,NT-proBNP ： N-端腦鈉肽前體,,,,ANP,NT-proANP,BNP,NT-proBNP,CNP,32,76,3.465,8.457,心 室,有,無,20,60 – 120,6.5,15,22,2.199,血管內(nèi)皮,,有,?,8,氨基酸,分子量 (Dalton),合成部位,生物活性,在血漿中的半衰期,( 分鐘),血漿濃度 *,(pmol/L),*健康人,,,,,,心房及部分心室,

12、鈉尿肽家族比較,BNP的生理功能,參與鈉調(diào)節(jié)、維持血壓動態(tài)平衡的組織促利尿、排鈉擴血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）充血性/慢性心衰患者血中BNP含量增高,臨床應(yīng)用的可比性好更長的半衰期: 60 - 120 分鐘更高的血漿濃度: 更容易檢測更低的個體變異更好的體外穩(wěn)定性: 對標本運送、保存等非常重要不受生理性節(jié)律影響不受標本采集條件(臥、坐、運動后）限制不受標本類型（血清、各種血漿）影響,NT-pro

13、 BNP無生理功能,NT-proBNP 在CHF中作為預(yù)后指標與LVEF的比較,Elecsys proBNP,研究數(shù)據(jù)顯示：濃度與心衰分級的關(guān)系,Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值濃度 (pg/ml),NYHA（紐約心臟協(xié)會） 心衰分級,27,176,245,378,1747,?,數(shù)據(jù)來自2001年12月評測報告,Elecsys proBNP 臨床應(yīng)用,NT-proBNP與心肌梗塞部位的相關(guān)性,Elecsys

14、proBNP: NT-proBNP中位值濃度 (pg/ml),男女,梗塞部位,p-MI = 后壁心梗a-MI = 前壁心梗男:n = 367; 136; 82; 23; respectively女:n = 273; 21; 18; 2; respectively數(shù)據(jù)引自S. Holmer,University Hospital,Regensburg,back,?,,Elecsys pro

15、BNP 臨床應(yīng)用,?,NT-proBNP作為預(yù)后指標 （ 濃度與生存率的關(guān)系）,NYHA 功能分級III級, 左室射血分數(shù) < 45, 隨訪 653 ± 273 days.,生存率 [%],NT-pro BNP [p mol/l],,,0,50,100,,,,,,,,,<200,200-400,>400,(19),(24),(39),,Elecsys proBNP 臨床應(yīng)用,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,1,10,,,21,,,,,,,,,,,30,,,,,,,,,,,,39,50,,,,,,,,,,,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,76,70,,抗原決定簇 1:捕捉抗體,,抗原決定簇 2: 檢測抗體,N-端 pro BNP,Elecsys® NT-proBNP 檢測位點,NT-proBNP潛在的臨床應(yīng)用,治療效果評估 心臟移植術(shù)的指征早期檢測左心室功能不全,利于采取早期有效治療 對不穩(wěn)定性心絞

17、痛患者、介入治療等進行風(fēng)險分級分析(可與Troponin T 聯(lián)合檢測) 急性心肌梗塞后心肌重塑，個體復(fù)原的評估鑒別其他藥物治療后對心臟的毒性作用(如：抗腫瘤、精神病藥物)心源/非心源性疾病的鑒別診斷血清/血漿NT-proBNP水平的變化,可用于評價左心室功能不全的療效,心衰診斷-各種方法的比較,NT proBNP是一種敏感、準確、無創(chuàng)、適用范圍廣、快速、低成本的檢測法,Suspected heart failurebeca

18、use of symptoms and signs,Heart failure unlikely,normal,Assess presence of cardiac disease by ECG, X-ray or natriuretic peptides,W.J. Remme and K. SwedbergEur Heart J 2001; 22:1530,,abnormal,Imaging by Echocardiography

19、(Nuclear angiography or MRI where available),,… continue,PART 2 總結(jié)ESC guidelines 2001: NP to “rule out” heart failure,,,,,懷疑心臟損害時：EKG+X-RAY+BR,,NT-proBNP/BNP,,cTn I / cTnT,Increasedwall pressure,功能損害,細胞損傷,心肌壞死,,,,,,

20、PART2 總結(jié),PART 3： 病例分享,病例1,主訴：（代訴） 突發(fā)“右肩部-后背痛”， 伴“胸悶”40分鐘 。,病史：男 66歲，吸煙48年、飲酒35年， 夜間陣發(fā)性心慌3年，holter：頻發(fā)早搏,EKG:（急診）,,EKG：（ICU）,ED：捕捉EKG 竇性心律ST 上抬,ICU：除顫后捕捉EKG： 竇性心律ST段正常,,實驗室檢查（心肌“酶”改變）,,問題：1.觀察指標不確定（

21、臨床）2.化驗室指標不確定（實驗室）3.檢驗結(jié)果無厘頭4.無連續(xù)性觀察,病例 2,主訴： 突發(fā)“上腹痛”， 伴“胸悶”2小時 ，轉(zhuǎn)入ICU。,病史：男 57歲，農(nóng)民工，既往健康， 因掉進窨井，呼吸循環(huán)衰竭，MOD。 MOD恢復(fù)中，,進一步檢查：Murphy(+)超聲提示：膽囊炎。,EKG:,,發(fā)作前18/5,發(fā)作時20/5,心包炎？,,實驗室檢查,,cTn-T變化動態(tài) VS 心電圖,

22、,,,,,,,,,,cTnT呈上升圖形，而LVEF\EKG明顯好轉(zhuǎn)時,Why???!,LVEF ≥50%,Release kinetics of biochemical markers after AMI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50,20,15,10,5,12,24,36,48,72,6,8,,60,,7,,,Hours,Days,after onset of chest pain,Troponin T,Tropon

23、in I,CK/CK-MB activity,Myoglobin,,,CK-MB mass,Multipes of upper reference limit,,,,,,希望：1.心內(nèi)科與急診科，應(yīng)把AMI指南與本院結(jié)合，制定出合理流程，把控環(huán)節(jié)。2.實驗室與臨床應(yīng)多溝通，為臨床提供有用的數(shù)據(jù)。3.通過本講，統(tǒng)一對AMI診斷、觀察的認識。,總結(jié)：,癥狀+體征,懷疑AMI/ACS？,,,EKG+X-ray+BR+CRPCK-M