心肌標(biāo)記物的臨床應(yīng)用

1、心肌標(biāo)記物的臨床應(yīng)用,,理想的標(biāo)記物,在缺血癥狀發(fā)作后早期即迅速釋放，并能在血清中維持升高12－24小時(shí)，但又不能時(shí)間太長(zhǎng)，以免影響再次損傷的監(jiān)測(cè)與觀察；與心肌損害程度成比例的釋放，并且具有高度的心肌特異性；非常敏感，可迅速的被定量測(cè)定，并可根據(jù)結(jié)果對(duì)ACS病人進(jìn)行識(shí)別與分類(lèi)；其有無(wú)或濃度高低與ACS病人危險(xiǎn)分層及預(yù)后存在相關(guān)性。,心肌壞死血清標(biāo)記物,肌紅蛋白肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB、亞型MB1/MB2 ）肌鈣蛋白

2、I/T（TNI/TNT）乳酸脫氫酶,各種心肌壞死生化標(biāo)記物的特點(diǎn),心肌標(biāo)記物在心肌梗死發(fā)病不同時(shí)間點(diǎn)的診斷敏感性和特異性,用于評(píng)估與處理12導(dǎo)聯(lián)ECG上無(wú)ST段抬高的ACS患者的心臟生化標(biāo)記物,用于評(píng)估與處理12導(dǎo)聯(lián)ECG上無(wú)ST段抬高的ACS患者的心臟生化標(biāo)記物,,輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室,血清酶學(xué)指標(biāo),無(wú)心肌梗死時(shí)CK與CK-MB升高的情況,其他標(biāo)記物,反映凝血鏈活動(dòng)的標(biāo)記物： 血小板因子

3、 纖維蛋白原 其血漿濃度升高提示ACS患者的危險(xiǎn)性升高,其他標(biāo)記物,反映動(dòng)脈硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)記物： C反應(yīng)蛋白 血清淀粉樣蛋白A 白介素－6,其他標(biāo)記物,反映不穩(wěn)定心絞痛患者危險(xiǎn)性增高的標(biāo)記物： 細(xì)胞內(nèi)黏附分子－1 血管細(xì)胞黏附分子－1 E選擇蛋白 上述標(biāo)記物的價(jià)值尚在研

4、究中,肌鈣蛋白T（cTNT）在急性冠脈綜合征的應(yīng)用,,,肌鈣蛋白包括3種蛋白（C、I和T），與肌動(dòng)蛋白相互作用形成肌鈣蛋白－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體。這個(gè)復(fù)合體是橫紋肌收縮裝置的調(diào)節(jié)和核心結(jié)構(gòu)的一部分，肌鈣蛋白T是一個(gè)分子量33kDa大小的肌鈣結(jié)構(gòu)蛋白，它是與肌動(dòng)蛋白結(jié)合為復(fù)合體。,,肌鈣蛋白有三種異構(gòu)體，在胎兒發(fā)育過(guò)程中，肌鈣蛋白T在心肌和骨骼肌組織共同表達(dá)；在成人，心臟異構(gòu)體僅在心肌中表達(dá)，骨骼肌異構(gòu)體僅在骨骼肌中表達(dá)。心肌細(xì)胞中大部分肌鈣蛋

5、白T結(jié)合在肌鈣蛋白－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體中，約有6％存在于小胞漿池中。,,cTNT對(duì)急性冠脈綜合征的診斷價(jià)值cTNT在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義cTNT對(duì)急性冠脈綜合征治療的指導(dǎo)價(jià)值其他,對(duì)急性冠脈綜合征的診斷價(jià)值,缺血癥狀發(fā)生后4－6小時(shí)可測(cè)出血中心臟TNT濃度高出參考范圍，可能反映胞漿池肌鈣蛋白T的早期釋放，并在10天到2周之內(nèi)維持較高水平，這是由于結(jié)合于肌鈣蛋白－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體中肌鈣蛋白T緩慢持續(xù)釋放的結(jié)果。,對(duì)急性冠脈綜合征

6、的診斷價(jià)值,一般認(rèn)為，正常成人（健康志愿者）血清cTNT濃度為0.18±0.1ng/ml，大于或等于0.5ng/ml即存在心肌細(xì)胞的損傷，但也有認(rèn)為血清心肌cTNT大于或等于0.2ng/ml為異常，血清cTNT濃度不受年齡、性別、心肌損傷部位及溶栓藥物種類(lèi)的影響。,對(duì)急性冠脈綜合征的診斷價(jià)值,在多數(shù)AMI患者中，cTNT最早于AMI后3小時(shí)即明顯升高并呈時(shí)間依賴(lài)性改變，其升高幅度明顯高于CK-MB及CK，在血中持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)

7、間，并出現(xiàn)早期最大峰值雙峰曲線(xiàn)，后期最大峰值雙峰曲線(xiàn)及單峰曲線(xiàn)3種類(lèi)型。,,癥狀發(fā)作后6小時(shí)，肌鈣蛋白水平可以不升高。如果6小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果陰性，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作后8-12小時(shí)再次測(cè)定。,在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義,在ACS開(kāi)通閉塞動(dòng)脈全球運(yùn)用戰(zhàn)略（GUSTO-Ⅱa）TNT亞組研究中，測(cè)定單一TNT能夠?qū)Ρ憩F(xiàn)為急性冠脈缺血的病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，而且它對(duì)這類(lèi)病人近期病死率具有預(yù)測(cè)價(jià)值。ST段抬高病人cTNT≥0.1ng/ml者病

8、死率為13％，而那些入院時(shí)cTNT正常的ST段抬高病人病死率為4.7％。,在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義,在GUSTO-ⅢTNT亞組研究中，證實(shí)入院時(shí)血TNT定性結(jié)果可用于對(duì)病死率和非致死性梗死后并發(fā)癥危險(xiǎn)度分層。CTNT陽(yáng)性病人比cTNT陰性病人30天病死率顯著升高（15.7％vs6.2％，p=0.001）, TNT結(jié)果具有獨(dú)立的預(yù)后意義，這樣在這一人群中應(yīng)用例如cTNT這樣的心肌標(biāo)記物可以提高病人分類(lèi)質(zhì)量和改善治療策略包括出院時(shí)間

9、。,在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義,在FRISC試驗(yàn)中，976例不穩(wěn)定性心絞痛病人被隨機(jī)給予低分子肝素與安慰劑。接診后12小時(shí)內(nèi)測(cè)定cTNT并隨診5個(gè)月，觀察心臟性死亡或心肌梗死。危險(xiǎn)事件隨cTNT水平升高而升高（0.18ng/ml為16.1％），多因素分析顯示cTNT和年齡、高血壓、抗心絞痛藥物數(shù)量及心電圖變化等臨床變量是心臟性死亡或心肌梗死的獨(dú)立預(yù)示因子。,在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義,TIMI－3臨床試驗(yàn)，隨機(jī)回顧分析140

10、4例非Q波心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛病人的結(jié)果表明，TNT是一個(gè)42天病死率的預(yù)示因子，cTNT陽(yáng)性病人病死率為3.7％，而陰性者為1.0％，死亡危險(xiǎn)性隨cTNT濃度增加而增加；多因素分析顯示，ST段壓低（p65歲（p<0.076）及cTNT入院時(shí)狀態(tài)（p=0.03）是42天病死率的獨(dú)立預(yù)示因子。,在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義,有研究對(duì)383例病人連續(xù)進(jìn)行分析，血管造影發(fā)現(xiàn)顯著病變（>75％狹窄）率在cTNT陽(yáng)性（≥0.1

11、ng/ml）組病人為89％。相比之下，cTNT組為49％（p=0.002）；cTNT陽(yáng)性病人的多支血管病變率也顯著較高（67％vs29%,p=0.003）。,在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義,國(guó)內(nèi)研究表明在cTNT升高的不穩(wěn)定心絞痛（UA）病人ＡＭＩ、非致死性心肌梗死及心臟性死亡的發(fā)生率分別為 2 2.7%和 2 9.5% ,較國(guó)外文獻(xiàn)偏高,可能與極早期血運(yùn)重建治療比國(guó)外少有關(guān)。與cTNT正常組比較 , cTNT升高組ＡＭＩ、非致死性心

12、肌梗死及心臟性死亡的發(fā)生率顯著增高(Ｐ<0.0 1 ) 。,在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義,病理研究表明 ,死于ＵＡ的患者在尸檢時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)微小的灶狀心肌壞死 ,這主要是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂 ,血小板激活 ,血栓形成和反復(fù)微栓塞所致 , cTNT升高提示此組患者存在局灶性心肌壞死。理論上講 ,如此輕微的心肌損傷不會(huì)直接影響ＵＡ患者的預(yù)后。臨床研究也證實(shí)ＵＡ的主要危險(xiǎn)在于出現(xiàn)ＡＭＩ或猝死。因此cTNT升高實(shí)際上是反映了斑塊不穩(wěn)定

13、,易于破裂和形成閉 塞性血栓 ,這是cTNT升高可以預(yù)測(cè)ＵＡ患者預(yù)后的最重要的原因。發(fā)生廣泛心肌壞死是導(dǎo)致ＵＡ患者死亡的決定因素。,在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中的意義,有研究顯示 ,ＵＡ患者ＡＭＩ多發(fā)生于入院 1周內(nèi) ,提示早期鑒別高?；颊叩闹匾?,對(duì)ｃＴｎＴ升高的高危險(xiǎn)ＵＡ應(yīng)及早進(jìn)行血運(yùn)重建治療 ,以預(yù)防ＡＭＩ和心臟性死亡 ;而ｃＴｎＴ正常且臨床相對(duì)危險(xiǎn)較低的患者因其病情通常較穩(wěn)定 ,可先采取非介入性治療方法。,對(duì)急性冠脈綜合征治療的

14、指導(dǎo)價(jià)值,在cTNT陽(yáng)性病人，接受低分子肝素病人與接受安慰劑病人相比5-7天病死率和心肌梗死率顯著降低（6.0％vs2.4％），這樣把TNT陽(yáng)性而用低分子肝素治療的病人危險(xiǎn)性降到與cTNT陰性接受標(biāo)準(zhǔn)治療的病人一樣的水平（2.4％），而且這種治療的益處在長(zhǎng)期隨診中得以維持。相比之下，在cTNT陰性初始危險(xiǎn)性較低的病人，低分子肝素治療5－7天后，病死率或心肌梗死率的降低無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，長(zhǎng)期隨診也無(wú)差異。,對(duì)急性冠脈綜合征治療的指導(dǎo)價(jià)值,在C

15、APTURE試驗(yàn)中，不穩(wěn)定性心絞痛病人隨機(jī)分配在PCI干預(yù)前、干預(yù)中和干預(yù)后12小時(shí)用阿昔單抗或安慰劑治療12－24小時(shí)，所有階段的心肌梗死發(fā)生率在阿昔單抗治療病人組中均明顯為低。一項(xiàng)TNT亞組研究結(jié)果提示所觀察到的治療益處主要局限于TNT陽(yáng)性病人。在cTNT0.1ng/ml的病人阿昔單抗與安慰劑無(wú)顯著差異相對(duì)危險(xiǎn)比為1.26（95％CI0.74-2.31）。,其 他,國(guó)內(nèi)小樣本研究顯示：溶栓后3ｈ/ 2ｈｃＴｎＴ濃度比值 ,再通