急性呼吸窘迫綜合征的研究現(xiàn)狀及其進(jìn)展?jié)?護(hù)理

1、1,急性呼吸窘迫綜合征及其防治策略,山東省千佛山醫(yī)院解建,2,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種由多種原因引起的綜合征，臨床表現(xiàn)以急性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和急性肺水腫為特征。ARDS的同義詞很多，如休克肺、呼吸機(jī)肺、創(chuàng)傷性濕肺、嬰兒肺等。,3,作為一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，其早期階段為急性肺損傷(ALI)，重度ALI即ARDS。ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙綜合征(MODS)。,4,ARDS的發(fā)病率尚不明確。美國(guó)心肺血液研究

2、所報(bào)道，1972年美國(guó)有15萬(wàn)人發(fā)生ARDS，發(fā)病率為75/10萬(wàn)。芬蘭Kuopio大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)1993～1995年收治的ARDS病例進(jìn)行回顧性分析，其年發(fā)病率約為4.9/10萬(wàn)。近期一項(xiàng)前瞻性研究表明，ARDS年發(fā)病率介于1.5/10萬(wàn)～8.4/10萬(wàn)之間。,5,ARDS的病死率多年以來(lái)一直徘徊在40%～90%。近些年，隨著治療手段的進(jìn)步，病死率明顯下降。西雅圖Harborview醫(yī)學(xué)中心的研究結(jié)果證實(shí)，ARDS的病死率從1990～1

3、993年間的60％下降到1993～1996年間的30％。,6,引起ARDS的危險(xiǎn)因素達(dá)l00余種，涉及臨床各科，總的可分為兩大類,直接損傷　包括誤吸、彌漫性肺部感染 、淹溺、吸入有毒氣體以及肺損傷等。,間接損傷　膿毒癥綜合征、嚴(yán)重的非胸部損傷和快速、大量輸血(液) 等。,7,以膿毒癥綜合征和胃內(nèi)容物誤吸最易并發(fā)ARDS。其它常見(jiàn)因素包括休克、嚴(yán)重?fù)p傷、大量輸血(液)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、肺炎、骨折和急性重癥胰腺炎等。高危因素的個(gè)

4、數(shù)與ARDS的發(fā)病率有關(guān)，單個(gè)因素<30%，多個(gè)因素則高達(dá)70%以上。,討論內(nèi)容,ARDS的發(fā)病機(jī)制,ARDS的病理生理,ARDS的診斷與治療,9,ARDS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)此進(jìn)行了多年研究，從不同角度對(duì)ARDS的成因進(jìn)行過(guò)深入的探討，并因此產(chǎn)生過(guò)多種學(xué)說(shuō)。但至目前，對(duì)ARDS的發(fā)病機(jī)制并不十分清楚。,ARDS發(fā)病機(jī)制,10,目前較趨一致的看法是，由創(chuàng)傷、休克、感染等因素所致的失控的“免疫炎癥反應(yīng)”可能是ARDS最重

5、要的病理學(xué)基礎(chǔ)和ARDS形成的根本原因。,11,一是炎性介質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后，刺激更多的炎性介質(zhì)瀑布樣釋放，而患者抵抗能力不足，結(jié)果導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。,二是機(jī)體對(duì)炎性介質(zhì)的侵入反應(yīng)過(guò)度，從而導(dǎo)致代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)。,機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊后可能會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)極端,12,CARS的產(chǎn)生，實(shí)際上是免疫功能低下或代謝紊亂的結(jié)果。繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致混合性抗炎反應(yīng)綜合征(MARS)。,13,一般認(rèn)為，SIRS進(jìn)一步發(fā)展可以導(dǎo)致ARDS

6、。另外，相當(dāng)一部分ARDS實(shí)際是CARS和MARS共同作用的結(jié)果。,14,,激活,補(bǔ)體巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞,釋放,炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子,SIRS,(MODS),CARS,MARS,,,,嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥中毒嚴(yán)重感染,應(yīng)激反應(yīng),,,,,,,(ARDS),,,,,討論內(nèi)容,ARDS的發(fā)病機(jī)制,ARDS的病理生理,ARDS的診斷與治療,16,急性期(滲出期)　發(fā)病后1～5d，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡水腫，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。滲出液中蛋白的含量非常高

7、，表明肺毛細(xì)血管通透性增高(毛細(xì)血管滲漏綜合征)，約40%的患者可有胸膜腔滲液。,ARDS病理生理分為三期,17,18,亞急性期(增生期)　發(fā)病后5～10d。病變主要累及肺間質(zhì)，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的纖維性肺泡炎。間質(zhì)中成纖維細(xì)胞和膠原纖維明顯增多，使肺間質(zhì)變厚，毛細(xì)血管減少，血液和淋巴回流受阻，肺泡萎陷。,19,慢性期(纖維化期)　始于發(fā)病后10～14d，肺泡間隔和肺間質(zhì)纖維組織沉積并發(fā)生纖維化，肺有不同程度的損壞，形成肺氣腫和肺血管阻塞。

8、由于肺水腫及肺泡表面活性物質(zhì)的缺乏，出現(xiàn)廣泛的微小肺不張。,20,ARDS主要病理改變,肺毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小,呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大,肺泡萎陷導(dǎo)致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加,導(dǎo)致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正,討論內(nèi)容,ARDS的發(fā)病機(jī)制,ARDS的病理生理,ARDS的診斷與治療,23,關(guān)于ARDS的診斷，目前主要還是沿用美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲危重病

9、醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)于1992年在邁阿密和巴塞羅那會(huì)議上提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,歐美ALI和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992),ALI,急性起病,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300mmHg(不管PEEP水平),正位X線片顯示雙肺浸潤(rùn)影,PCWP≤18mmHg，或無(wú)左心房壓升高的臨床證據(jù),ARDS,診斷標(biāo)準(zhǔn)與ALI相同，唯氧合指數(shù)≤200mmHg(不管PEEP水平),,,,,25,ARDS起病急驟、發(fā)展迅速、損害廣泛、預(yù)后嚴(yán)重、病死率高，要求早期

10、診斷、積極治療才有可能降低死亡率。至今ARDS尚無(wú)特異的治療方法，只是根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行針對(duì)性或支持性治療。,26,積極治療原發(fā)病,ARDS的治療,減輕肺和全身?yè)p傷,消除肺水腫,改善組織氧供,合理使用血液凈化技術(shù),27,(一)積極治療原發(fā)病,積極處理各種感染、合理使用抗生素,盡早拔除各種血管置管、胃管和尿管,糾正休克,防治誤吸,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),28,近年來(lái)，隨著ARDS發(fā)病機(jī)制研究的深入，國(guó)內(nèi)外已試圖針對(duì)其

11、主要發(fā)病環(huán)節(jié)，進(jìn)行藥物干預(yù)，以期減輕肺和全身?yè)p傷，概括起來(lái)有以下幾類藥物：,(二)減輕肺和全身?yè)p傷,29,抗炎作用，減輕肺泡壁的炎癥反應(yīng),減輕血管滲透性，保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,穩(wěn)定細(xì)胞作用，維持肺泡II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)的功能,緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化,①糖皮質(zhì)激素,30,臨床實(shí)踐證明，ARDS應(yīng)用皮質(zhì)激素非常必要，應(yīng)該早期足量應(yīng)用。皮質(zhì)激素中以甲潑尼龍效果最好且副作用較少。常用劑量：嚴(yán)重者30mg/(kg.d)、較輕者4

12、0～80mg，bid或q8h，連續(xù)應(yīng)用3～4d后減量，一般應(yīng)用10～15d，有肺纖維化者可以長(zhǎng)期應(yīng)用。,31,主要包括前列腺素(PG)代謝的脂氧化酶和環(huán)氧化酶通路抑制劑，如布洛芬、消炎痛等。NSAI可以拮抗炎性介質(zhì)引起的肺血管收縮，降低肺動(dòng)脈壓、減少血管外肺水含量、恢復(fù)生理性V/Q比例、改善心功能。,②非皮質(zhì)醇類抗炎藥物(NSAI),32,目前多主張應(yīng)用PGE1和山莨菪堿等，對(duì)其他血管擴(kuò)張劑主張慎用。此外，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)用一氧化氮(NO)吸

13、入，能選擇性地?cái)U(kuò)張通氣良好而灌流不好區(qū)域的肺血管，改善V/Q比值，提高動(dòng)脈氧合。,③血管擴(kuò)張劑,33,由于ARDS的主要病理改變?yōu)榉螡B出，因而許多學(xué)者認(rèn)為，減輕肺水腫首先要限制液體入量。但過(guò)分限制液體量，會(huì)造成容量不足。應(yīng)根據(jù)CVP、尿量、血壓、脈搏和末梢循環(huán)等情況綜合確定補(bǔ)液量。,(三)消除肺水腫,34,ARDS患者的低氧血癥用單純吸氧的方式難以糾正，必須設(shè)法克服氣體彌散障礙才能達(dá)到治療目的。機(jī)械通氣是目前克服氣體彌散障礙從而達(dá)到治療

14、ARDS的最為有效的技術(shù)。,(四)改善組織氧供,35,PaO2<60mmHg或SaO2<90%，吸氧不能緩解,氧合指數(shù)≤200mmHg,極度呼吸困難或焦慮、恐懼,排痰困難,達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)行機(jī)械通氣,循環(huán)狀況異常,ARDS機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn),呼吸頻率>40次/min或<10次/min,PaCO2>50mmHg或pH<7.25,36,呼氣末正壓(PEEP)治療ARDS機(jī)理,①使萎陷的肺泡充分開(kāi)放，增大

15、了氣體交換的面積,②使肺泡內(nèi)液體變薄并重新分布，有利于氣體的彌散,③使呼吸膜變薄，氣體彌散距離縮短,37,⑤增大了組織液靜水壓，阻止血管內(nèi)液體繼續(xù)向組織間隙流動(dòng)并有利于組織液的重吸收,④呼氣末時(shí)氣道內(nèi)保持高于大氣的壓力，使肺泡不易萎陷，并繼續(xù)進(jìn)行氣體的交換,38,39,PEEP治療ARDS時(shí)CT變化,40,由于相對(duì)其他疾病，ARDS患者的VILI發(fā)生率較高，因此主張對(duì)ARDS患者實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，主要內(nèi)容包括,小VT通氣、允許高碳酸

16、血癥,肺復(fù)張(RM),41,①將VT控制在4～7ml/kg，使Pplat保持在<35cmH2O,小VT通氣、允許高碳酸血癥,②允許PaCO2適度增高(7.25),③血?dú)庹２皇亲钪匾繕?biāo)，應(yīng)將避免VILI放在主要位置,42,使萎陥的肺組織復(fù)張，從而以改善肺功能，避免VILI。,肺復(fù)張的概念,Open up the lung and keep the lung openB. LachmannDept. of Anesthesio

17、logy, Erasmus University Rotterdam, The Netherlands (1992) 18:319-321,43,正常肺區(qū):任何水平的PEEP均可增加肺泡內(nèi)徑，壓力過(guò)高可致肺組織嚴(yán)重充氣,陷閉肺區(qū):肺組織萎陷，較高PEEP可使其復(fù)張,實(shí)變肺區(qū)肺組織損傷嚴(yán)重，PEEP不能使完全實(shí)變的肺泡復(fù)張,ARDS病變的分布有

18、一定的重力依賴性，既下肺區(qū)和背側(cè)肺區(qū)病變重，上肺部和前側(cè)肺區(qū)病變輕。從肺前部到背部可分為正常、陷閉和實(shí)變?nèi)糠?。三者比例大致?0%～40%、 20%～30%、 40%～50%。,44,機(jī)械通氣與肺剪切傷,45,保持肺泡在呼氣末開(kāi)放，吸氣時(shí)肺泡在一定充盈狀態(tài)下擴(kuò)張，可避免肺泡在吸、呼氣間大幅度張縮,RM的肺保護(hù)機(jī)理,將陷閉乃至實(shí)變的肺組織打開(kāi)，并保持一定的呼氣末充盈度，減小不同順應(yīng)性的肺組織間因呼吸所導(dǎo)致的肺容積的大幅度的變化，減小剪切

19、力,46,PEEP,肺復(fù)張的方法,俯臥位通氣,CPAP,Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:A218,結(jié)果， PEEP>12cmH2O，特別是>16cmH2O, 28d生存率明顯改善,根據(jù)PEEP的不同水平將53名患者分為4組,PEEP是肺復(fù)張的最重要手段,PEEP<7cmH2O,7～12cmH2O,12～16cmH2O,>16cmH2O,48,俯臥位

20、通氣,使肺背部壓力減輕并有利于肺水的排出，對(duì)肺產(chǎn)生持續(xù)的復(fù)張力,50～70%的ARDS患者氧合可以改善,Gattinoni L, N Engl J Med 2001;345:568=573,49,仰臥位通氣,50,仰臥位時(shí)胸部CT,51,俯臥位時(shí)胸部CT,52,Amato MBP, N Engl J Med 1998:338:347-354,對(duì)照組存活率29% (VT12ml/kg；低PEEP；不做肺復(fù)張)，P<0.001。,采用

21、肺保護(hù)性通氣策略 (CPAP 35～40cmH2O，持續(xù)40s；高PEEP ) ，28d存活率62%。,Amato報(bào)道,53,近些年，有學(xué)者主張應(yīng)用連續(xù)性血液凈化(CPB)來(lái)清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，以減輕炎性反應(yīng)、阻斷SIRS繼續(xù)發(fā)展及治療ARDS。,(五)合理使用血液凈化技術(shù),54,對(duì)TNF-α等炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子以及β-內(nèi)啡肽、緩激肽、花生四烯酸、補(bǔ)體片斷等炎性代謝產(chǎn)物有較高的清除率。,用多粘菌素B纖維制成的血濾器能有效清除內(nèi)毒素分

22、子，可以有效減輕或阻斷內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的影響。,CPB應(yīng)用范圍,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、糾正水電酸堿的紊亂,CPB指證,重癥ARDS，肺順應(yīng)性差或肺水較嚴(yán)重，F(xiàn)iO2或PEEP一直很高，但氧合不理想,MODS,難以糾正的水電酸堿紊亂,SIRS或ALI，經(jīng)治療沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)并有加重趨勢(shì),56,患者，男性，70歲，因左側(cè)髂外動(dòng)脈瘤破裂入院,57,行髂外動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后24h刀口裂開(kāi)，再次縫合后發(fā)生心、肺、腎、消化道和肝5個(gè)臟器功能障礙,58,59,行

23、呼吸機(jī)輔助呼吸，PEEP從5cmH2O增至 12cmH2O；并同時(shí)采用CBP等綜合治療方法,60,呼吸機(jī)輔助呼吸68d，采用脫機(jī)技術(shù)脫機(jī)成功，患者痊愈出院。,63,失控的“免疫炎癥反應(yīng)”可能是ARDS形成的最重要原因。,臨床主要表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。,治療應(yīng)采取以正壓機(jī)械通氣為主的綜合性措施。,結(jié) 論,實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略可以明顯減少VILI的發(fā)生率。,64,ARDS的主要臨床表現(xiàn),ARDS的主要治療方法,正壓機(jī)械通氣治療A