胰島素的精細調節(jié)李學軍

1、糖尿病患者的胰島素治療,李學軍廈門市糖尿病研究所廈門大學附屬第一醫(yī)院,李學軍廈門市糖尿病研究所廈大附一內分泌糖尿病科廈門市內分泌代謝病臨床醫(yī)學中心,,糖尿病患者最大的悲劇不是罹患糖尿病，而是沒有控制好糖尿病。,,如果我們改變不了結局，我們應該努力改變進程。,最有效的控糖手段--“五駕馬車”,,教 育,運 動,飲 食,監(jiān) 測,藥 物,為什么要使用胰島素？,2型糖尿病是一種進展性的疾病,Slow decline phase：1

2、.7%/year,Rapid decline phase: 18.2%/year,適用對象——基于胰島B細胞功能,,,,時間 (年),,,診斷,,胰島素補充治療,胰島素替代治療,胰島素強化治療,胰島素,優(yōu)勢：降糖療效強局限低血糖體重增加皮下注射，使用不便,如何正確使用胰島素？,胰島素的種類,速效胰島素——Aspart(諾和銳)、Lispro(優(yōu)泌樂)短效胰島素——Regular(普通胰島素)中長效胰島素——NPH、Lente

3、、Ultralente、Glargine(來得時),胰島素制劑的持續(xù)改進,,,,12,,,非糖尿病者血糖及胰島素的變化,,,9.0,6.0,3.0,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,,,75,50,25,0,,,,,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(µU/

4、mL),Glucose(mmo/L),Time of Day,13,正常人的血糖變化曲線,Blood Glucose (mmol/L),,10- 8- 6- 4- 2- 0,,,8am noon 6pm 2am 4am 8am,Time,

5、www.diabetesclinic.ca,,,Continuous Infusion,Blood Glucose (mmol/L),,,8am noon 6pm 2am 4am 8am,Time,10- 8- 6- 4-

6、 2- 0,10/9020/8030/7040/6050/50,Post- prandial hyperglycemia,Pre-prandial hyperglycemia,相對方便 不同的預混比例 (25/75，30/70，50/50). 常見午餐后高血糖.,,,,,Cause: Lack of insulin Lunch effect

7、 afternoon snacksEffect: Pre-meal hyperglycemia ? HbA1c by 1.7%,,,,,,,Treat by adding regular dose pre-lunch,,,,,Treat by adding regular dose pre-meals and small one before sleep,Hypoglycemia

8、WindowCause: NPH evening dose ? Late sleep Effect: Somogyi effect,,,,,Week end or night shift work Problem,,,,,,,,,胰島素可能的使用方法,Many different potential regimens!

9、Oral + hs insulin (basal)Oral + AM insulin (basal)Pre-mixed insulin with breakfast and supperShort-acting with meals + bedtime basalPre-mixed with breakfast and supper + R/H with lunch.NPH with breakfast and supper

10、 + R/H with breakfast and lunch and supper.Pre-mixed insulin with breakfast or lunch or supperPre-mixed insulin with breakfast + R/H with supperR/H insulin with breakfast and lunch and supper,如何精細調節(jié)胰島素的用量？,確定血糖控制目標,為每

11、個病人確定其最適宜的血糖控制目標。成年病人的一般控制目標： 餐前：4.4-6.1mmol/L；餐后2小時：5.0mmol/L若反復出現(xiàn)低血糖，適當提高控制目標： 餐前：5.6-8.9mmol/L若懷孕，則應適當減低目標血糖值：餐后< 6.7mmol/L注意餐前后兩次血糖的差值< 2.8mmol/L（50法則）,估算每日胰島素劑量（TDD),根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素）一日總量＝體重×(

12、0.3-0.5)根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%),合理分配劑量---基礎量,根據(jù)胰島素總量計算：起始基礎量＝一日總量×50％根據(jù)體重計算：起始基礎量＝體重X0.22如果是使用胰島素泵治療，臨床上一般分三至六段：0:00-3:00-7:00-12:00-17:00-22:00-0:00分段胰島素量的設定：用基礎用量除以24得出X；再分段給出實際胰島素

13、用量，即：0.6X(0~3)－1.2X(3~7)－X(7~17)－1.1X(17~22)－0.8X(22~0)。,合理分配劑量---餐前大劑量,總餐前大劑量＝一日總量×50％分配方案 方法A：再根據(jù)每餐的進餐量進行分配， 早餐前大劑量＝一日總量×20％ 中餐前大劑量＝一日總量×15％

14、 晚餐前大劑量＝一日總量×15％ 方法B：根據(jù)碳水化合物計算 由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合 物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。,精細調節(jié),如何精細匹配？應考慮哪些因素？應掌握哪些概念？怎樣正確應用計算公式？,精細調節(jié)——我們應考慮什么?,基礎胰島素劑量是否恰當？餐前胰島素大劑量是否合適？

15、 胰島素碳水化合物比值（ICR）如何校正血糖的過高或過低？ 根據(jù)“胰島素敏感指數(shù)（Insulin Sensitivity Factor, ISF）”進行調整,什么是“ICR”,含義：1u胰島素所對應的碳水化合物的克數(shù)由每個人的胰島素敏感性決定一般為1:(10-15)，超重或肥胖可達1:5，消瘦者為1:20.目的是為了計算餐前胰島素大劑量：根據(jù)此比例，按照每餐攝入的碳水化合物的量來計算每餐所需的餐前大

16、劑量。,碳水化合物系數(shù)---500/450 法則,計算公式：敏感系數(shù)（ISF）=1800（1500）/TDD； 定義：每注射1單位胰島素，2－5小時后血糖降低的數(shù)值 （mg/dl or mmol/L)；影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質激素、體重的顯 著變化、體力活動等；目的是為了計算校正胰島素的劑量：以當前血糖值減目標血 糖值的差值除以胰島素敏感系數(shù)，得出校正胰島

17、素的劑量。,什么是胰島素敏感系數(shù)(ISF),Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則,胰島素補充劑量計算,補充量= （實測血糖-理想血糖）/胰島素敏感系數(shù) ISF= 1800（1500）/TDD,補充劑量的使用：防止矯枉過正,餐前測得高血糖，可將該補充劑量100%加入餐前量餐后測得高血糖，可80%給予（防止低血糖）睡前測得高血糖，可50%~80%給予（防止低血糖）,,計

18、算大劑量：進餐或血糖不達標,大劑量進餐 & 零食,1:10,如何糾正高/低血糖？,早餐 60 gms,6 .0 units,,午餐 48 gms,,4.8 units,,,,血糖監(jiān)測,14mmol/L,(14- 5.6) ×18 = + 3 u 50,血糖監(jiān)測,3.9mmol/L,(3.9-5.6) ×18 = - 0.6 u 50

19、,,,BG - 100 = # Units ISF,1:50,6.0 u (meal)+ 3.0 u (high BG) 9.0 u,4.8 u (meal)- 0.6 u (high BG) 4.2 u,(1 單位胰島素 / 10 gms 碳水化合物),確認/調整碳水化合物系數(shù)（ICR）,餐前與餐后2 hr的血糖對比,餐后血糖 > 目標血糖 降低 ICR,11.2,I:C 1

20、:15,3:00,6.8,7:00,60 gms,5.0 u,9:15,要確定是否正確計算碳水化合物系數(shù),嘗試 I:C 1:12,確認/調整碳水化合物系數(shù)（ICR）,5.5,6.9,比較餐前和餐后2hr血糖,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 7 :00 @ 0.6 u/hr,,餐后血糖 < 目標血糖增加 ICR,ICR: 1:15,3:0

21、0,6.7,7:00,5.5,60 gms,3.3 u,9:15,,確認/調整碳水化合物系數(shù)（ICR）,比較餐前和餐后2hr血糖,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 7 :00 @ 0.6 u/hr,,ICR: 1:18,6.9,確定ICR ，需要比較: 餐前血糖與餐后2小時血糖在開始調整階段，應保持進食低脂肪餐和碳水化合物含量較為固定的食物ICR

22、 估算正確的表現(xiàn):血糖在餐后2小時沒有顯著的升高或降低：不超過2.8 – 3.9mmol/L,* 請牢記，早，中，晚餐的ICR可能會有所不同,確認/調整碳水化合物系數(shù),當患者糾正他的高血糖時，應在2hr內進行血糖監(jiān)測，以確定血糖是否達標,75 gm,+1.8 u,6.9,(10.4 – 5.6) ×18 = 1.8 u 50,9.3 u,,,當前BG - 目標 BG (1

23、00) = # UISF (50),(13.9 – 5.6)×18 50 = 3.0 units,補充大劑量,,,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 9 :00 @ 0.5 u/hr,ICR: 1:10ISF: 50,胰島素敏感系數(shù),確定ISF，需要對比: 輸注補充大劑量

24、前的血糖與輸注補充大劑量后的血糖當符合下列條件時，ISF已被正確調整 :調整后2 hr血糖不超過目標值(5.6-6.7mmol/L) 1.7mmol/L以上 3小時內再測一次血糖以確認血糖在目標范圍內,補充大劑量的計算：確定胰島素敏感系數(shù)（ISF）,影響血糖控制的非胰島素因素舉例,注射部位的選擇,把好教育關；時常留心注射部位；血糖不隨胰島素量的變化而變化。,預混胰島素是否混勻？,在使用之前，應將胰島素水平滾動和上下翻

25、動各10次，使 瓶內藥液充分混勻，直至胰島素轉變成均勻的云霧狀白色 液體。比例改變的影響將一直持續(xù)至藥量用完。,King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nurs Stand. 2003;17:45-52.Jehle PM, Micheler C, Jehle DR, Breitig D, Boehm BO. Inadequate suspension o

26、f neutral protamine Hagendorn (NPH) insulin in pens. Lancet 1999;354:1604-7.Brown A, Steel JM, Duncan C, Duncun A, McBain AM. An assessment of the adequacy of suspension of insulin in pen injectors. Diabet Med 2004;21:6

27、04-608.Nath C. Mixing insulin: shake, rattle or roll? Nursing 2002;32:10.Springs MH. Shake, rattle, or roll?.Challenging traditional insulin injection practices Am J Nurs 1999; 99: 14.,注射時間的靈活運用,以患者的血糖變化譜為基礎；不要拘泥于是否餐前

28、；并非總是提前半小時或10分鐘。,注射部位還應考慮胰島素在不同部位的吸收差異,不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）： —研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢1,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,Clauson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin

29、in obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care 1995;18:986-91.Jamal R, Ross SA, Parkes JL, Pardo S, Ginsberg BH. Role of injection technique in use of insulin pens: prospective evaluation of a 31-gauge, 8mm insulin

30、 pen needle. Endocr Pract 1999;5:245-50.Birkebaek N, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C, Smedegaard J, Christiansen J. A 4mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface i

31、n lean diabetic children and adults. Diabetes Care. 2008 Sep;22(9): e65. Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injection

32、s: Implications for needle length recommendations. Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30.Hirsch L, Klaff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, et al. Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm

33、\32G insulin pen needle in adults with diabetes. Curr Med Res Opin 2010;26:1531-41.Kreugel G, Keers JC, Jongbloed A, Verweij-Gjaltema AH, Wolffenbuttel BHR. The influence of needle length on glycemic control and patient

34、 preference in obese diabetic patients. Diabetes 2009;58:A117.Kreugel G, Beijer HJM, Kerstens MN, ter Maaten JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle size for SC insulin administration on metabolic control and patie

35、nt acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:1-5.Van Doorn LG, Alberda A, Lytzen L. Insulin leakage and pain perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or type 2 diabetes. Diabet

36、 Med 1998;1:S50.Solvig J, Christiansen JS, Hansen B, Lytzen L. Localisation of potential insulin deposition in normal weight and obese patients with diabetes using Novofine 6 mm and Novofine 12 mm needles. Meeting Feder

37、ation European Nurses in Diabetes, Jerusalem, Israel, 2000 (Abstract).,留心進針的角度,使用較短（4mm或5mm）的針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，并 可90°進針；使用較長（≥8mm）的針頭時，需要捏皮或45°角以降低肌肉注射風 險；,如何正確的捏皮？,捏皮時力度不得過大導致皮膚發(fā)白或疼痛 A3不能用整只手來提捏皮膚，以