外周靜脈留置針的臨床應(yīng)用

1、外周靜脈留置針的 臨床應(yīng)用 2017年3月,,靜脈留置針基礎(chǔ)知識(shí)外周靜脈留置針臨床應(yīng)用靜脈留置針穿刺及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)解讀,問(wèn)題 1,什么是留置針 ?,靜脈套管針又稱為靜脈留置針.它是由不銹鋼的芯；軟的外套管及塑料針座組成。穿刺時(shí)將外套管和針芯一起刺入血管中、當(dāng)套管送入血管后，抽出針芯，僅將柔軟的外套管留在血管中進(jìn)行輸液的一種輸液工具。,什么是靜脈留置針,問(wèn)題

2、 2,目前市場(chǎng)上的留置針?lè)N類(lèi)有哪些?,防逆流留置針,安全型留置針,開(kāi)放式留置針,,密閉式留置針,開(kāi)放式留置針的定義,能在臨床使用時(shí)相比其他型號(hào)留置針提供較大輸液量，但不能完全有效避免血液外溢的傳統(tǒng)的留置針。,留 置 針 的 種 類(lèi),普 通 直 式,普 通 帶 翼,,,密閉式留置針的定義,能在使用過(guò)程中，有效避免血液外溢而造成血液污染的整體式留置針。,頭皮式留置針（直型）,留 置 針 的 種 類(lèi),頭皮式留置針（Y型）,安全式留置針的定義

3、,能在臨床使用過(guò)程中，達(dá)到防針尖刺傷、避免血液污染、既防針刺傷又防血液污染的安全型留置針。,,安全留置針,,留 置 針 的 種 類(lèi),安全留置針,,,安 全 型 留 置 針,防逆流留置針的定義,能在臨床使用過(guò)程中，防止血液逆流，減低血液污染的危險(xiǎn)，達(dá)到正壓封管效果，減輕工作量的先進(jìn)的留置針。,防逆流型留置針,問(wèn)題3,各種留置針的市場(chǎng)上稱呼,留置針的市場(chǎng)上稱呼,什么是Y型留置針？ 有兩

4、個(gè)輸液通路的密閉式留置針。什么是直型留置針？ 1、開(kāi)放式留置針的統(tǒng)稱 2、只有有一個(gè)輸液通路的密閉式留置針。臨床稱呼的小飛機(jī)或者蝴蝶型是什么？ 帶翼形狀的留置針。 例：貝郎叫小飛機(jī) BD叫蝴蝶型,稱呼的規(guī)范,開(kāi)放式留置針 1、筆桿式留置針（帶翼、不帶翼） 2、加藥壺型留置針密閉式留置針 1、密閉式留置針（直型） 2、密閉式留置針（Y型）安全型留置針

5、1、防針刺傷---貝朗 2、既防針刺傷又防血液污染的---BD,問(wèn)題4,留置針的部件組成,小夾子,,,,,,針柄,針尖,肝素帽,白色隔離塞,延長(zhǎng)管,,導(dǎo)管,,留置針基本組成,小夾子,,肝素帽,問(wèn)題 5,留置針材質(zhì)?,,導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管。導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為不透X射線。,問(wèn)題 6,留置針各型號(hào)在醫(yī)院的使用 ?,型號(hào)的臨床選擇,,,國(guó)際型號(hào)與國(guó)內(nèi)型號(hào)的比較,靜脈留置針參數(shù)與適應(yīng)范圍,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、流速,應(yīng)用,19~25ml/min,小兒/脆小血管,33~36ml/min,輸液,55~65ml/min,輸血,76~105ml/min,手術(shù)室/急診,頭皮針,5#,7#,9#,12#,規(guī)格,24G,22G,20G,18G,,,,,,,,,,,,,,,,,顏色,,,,,自我評(píng)估,1.穿刺護(hù)士是否接受過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)？2.血管的選擇及穿刺部位的選擇是否恰當(dāng)？3.是否選擇合適的穿刺工具進(jìn)行穿刺？4.是否選擇合適的型號(hào)的套管針進(jìn)行穿刺？5

7、.穿刺時(shí)有無(wú)損傷血管的外膜和內(nèi)膜？6.是否嚴(yán)格無(wú)菌操作？7.是否用無(wú)菌敷貼固定？8.是否正壓封管？9.保留時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)？10.是否做好病人的宣教工作？11.拔針后是否做針眼的護(hù)理？,靜脈留置針輸液護(hù)理的目標(biāo),成功穿刺,血管保護(hù),安全留置,,靜脈留置針輸液程序化的解決方案,提綱,,,評(píng)估,1.治療方案的評(píng)估,目的療程速度藥物的性質(zhì)：PH值、滲透壓,頭皮鋼針,目前，在很多國(guó)家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本。使用

8、頭皮鋼針會(huì)增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加。頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺根據(jù)治療的目的、時(shí)間、潛在并發(fā)癥和操作者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（<4h）的靜脈輸液治療,P 16-17,留置針,適用范圍：輸液時(shí)間長(zhǎng)、輸液量較多的患者老人、兒童、躁動(dòng)不安的患者輸全血或血液制品的患者需做糖耐量試驗(yàn)以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者（內(nèi)分泌）注入造影劑

9、禁用范圍：輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物胃腸外營(yíng)養(yǎng)液pH值低于5高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體時(shí)禁用,病人情況的評(píng)估,病程年齡、性別活動(dòng)狀況配合程度教育,3.穿刺部位評(píng)估,穿刺部位選擇,穿刺部位的選擇應(yīng)從上肢遠(yuǎn)端的血管開(kāi)始；從非慣用手臂開(kāi)始；應(yīng)該避開(kāi)肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位；,輸液靜脈評(píng)估,最佳靜脈選擇,1.柔軟而富有彈性且較直的靜脈成人：可選擇上肢的背面

10、和橈側(cè)面的靜脈新生兒和兒童：可選擇額正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等等2. 易于觸及、充盈良好、不易滑動(dòng)3. 有完整、彈性好的皮膚支持,穿刺限制,乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)手臂動(dòng)靜脈瘺疤痕靜脈靜脈完整性受損皮膚完整性受損肥胖脫水,提綱,,,計(jì)劃,4.穿刺工具的選擇,穿刺工具的種類(lèi)穿刺導(dǎo)管的材質(zhì)穿刺導(dǎo)管的型號(hào)穿刺并發(fā)癥,靜脈直徑,末節(jié)指骨基底部靜脈0.5-0.6mm近側(cè)指尖關(guān)節(jié)靜脈0.8-1mm拇指靜脈1.8mm,套管針

11、的外徑,套管針型號(hào)的選擇—流速,外周靜脈短導(dǎo)管（套管針）的選擇,在滿足輸液需要的同時(shí)，選擇最短最細(xì)的導(dǎo)管，所選擇的靜脈必須能夠容納導(dǎo)管的長(zhǎng)度與粗細(xì)，臨床實(shí)踐證明的24 G套管針進(jìn)入血管后漂浮在血管中，可減少對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械摩擦，降低機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎的發(fā)生，從而延長(zhǎng)留置時(shí)間。,·,5、執(zhí)行穿刺者,普通醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)靜脈輸液護(hù)士IV Team,IV Team（靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍）,在美國(guó)醫(yī)院內(nèi)有一組專(zhuān)門(mén)從事靜脈輸液護(hù)理的人

12、員，他們負(fù)責(zé)靜脈輸液治療、控制并發(fā)癥并進(jìn)行有效的預(yù)防處理。靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍的特殊意義是：使病人的花費(fèi)有效，同時(shí)也改善護(hù)理水平。,提綱,,,實(shí)施,6、穿刺部位皮膚準(zhǔn)備,無(wú)菌意識(shí)正確的消毒方法消毒劑特性,常用消毒劑,各種穿刺的皮膚消毒范圍頭皮鋼針：5*5cm靜脈留置針：8*8cm碘酊1-2%：即刻起效，2min達(dá)到最佳效果碘伏：2min起效，75%酒精可減弱碘伏作用酒精：即刻起效，應(yīng)涂擦局部皮膚至少30s洗必泰：15

13、s起效,7、輸液工具應(yīng)用,止血帶的應(yīng)用持針?lè)椒ù┐探嵌瓤嚻ご┐趟吞坠艿姆椒ù┐虝r(shí)易見(jiàn)回血技術(shù),8、護(hù)理、維護(hù)及管理,敷料的應(yīng)用正確的固定方法沖管、封管技術(shù)留置時(shí)間記錄與數(shù)據(jù)收集感染控制監(jiān)測(cè)評(píng)估,正確的固定,單手無(wú)張力垂放,敷料的更換,無(wú)菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)立即對(duì)穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料。透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)

14、該每5-7天更換1次，紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該每2天更換1次每天應(yīng)透過(guò)完整的敷料仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無(wú)觸痛。,沖封管（導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)——ACL）,總則：,評(píng)估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全；（抽回血） 如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；（將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血

15、液沖入血管）封管Lock:正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。,沖管溶液量,首選單次使用的小劑量裝&預(yù)充式注射器；最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4Fr）+延長(zhǎng)裝置 容積*2=2.66ml：外周留置針容積（20Ga）*2=2.20ml：對(duì)于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。,沖封管液配置,沖管注射器選擇,注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器的應(yīng)選擇對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)

16、生較小壓強(qiáng)型號(hào)；標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55 p.s.l標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75 p.s.l建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。,沖管的方法,采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。,輸液裝置的更換,基本間歇式輸液裝置應(yīng)該每24小時(shí)更換1次。（當(dāng)一個(gè)間歇性輸液反復(fù)被斷開(kāi)、連接時(shí)，導(dǎo)管座、無(wú)針接頭、輸注裝置接頭末端，潛在的增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感

17、染的風(fēng)險(xiǎn)。）疑似污染、產(chǎn)品或者系統(tǒng)的完整性受損時(shí)，應(yīng)立即更換。一旦與外周血管通路交替使用，或放置一個(gè)新的中心血管通路裝置，應(yīng)更換輸液裝置。在更換輸液裝置的同時(shí)，也要更換輸液裝置的附加裝置。所有的輸液裝置都應(yīng)是螺口連接（luer-lock),以確保安全連接。,導(dǎo)管的更換與拔出,如發(fā)生靜脈炎，感染或?qū)Ч芄收蠎?yīng)立即拔出導(dǎo)管導(dǎo)管更換常規(guī)： - 成人72-96小時(shí)；兒童直到血管內(nèi)治療結(jié)束（除病發(fā)癥外） -緊急狀態(tài)下放置的

18、導(dǎo)管應(yīng)盡早的更換，最長(zhǎng)不能超過(guò)48小時(shí) -懷疑污染時(shí)應(yīng)更換導(dǎo)管,外周靜脈留置針拔除,當(dāng)患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時(shí)，應(yīng)該拔除該導(dǎo)管如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，應(yīng)明確治療措施，同時(shí)護(hù)士應(yīng)該從導(dǎo)管中抽出殘留的藥物 護(hù)士不應(yīng)該常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導(dǎo)管。,留置針患者的宣教,靜脈輸液感染的有效預(yù)防,,潛在的感染途徑,有效的洗手可以減少50%的院內(nèi)感染發(fā)生率,洗手的要點(diǎn)：頻

19、率、時(shí)間的長(zhǎng)短洗手及干手的方式,靜脈留置針輸液管理 ——3R治療的微觀原則,認(rèn)識(shí)（Recognition）—認(rèn)清你該做什么重復(fù)（Repetition）—正確、熟練、反復(fù)地操作強(qiáng)化（Reinforcement）—在例行操作中反復(fù)強(qiáng)化，習(xí)慣成自然,完美的操作才有完美的結(jié)果,,靜脈留置針穿刺及護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀,考核點(diǎn),患者告知5部分：操作前評(píng)估、穿刺后、封管前、封管后、拔管后核對(duì)點(diǎn)5個(gè)：評(píng)估前、輸液前、穿

20、刺后、沖封管前、拔針前洗手4時(shí)機(jī)：準(zhǔn)備用物前、穿刺后、封管后、拔針后無(wú)菌意識(shí)關(guān)懷意識(shí)正壓封管,操作前：評(píng)估,素質(zhì)要求 ↓評(píng)估 1）患者評(píng)估：適應(yīng)癥選擇適當(dāng)，符合指征，如選擇抗菌素者要有皮試結(jié)果。 2）操作部位評(píng)估：帶止血帶，優(yōu)先選擇非慣用手，讓患者自行活動(dòng)手臂?；颊吒嬷?降低藥物外滲的幾率、保證合理用藥的時(shí)間、減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，保護(hù)血管。環(huán)境準(zhǔn)備 ↓ 符合無(wú)菌技術(shù)原則,操

21、作前：物品準(zhǔn)備,規(guī)范洗手、戴口罩 ↓不規(guī)范視為沒(méi)做。用物準(zhǔn)備及質(zhì)量檢查 ∣ 注射盤(pán)（皮膚消毒劑、棉簽、輸液貼、治療巾3塊、止血帶2根） ∣ 按醫(yī)囑已配置液體、輸液?jiǎn)巍⒕W(wǎng)套。 ∣ 一次性輸液器、靜脈留置針、貼膜、彎盤(pán)、手消、生理鹽水。 ↓ 銳器盒、醫(yī)用廢物收集袋、生活廢物收集袋、剪刀。 分區(qū)存放，使用時(shí)不跨越。,操作中,攜用物至病人床旁

22、 ↓ 床邊查對(duì) ∣ 床號(hào)、姓名（2個(gè)及以上的信息點(diǎn)核對(duì)），解釋。 ↓ 病人準(zhǔn)備，詢問(wèn)體位；確認(rèn)血管。消毒 ∣碘制劑：消毒皮膚；消毒液量剛吸飽棉簽，不滴液為度；90s待干。 ∣酒精：消毒瓶塞、肝素帽等； 空白、開(kāi)窗后再補(bǔ)；消毒面積：8*8cm， 防跨越,操作中,掛液體排氣 ∣ 1）消毒瓶塞，插入輸液器，將液體掛在輸液架上。 ∣ 2

23、）排氣：排空氣至過(guò)濾網(wǎng)后夾緊輸液管掛在輸液架 ∣ 上，對(duì)光檢查（找對(duì)光源）。 ∣ 3）留置針取出：完全打開(kāi)包裝。 ∣ 連接留置針，排氣，液體充滿肝素帽。 ↓ 4）準(zhǔn)備透明敷料：可放于治療巾上。 扎止血帶 ∣ 穿刺點(diǎn)上方10cm ，避免跨越穿刺區(qū) 。 ∣ 松緊容納2指 過(guò)緊：阻斷動(dòng)脈血流。 ↓ 時(shí)間≤2min 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致靜脈

24、過(guò)度膨脹，使靜脈攣縮。,操作中,松動(dòng)針芯 ∣ 再次對(duì)光：查頭皮針和留置針內(nèi) ∣ 持針翼和針座垂直向上拔除針帽 ∣ 左右松動(dòng)針芯 ↓ 排出少量液體：排氣后，針尖持續(xù)向下穿刺 ∣ 核對(duì)輸液卡、藥液、患者 ∣ 1）皮膚消毒已待干：未待干，可導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎， 影響消毒效果致細(xì)菌性靜脈炎。 ∣ 2）繃緊皮膚 ∣ 3）15

25、-30度角，直刺靜脈：食指在下，持針翼的多點(diǎn)面； 角度過(guò)小致?lián)p傷性靜脈炎。 ∣ 4）進(jìn)針?biāo)俣嚷?，從?cè)孔仔細(xì)觀察回血。 ↓ 5）見(jiàn)回血后降低角度到5-10度，再進(jìn)0.2cm 。,操作中,送導(dǎo)管 ∣ A：后撤針芯0.2cm，，將導(dǎo)管和針芯全部送入血管 ∣ B：一手固定針芯，一手將外套管慢慢向前移動(dòng)，直至全部送靜脈內(nèi) 松止血帶 ↓ 三松：松止血帶、囑病人松

26、拳，打開(kāi)調(diào)節(jié)器（調(diào)節(jié)器不可全開(kāi)） 撤針芯 ↓ 撤出針芯，拔出針芯，一旦針芯撤出，不得再次插入,操作中,固定 ∣ 單手持膜無(wú)張力垂放，以穿測(cè)點(diǎn)為中心無(wú)縫隙固定 ∣ 延長(zhǎng)管U型固定：肝素帽高于導(dǎo)管尖端水平，且與血管平行 ∣ 敷貼要將白色隔離塞完全覆蓋 ↓ 附管朝外記錄 ∣ 三項(xiàng)信息：穿刺日期、時(shí)間、操作者 ↓ 標(biāo)簽不要被覆蓋、遮擋，不要覆蓋穿刺點(diǎn)核對(duì) ∣ 核

27、對(duì)病人信息、藥液 ↓ 輸液?jiǎn)未蚬?、時(shí)間、簽名,操作中,調(diào)節(jié)滴速 ↓看表調(diào)節(jié)，方法正確，滴速正確患者教育 ∣ 不可隨意調(diào)節(jié)滴速 ∣ 囑敷料勿沾水、若潮濕卷邊應(yīng)隨時(shí)更換 ∣ 在留置期間，穿刺側(cè)肢體可以進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈活 ∣ 動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間下垂 ↓ 有任何不適及時(shí)告知護(hù)士,操作中,撤去用物 ↓ 撤去止血帶、取舒適臥位、整理床單元 整理用物

28、 ↓ 整理用物；洗手 巡視 ∣ 輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視 ∣ 嚴(yán)密觀察留置針有無(wú)脫出、斷裂，局部有無(wú)紅腫熱痛 ↓ 等靜脈炎的表現(xiàn)，及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥,,沖封管 ∣ 病人查對(duì)，確定液體已輸完 ∣ 告知封管的目的 ∣ 以10ml注射器，抽取留置針容量2倍的生理鹽水，現(xiàn)抽現(xiàn)用 ∣撤去輸液器，消毒肝素帽兩次，待干 ↓ 僅將針尖斜面刺入肝素帽內(nèi)，大魚(yú)際肌，脈沖式?jīng)_管

29、 夾緊輸液夾 ∣盡可能靠近針座處 ∣拿捏輸液接頭一端，等待沖管液剩余小于1ml時(shí)，迅速將 延長(zhǎng)管推至輸液夾底部，夾緊 ↓移除注射器,操作中,整理用物 ∣ 簽巡回單及整理用物 ↓ 洗手再次告知 ↓ 使用留置針注意事項(xiàng)拔針 ∣ 0角度去貼膜 ：不在血管上方按壓 ∣ 拔出留置針 ，順血管走行按壓（可讓病人按壓，方法指導(dǎo)正確） ↓ 確認(rèn)導(dǎo)管完整性及