蔡柏薔醫(yī)院內獲得性肺炎的經驗性治療

1、1,醫(yī)院內獲得性肺炎,的經驗性治療,②作者：蔡伯薔③來源：北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內科④制作時間：０４年０４月⑤內容簡介：醫(yī)院內獲得性肺炎診斷治療⑥特點：比較全面新穎,2,,定義：醫(yī)院內獲得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia, HAP），或：醫(yī)院內肺炎(nosocomical pneumonia, NP) 指病人入院時不存在、也不處于感染潛伏期，于入院 48 小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。故診斷HAP要排除

2、在潛伏期的其它肺部感染性疾病。,3,,HAP 病人死亡危險性：與下列因素有關———————————————————————需氧革蘭氏陰性菌感染，尤其是綠膿桿菌感染基礎疾病的嚴重程度年邁 不適當?shù)目咕幬镏委熜菘藧盒阅[瘤雙側肺部浸潤性陰影大量抗生素的應用長期住院接受機械通氣治療————————————————————————,4,,HAP 的常見病

3、原體 常見病原體：金葡菌(20%);綠膿桿菌(16%)；腸桿菌屬(11%)；克雷白桿菌(7%)；白色念珠菌(5%)和不動桿菌屬(4%)等。,5,,院內獲得性肺炎病人分類:(1) 無特異性危險因素、輕中度肺炎，發(fā)病時間不論早晚；(2)有特異性危險因素，輕中度 HAP， (3)嚴重 HAP 伴危險因素；或無危險因素，晚期發(fā)病。,6,,1．輕度-中度HAP：*入院后< 5天內起病的 HAP，病原菌為流感桿菌、肺炎鏈

4、球菌和對甲氧西林敏感的金葡菌。*≥5天，EGNB的比例提高。肺炎鏈球菌和流感桿菌占31%，革蘭氏陰性桿菌占24%，金葡菌10%。綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、沙門氏菌是革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常見的致病菌。,7,,2. 輕度 - 中度 HAP 伴有危險因素時：①有危險因素存在，病原體發(fā)生變化。除核心病原菌外，還有厭氧菌存在；新近胸腹手術，氣道異物均為厭氧菌感染的依據(jù)。此類病人的厭養(yǎng)菌培養(yǎng)陽性率達1/3。②當有危險因素時，

5、金葡菌感染的可能也增加。金葡菌多為甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)，在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人中多見。③如住院過長，或用過大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐藥綠膿桿菌和不動桿菌。④糖皮質激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細胞下降等影響機體免疫力的因素會造成軍團病菌感染。,8,,3. 重度HAP：ICU易發(fā)生，特別是氣管插管病人。(1)無危險因素重度HAP如發(fā)生于早期且無危險因素時，為核心致病

6、菌感染。見于急診手術、急性嚴重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。核心致病菌是流感桿菌和甲氧西林敏感的金葡菌 (MSSA)。隨著時間推移，EGNB 感染上升。入院 ≥5天的重度 HAP，病原體：為核心致病菌 + 高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌 - 綠膿桿菌和不動桿菌，及 MRSA。,9,,(2)存在危險因素對存在危險因素的早期重度 HAP 患者：①引起金葡菌感染的因素：年齡<25歲、近期創(chuàng)傷、糖皮質激素治療和昏迷。②易感染綠膿桿菌的

7、因素有：用過糖皮質激素、營養(yǎng)不良、肺實質破壞性疾?。ㄈ缰夤軘U張），長期住院和機械通氣等。③菌血癥性綠膿桿菌感染的 HAP：機體免疫功能嚴重低下者-如腫瘤、化療引起的白細胞下降者中常見；④在通氣機相關肺炎的感染中，多種細菌混合感染占40%，已用過抗生素的病人更容易感染綠膿桿菌和不動桿菌。,10,,重度 HAP 指標 ____________________________________

8、_____入住 ICU呼吸功能衰竭 - 需機械通氣或需 FiO2 >35% 以維持 SaO2 >90%影像學進展迅速，多葉肺炎或肺浸潤性空洞嚴重低血壓性膿毒血癥和/或晚期臟器功能衰竭休克（收縮壓 4小時尿量<20ml/小時或4小時內尿量 < 80ml（除非另有原因） 需要血透的急性腎功能衰竭,11,,HAP 的經驗性抗生素治療經驗性治療，依據(jù)疾病嚴重程度、危險因素、特殊病原體，HAP發(fā)生

9、時間等來選擇。,12,,1、原則：*確診HAP后根據(jù)嚴重程度，發(fā)病時間，危險因素等按表給予相應抗生素。*抗菌作用機制與所選用的抗生素與劑量相關。*優(yōu)先選用殺菌抗生素而不選用抑菌抗生素。-β-內酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類、碳青酶烯類、單環(huán)β-內酰胺類)和萬古霉素為殺菌藥物，并與時間相關。-氨基糖苷類和喹諾酮類也為殺菌藥物，但屬于濃度依賴性藥物，高濃度的情況下，能迅速殺滅病原體。,13,,*殺菌性抗生素有抗生素后效應(PAE)，

10、抗菌藥物濃度低于抑菌濃度時仍能抑制細菌繁殖。* 這些藥理性能導致特殊臨床用法和劑量，如氨基糖苷類提倡每日一次單劑量。*抗生素在炎癥區(qū)域的組織滲透性也是很重要的一個因素。*如喹諾酮類藥物在氣管分泌物中的藥物濃度≥血漿濃度，而氨基糖甙類就差些。*一般不會單獨使用氨基糖甙類藥物。,14,,2．特異的治療方案：,15,,表- 1：輕 - 中度HAP，無特殊危險因素，發(fā)病時間不定或早期嚴重的HAP,16,,如有危險因素：胃內容物吸入或氣道

11、阻塞，呼吸道內常分離出厭氧菌，應選用廣譜抗生素，并應有抗厭氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等, 或加用特異的抗厭氧菌藥物(如林可霉素)。* 金葡菌為核心致病菌中，見于昏迷，糖尿病、腦外傷、腎衰、近期患流感等病人，可考慮運用萬古霉素直至MRSA被排除為止。* 對用過抗生素，長期住院、大量抗生素使用和機械通氣病人，要考慮高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌 — 綠膿桿菌和不動桿菌的可能，還有耐藥菌株，MRSA等這類病人治療

12、時應該選用廣譜抗生素。,17,,表 - 2: 輕一中度HAP，伴有危險因素，發(fā)病時間不限,18,,表-3：嚴重HAP伴危險因素和早期發(fā)病、或嚴重HAP晚期疾病,19,,當有表–3情況，選用對耐藥革蘭氏陰性桿菌的抗生素。*針對綠膿桿菌及不動桿菌：抗假單胞的青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代頭孢菌素（復達欣、凱復定）或第四代頭孢菌素、泰能、β-內酰胺 ＋ β-內酰胺酶抑制劑、氨基糖甙類和喹諾酮類。*聯(lián)合用藥時，應避免二種β-內酰胺類藥物合

13、用，因這不會起到協(xié)同作用，還會易于引起β-內酰胺酶的產生。*β-內酰胺十氨基糖甙類比較合適。*β-內酰胺 ＋ 喹諾酮類不僅可以有很好的協(xié)同作用，還可發(fā)揮后者組織滲透性強以及 PAE 的效應，喹諾酮類較氨基糖甙類副作用小。但喹諾酮類有誘發(fā)β-內酰胺酶的作用,20,特治星®成份：哌拉西林/他佐巴坦 成份比例：8:1英文名稱：Tazocin ® （Piperacillin/tazobactam）他佐巴坦為最新，抑

14、酶活性最強的β-內酰胺酶抑制劑。,,特治星是殺菌劑抗菌譜涵蓋： 革蘭氏陽性菌 革蘭氏陰性菌 厭氧菌,適應癥： 院內獲得性肺炎 嗜中性白細胞減少性發(fā)熱 嚴重腹腔感染 多種細菌混合感染,針對多次提到的特治星®再做一介紹、推薦：,21,特治星®對 HAP 主要致病菌的敏感性,MIC 90≤16μg/ml,*M

15、IC90 ≤64μg/ml☆不含MRSA,22,特治星®提供 HAP經驗性療法,特治星®是對目前產生 ESBL的病菌最有效的β-內酰胺抗生素。 新的耐藥細菌，如產ESBL菌，耐萬古霉素腸球菌(VRE)，難辨梭狀芽胞桿菌，(CDAD）的不斷出現(xiàn)，與過度使用三代頭孢菌素密切相關。 國外特治星® 干預性試驗（減少頭孢他啶，泰能，克林霉素的使用，增加特治星®的使用），這一改變臨床抗生素用藥習

16、慣的方法，對控制耐藥細菌的出現(xiàn)有極其重要的作用。,23,特治星規(guī)格：4.5g/支，粉針劑含哌拉西林4g,他佐巴坦0.5g。推薦劑量 ★嚴重感染時：4.5g Q 8 h 靜脈點滴。 必要時特治星®的劑量可加大至4.5g Q6H 靜脈點滴或與一個氨基糖甙類抗菌素合用。禁忌癥：哌拉西林/他佐巴坦禁用于對任一青霉素類和/或頭孢菌素類藥物或β-內酰胺酶抑制劑有過敏史的病人。副作用發(fā)生率極低。,24,