胃扭轉的x線診斷與鑒別診斷

1、胃扭轉的X線診斷與鑒別診斷,溫嶺市婦幼保健院吳小兵,胃扭轉（gastric volvulus）為胃部分或全部發(fā)生旋轉，胃大小彎位置發(fā)生變化，可導致胃內梗阻。它是引起小兒嘔吐最常見的原因。過去認為本病少見，近年隨著對原因不明的小兒嘔吐所進行的胃腸道鋇餐檢查增多，發(fā)現(xiàn)本病，尤其是特發(fā)性胃扭轉，是兒科的一種常見而重要的疾病，已越來越多地受到臨床醫(yī)師的普遍關注。上消化道造影目前是確診本病的重要檢查方法。,病因,胃扭轉發(fā)病機制比較復雜

2、，病因尚未完全明確。大多數(shù)學者認為應包括胃本身的內在原因引起的原發(fā)性胃扭轉，以及胃以外的原因引起的繼發(fā)性胃扭轉。,原發(fā)性胃扭轉,1、 胃韌帶因素  正常情況下，胃長軸由肝胃韌帶，肝脾韌帶，胃結腸韌帶固定。胃橫軸由胃膈韌帶和附著于腹膜后的十二指腸固定。當進食后胃腔擴大時，由于胃的支持韌帶異常松馳，即可發(fā)生胃扭轉。2、 先天體位  胃扭轉多于生后即出現(xiàn)嘔吐。提示這類患兒可能在胎兒

3、時期就存在胃扭轉，且與胎兒期的體位有關。如縱產(chǎn)式頭先露者，胎兒在母體中因重力作用胃垂向橫膈，易形成器官軸型胃扭轉。而橫產(chǎn)式易形成網(wǎng)膜軸型胃扭轉。,3、出生后體位  新生兒長時間處于平臥位，平臥位也使胃易于翻轉。隨著年齡的增長，嬰兒胃扭轉發(fā)病率減低，也有助于說明小兒胃扭轉多半發(fā)生于新生兒的原因。 4、腸道積氣過多  由于吸乳及哭鬧而咽下大量氣體，且腸內容物發(fā)酵產(chǎn)氣，致新生兒腸道大量積氣，積氣擴

4、張腸袢（尤以橫結腸）向上推移胃，可導致胃扭轉。,5、有人認為胃扭轉與飽餐后突然體位改變，重力不平衡有關。6、國內有作者報道還可能存在隱性膈肌發(fā)育薄弱，或膈肌大面積肌層及粗大膠原纖維層缺如，而尚未引起膈膨升或缺損。由于胸腔負壓的吸引，可拉長胃周圍韌帶而造成扭轉。,繼發(fā)性胃扭轉,最為常見的原因是膈疝、膈膨升。其他還有如腹腔內粘連、束帶膈神經(jīng)麻痹、腹膜粘連等可使腹內壓升高，胸內壓降低的因素。,流行病學,國外作者報道，胃扭轉發(fā)病年齡范圍為0~

5、5歲（平均2.5歲），其中15%病例在出生后即可被診斷，20%在嬰兒期診斷，40%在一歲前診斷，82%在5歲前被診斷。發(fā)病無顯著性別差異，但男孩發(fā)病率稍高。國內蘇州醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院統(tǒng)計100例患者中，男女比例為1.7：1。,臨床表現(xiàn),胃扭轉的臨床表現(xiàn)變化多樣，依賴于胃扭轉的程度和梗阻程度而定。約30%患兒可出現(xiàn)嚴重腹脹、難治性嘔吐及胃管難以插入胃內的典型胃扭轉癥狀。約70%兒童只出現(xiàn)部分典型癥狀。此外，兒童急性胃扭轉時還可出現(xiàn)胸痛、吞

6、咽困難、消化不良和急性呼吸道癥狀，如肺炎等。在反復嘔吐的嬰兒中，約20%為慢性胃扭轉患兒，表現(xiàn)為上腹痛、早飽、嘔吐、間歇性咽下困難、易怒、生長發(fā)育遲緩等癥狀，癥狀多具有間歇性，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年。,影像學特點,目前，臨床應用的主要檢查手段有X線平片、消化道造影檢查。（一）腹部平片腹平臥位片顯示，兩側橫膈位置正常，膈下無游離氣體，兩側腹脂線清晰，胃腸管脹氣。腹立位平片，提示胃擴張伴氣液平面，胃泡影減小，或表現(xiàn)為胃內出現(xiàn)兩個氣液平面，無論

7、臥位或立位腹平片均無法作出胃扭轉診斷。,消化道造影,胃扭轉X線分型是基于胃扭轉的軸線而確定的。按文獻報道，分類方法及X線表現(xiàn)歸納如下：,器官軸型胃扭轉,即以賁門、幽門為兩個固定點連成縱軸線，胃沿此軸扭轉。由于胃小彎較短，而賁門、幽門相對固定，使胃大彎較易沿器官軸向上扭轉，多數(shù)病例中胃大彎從前方向上扭轉。此型較常見，約占全部胃扭轉病例的61%，主要發(fā)生于膈肌異?；純骸?影像表現(xiàn)為 ： ①大小彎位置翻轉：多為部分翻轉型，由于大彎上翻小

8、彎下降，使大彎變成凸面向上弧，小彎變成凹面向下弧。全部翻轉胃上緣弧線光整，部分翻轉胃上緣呈“雙峰狀”改變，其左峰為正常胃底，右峰為上翻大彎。,②胃內雙液面：立位檢查可見胃內出現(xiàn)雙液面，在斜位上雙液面呈階梯狀，大量吞鋇后“雙液面”轉變“大液面”。蘇醫(yī)采用分次服鋇液，顯示上述“液面征”尤為典型。造影劑服用量由少到多，分2 次服，總量40～50ml 為宜，第一次可發(fā)現(xiàn)“雙液面”，第二次形成“大液面征”。檢查時體位立臥位交替

9、，加攝斜位，因為上述諸多影像征象不會在一個體位上發(fā)現(xiàn)。,③大彎側扭轉角形成：該角為上翻胃大彎與未上翻胃形成交界角。④十二指腸球倒掛：指十二指腸球低于胃幽門部伴腹段食管延長。⑤假性十二指腸曲擴大：胃的扭轉使胃竇部狹長并與十二指腸相連形成一大半圓⑥胃粘膜紊亂。,網(wǎng)膜軸型胃扭轉,胃沿小網(wǎng)膜縱軸(即胃橫軸) 扭轉，即以胃大小彎中點連線為軸從右向左扭轉。此型多發(fā)生于膈肌正常患兒。此型約占全部胃扭轉病例的27%。,影像學表現(xiàn)為：

10、 ①胃竇部左移。②賁門幽門距離縮短。③胃體球狀變形，系大小彎部分交換后胃竇部向左上方翻轉所致。由于新生兒胃體小，扭轉部分相互重疊多，不易出現(xiàn)成人型胃扭轉的環(huán)影透光區(qū)，而僅表現(xiàn)為胃體縮小呈球狀，這與成人型胃扭轉不同。④胃竇部交叉角，指左上移的竇部與胃底或食道下端相交成的夾角。⑤胃粘膜十字交叉且腹段食管不延長。⑥球部倒掛，假性十二指腸曲擴大；與器官軸型有相似改變。,鑒別診斷,1、先天性肥厚性幽門狹窄 

11、0;為幽門環(huán)形肌肥厚所致幽門管腔狹窄而致胃擴張，鋇餐顯示胃內大量潴留液，胃蠕動波增強，鋇劑通過幽門困難，可見胃食道返流。胃竇的幽門前區(qū)呈鳥嘴狀突起，指向十二指腸球部，蠕動波到達時更明顯。幽門管呈細線狀，可見平行細線條狀影，即“雙軌征”，為鋇劑通過肥厚的幽門肌皺襞隙所致。,2、水平橫胃   與胃扭轉鑒別困難。周元春等人認為其特點是胃呈水平橫行位于上腹中部之膈下，胃大彎與胃小彎不易辨認。十二指腸球部常

12、水平彎向胃竇后方，球頂指向脊柱，這與胃扭轉時的球頂向下顯然不同，也是兩者的鑒別要點之一。,3、瀑布型胃   其特點為只有一個液平面，胃竇低于胃底，賁門不下移，且無胃大彎與小彎的翻轉。,4、賁門弛緩(胃食管返流) 　 嘔吐為非噴射性，喂奶后平臥位、啼哭或掙扎時(腹內壓力增加)或壓腹時更易嘔吐，豎立位可防止。無胃蠕動波。鋇餐X線檢查見賁門暢開，當臥位捫壓腹部時，鋇液即從胃

13、返流到食管內。,治療,臨床需根據(jù)疾病表現(xiàn)確定治療方案。急性胃扭轉應立即手術干預。國外報道，進行胃腸減壓，可防止胃壁的缺血與壞死。但由于小兒胃壁肌層薄弱，在胃擴張狀態(tài)下，減壓時使用胃管有發(fā)生穿孔的危險，故大多數(shù)作者提倡胃造瘺術置管減壓。還有人提出采用胃造瘺并固定胃前壁，即便于喂養(yǎng)又減少創(chuàng)傷，療效也滿意。,2、慢性胃扭轉可采取保守治療。用手按摩上腹部或改變體位時可自行復位。胃排空與體位有關，右側臥位優(yōu)于仰臥位。因為右側臥位時食物流入胃體及幽