腰椎及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的應(yīng)用解剖

1、弘揚(yáng)傳統(tǒng)正骨手法,腰椎及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的應(yīng)用解剖,衡陽(yáng)市中醫(yī)正骨醫(yī)院脊柱外科周鵬,科室成員：周鵬、肖浩 、李育翔、唐添、 劉融、袁美玲、謝鵬,3,衡陽(yáng)市中醫(yī)正骨醫(yī)院脊柱外科,腰椎及其連接,一、腰椎 腰椎共5個(gè)，由椎體、椎弓及與椎弓相連接的突起三部分構(gòu)成。1.椎體；2.椎弓；3.椎孔；4.突起；,腰椎及其連接,二、腰椎的連接 腰椎的連接形式包括椎間盤(pán)、韌帶的關(guān)節(jié)。腰椎相鄰椎

2、體直接借椎間盤(pán)、前縱韌帶、后縱韌帶相連。相鄰棘突、橫突及關(guān)節(jié)突之間均有韌帶相連。相鄰關(guān)節(jié)突之間還有椎間關(guān)節(jié)。（一）椎間盤(pán) 椎間盤(pán)即椎間纖維軟骨，位于相鄰椎體間，是椎體之間的重要連接。成人總共有23個(gè)，除C1/2。,腰椎及其連接,椎間盤(pán)由中央的髓核、周?chē)睦w維環(huán)及上下面的透明軟骨板（軟骨終板）構(gòu)成。1.髓核髓核位于軟骨板和纖維環(huán)中間，是由軟骨細(xì)胞和蛋白多糖黏液樣基質(zhì)構(gòu)成的彈性膠凍物質(zhì)構(gòu)成。嬰幼兒時(shí)期的髓核含水量為80%—90

3、%，即使到了老年，其含水量也在70%上下。 　　 髓核在出生時(shí)體積大而松散，位于椎間盤(pán)的中央，至成年時(shí)位置移至椎間盤(pán)的中后部。在20歲以前構(gòu)成髓核的主要物質(zhì)是大量蛋白多糖復(fù)合體、膠原纖維和纖維軟骨，隨著年齡的增長(zhǎng)，髓核中的蛋白多糖解聚增多，水分逐漸減少，膠原增粗并逐漸被纖維軟骨所替代，故老年人發(fā)生椎間盤(pán)突出的機(jī)會(huì)明顯低于青壯年。,在承受壓力下，髓核使脊柱均勻地負(fù)荷，在相鄰椎骨的運(yùn)動(dòng)中，髓核具有支點(diǎn)作用，如同滾珠，隨脊柱屈伸向

4、后或向前運(yùn)動(dòng)。髓核雖不能被壓縮，但具有可塑性，在壓力下可變?yōu)楸馄?，加于其上的力可平均向纖維環(huán)和軟骨終板各個(gè)方向傳布。髓核在椎體與軟骨終板間起液體交換的作用，直立時(shí)壓力加大，其內(nèi)含物中的液體可借滲透壓擴(kuò)散至椎體，躺下時(shí)壓力消除，肌張力減小，液體經(jīng)終板滲透至髓核。髓核的營(yíng)養(yǎng)靠軟骨終板滲透，軟骨終板與松質(zhì)骨緊密相連，椎體的松質(zhì)骨內(nèi)有豐富的血供。,髓核內(nèi)的壓力分布,2.纖維環(huán)纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層，外層由膠原纖維組成，內(nèi)層由纖維軟骨帶組成

5、。各層之間有粘合樣物質(zhì)，使彼此之間牢固地結(jié)合在一起。纖維環(huán)的前側(cè)和兩側(cè)部分最厚，近乎于后側(cè)部分的兩倍。纖維環(huán)前側(cè)部分由前縱韌帶加強(qiáng)，纖維環(huán)后側(cè)部分較薄弱，各層之間粘合物質(zhì)也較少，不如前、外側(cè)堅(jiān)實(shí)，但也得到后縱韌帶的加強(qiáng)。纖維環(huán)甚為牢固，緊密附著于軟骨終板上，保持著脊柱的穩(wěn)定性。纖維環(huán)可使相鄰椎體可以有輕度的活動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)到一定限度時(shí)，纖維環(huán)緊張，又起節(jié)制的作用，限制旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,3.透明軟骨板 軟骨終板在椎體上、下各一，其平均厚度為1m

6、m，在中央?yún)^(qū)更薄呈半透明狀。軟骨終板有許多微孔，是髓核的水分和代謝的通道，在嬰幼兒軟骨終板的上下面有微細(xì)血管穿過(guò)，在出生后8個(gè)月血管開(kāi)始關(guān)閉到20—30歲完全閉塞，故一般認(rèn)為成人椎間盤(pán)是屬于無(wú)血管組織。軟骨終板內(nèi)無(wú)神經(jīng)組織，故其損傷后即既不產(chǎn)生疼痛，也不能自行修復(fù)。椎體上下的軟骨終板如同膝、髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨一樣，可以承受壓力，防止椎體椎骨遭受超負(fù)荷壓力保護(hù)椎體，只要軟骨終板保持完整，椎體不會(huì)因壓力過(guò)大而發(fā)生吸收現(xiàn)象。軟骨終板還可視作半滲

7、透膜，在滲透壓下水分可以擴(kuò)散至無(wú)血管的椎間盤(pán)。,腰椎及其連接,二、韌帶 相鄰腰椎間主要韌帶有7種，他們是：前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶，橫突間韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶。,腰椎及其連接,三、關(guān)節(jié) 腰椎之間的關(guān)節(jié)主要是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，亦稱(chēng)椎間關(guān)節(jié)，由相鄰腰椎的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成，屬于滑膜關(guān)節(jié)。上腰椎關(guān)節(jié)面的方向近似矢狀，與水平夾角約90度，向下角度減少，在腰骶部近似冠狀。上關(guān)節(jié)突從側(cè)面觀(guān)呈凹面，而從上下觀(guān)呈平面；下關(guān)節(jié)突從

8、側(cè)面觀(guān)呈凸面，而從上下觀(guān)亦呈平面。關(guān)節(jié)面覆透明軟骨。雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，可使脊柱前屈、后伸和側(cè)屈，但幾乎不能旋轉(zhuǎn)。,腰椎及其連接,四、椎間孔 椎間孔為神經(jīng)根通道的出口區(qū)，又稱(chēng)椎間管，其上壁是椎弓根的下切跡，下壁是下位椎弓根的上切跡，前壁為相鄰椎體及椎間盤(pán)的側(cè)后緣，后壁為小關(guān)節(jié)正前方及其內(nèi)襯的黃韌帶，呈上寬下窄的耳狀形。下腰椎椎間孔高度約為（20.46±3.28）mm，其高度≤15mm時(shí)，可考慮椎間孔狹窄。Stephe

9、ns測(cè)量顯示，椎間盤(pán)正常時(shí)椎間孔呈卵圓形多余耳狀形，椎間盤(pán)異常時(shí)則相反。Lee等以上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線(xiàn)和外側(cè)連線(xiàn)為界將椎間孔分為三個(gè)區(qū)，由內(nèi)向外為入口區(qū)（側(cè)隱窩區(qū)），中央?yún)^(qū)和出口區(qū)，神經(jīng)由內(nèi)向外分別通過(guò)三個(gè)區(qū)。,腰椎及其連接,,腰椎及其連接,Peter等將椎間孔中央?yún)^(qū)內(nèi)附著于神經(jīng)根周?chē)慕M織稱(chēng)為椎間孔內(nèi)韌帶，錢(qián)宇等通過(guò)對(duì)48對(duì)下腰椎椎間孔的解剖發(fā)現(xiàn)47條椎間孔內(nèi)韌帶，圍繞著神經(jīng)，以神經(jīng)為中心在椎間孔中央?yún)^(qū)呈放射狀分布，這些韌帶相對(duì)獨(dú)立，

10、但彼此間通過(guò)膜性結(jié)構(gòu)相連，形成完整的環(huán)狀封閉椎間孔，據(jù)報(bào)道椎間孔出口橫韌帶出現(xiàn)率為72.92%。此出口橫韌帶將椎間孔出口分成上下倆個(gè)間隔，神經(jīng)根從韌帶下間隔穿出。,腰椎及其連接,下腰椎的椎間孔，特別是在腰4-5及腰5-骶1，神經(jīng)根緊位于椎間盤(pán)之上，在上一椎骨椎弓根之下并在椎體后外側(cè)面構(gòu)成的槽內(nèi)。下腰椎椎間孔較上腰椎的小但神經(jīng)根相對(duì)較粗，孔的大小隨腰椎活動(dòng)而改變，屈曲時(shí)增大，伸展時(shí)減少。極少情況下，一個(gè)椎間孔可通過(guò)倆個(gè)神經(jīng)根。,腰椎間

11、盤(pán)突出癥的解剖基礎(chǔ),一、腰椎間盤(pán)突出癥退行性變的解剖基礎(chǔ)（一）腰椎間盤(pán)突出癥 亦稱(chēng)腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥，是椎間盤(pán)由于外傷或本身退化變性，引起纖維環(huán)破裂，其髓核通過(guò)破裂纖維環(huán)或兩者一同突向周?chē)M織結(jié)構(gòu)，由此引起的一系列病理改變。50歲以上的人群超過(guò)95%都將有腰椎的退行性變，但不是說(shuō)所有人都出現(xiàn)癥狀。椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)退行性變時(shí)，可以因椎間盤(pán)的變化引起周?chē)刁w、韌帶、小關(guān)節(jié)等一系列解剖上的變化。,腰椎間盤(pán)突出癥的解剖基礎(chǔ),椎間

12、盤(pán)的變化 椎間盤(pán)突出癥是在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，髓核和纖維環(huán)含有大量的水分，隨著年齡增長(zhǎng)，髓核與纖維環(huán)逐漸脫水，導(dǎo)致一系列的變化：a.髓核中的水分和膠原蛋白量減少，髓核體積減??；b.纖維環(huán)中的水分和膠原蛋白量減少，其中的膠原纖維扭曲變形；c.纖維外板的撕裂，導(dǎo)致纖維環(huán)彈性減退；d.軟骨終板變薄、鈣化產(chǎn)生裂隙而不完整。,腰椎間盤(pán)突出癥的解剖基礎(chǔ),椎體的變化 隨著人體椎間盤(pán)的退變，椎體退化也隨之發(fā)生，最重要的影響運(yùn)動(dòng)

13、功能的變化就是：骨質(zhì)硬化和骨贅形成。,腰椎間盤(pán)突出癥的解剖基礎(chǔ),關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的變化 正常椎間盤(pán)承載時(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受總載荷的1/3，椎間盤(pán)承載2/3，在椎間盤(pán)的退變時(shí)，椎間盤(pán)的承載就轉(zhuǎn)移到了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，因而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變?cè)谒y免。與其他運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)退化一樣，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)嚴(yán)重的損傷或反復(fù)的微小創(chuàng)傷可以導(dǎo)致非特異性滑膜炎。附著的透明軟骨逐漸失去水分，最后軟骨完全消失。當(dāng)椎間高度丟失，關(guān)節(jié)囊牽拉活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)突就會(huì)相互重疊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紊亂，關(guān)節(jié)突

14、關(guān)節(jié)增生、肥厚及生物力學(xué)功能上的不協(xié)調(diào)。因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成側(cè)隱窩后壁，其增生、肥厚可導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄，壓迫神經(jīng)根。,腰椎間盤(pán)突出癥的解剖基礎(chǔ),,腰椎間盤(pán)突出癥的解剖基礎(chǔ),韌帶的變化 韌帶的退變表現(xiàn)在韌帶的不完全斷裂、壞死和纖維鈣化。由于韌帶對(duì)抗各種張力，韌帶的撕裂或壞死能減弱它們保持各種張力以及維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的能力。鈣化可使韌帶纖維相對(duì)變短，使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小。任何一韌帶退變都可以引起運(yùn)動(dòng)力學(xué)的改變。,腰椎間盤(pán)突出癥的解剖基礎(chǔ),椎間孔

15、的變化 椎間盤(pán)退變，椎間高度丟失。椎體后緣骨贅形成、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、韌帶肥厚、鈣化等一系列變化，均可造成椎間孔縮小，失去正常的解剖形態(tài)，導(dǎo)致脊神經(jīng)根卡壓，產(chǎn)生疼痛癥狀。由于下腰椎的椎間孔較上腰椎無(wú)增大，但神經(jīng)根相對(duì)較粗，因此下腰椎神經(jīng)卡壓的危險(xiǎn)性大，這是椎間孔內(nèi)神經(jīng)卡壓好發(fā)于下腰椎的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,腰椎間盤(pán)突出癥的解剖基礎(chǔ),椎管與側(cè)隱窩的變化 胡有谷發(fā)現(xiàn)，椎管狹窄時(shí)最狹窄的部位在椎間盤(pán)的水平，而不是椎體的中部。由于

16、退變的椎間盤(pán)膨出或突出，使周?chē)g帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也發(fā)生變化，黃韌帶增厚，關(guān)節(jié)突增生及突出的椎間盤(pán)均可使椎管、側(cè)隱窩繼發(fā)狹窄，椎管狹窄又可促成椎間盤(pán)突出。椎管、側(cè)隱窩狹窄可壓迫硬膜囊和神經(jīng)根產(chǎn)生有關(guān)癥狀。,腰椎間盤(pán)突出癥的解剖基礎(chǔ),,腰椎間盤(pán)突出癥的解剖基礎(chǔ),侯樹(shù)勛將腰椎管分為6型，側(cè)隱窩分為5型（其中最大的圓形因?yàn)闊o(wú)明確的側(cè)隱窩故不計(jì)入側(cè)隱窩分型）：1.三角型，即整個(gè)椎管出呈倒三角形，其側(cè)隱窩完全開(kāi)放。2.貓耳型，整個(gè)椎管如同貓頭，側(cè)隱窩

17、形成底寬頂尖的貓耳狀，基本開(kāi)放。3.牛角型，中央椎管不窄，橫斷面形牛頭，側(cè)隱窩呈橫向伸開(kāi)為牛角狀，因?yàn)殛P(guān)節(jié)突向椎體方向過(guò)度增生所致。4.三角葉型，椎管呈三葉草狀，側(cè)隱窩也成此形狀，側(cè)隱窩和中央椎管均狹窄。5.混合型，多為上述形狀的混合或兩側(cè)側(cè)隱窩發(fā)育不對(duì)稱(chēng)。,腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ) 腰椎間盤(pán)退變過(guò)程中，纖維環(huán)出現(xiàn)的裂隙是椎間盤(pán)突出的病理解剖基礎(chǔ)。在腰椎任何一個(gè)椎間盤(pán)都可以因退變勞損

18、而產(chǎn)生突出。但是由于腰骶部的解剖學(xué)特點(diǎn)，最下兩個(gè)腰椎間盤(pán)退變及勞損重，故臨床上最下兩個(gè)腰椎間盤(pán)突出率在90%以上。Amstrong將腰椎間盤(pán)突出癥的病理過(guò)程分為三個(gè)階段：1.髓核的進(jìn)行性退變，水分丟失，壞死塊形成，纖維環(huán)后側(cè)退變斷裂；2.髓核從斷裂的纖維環(huán)中突出；3.經(jīng)長(zhǎng)期修復(fù)，纖維環(huán)為椎間盤(pán)內(nèi)纖維結(jié)蹄組織替代，椎間盤(pán)間隙變窄。 腰椎間盤(pán)突出癥的病理分型方法很多，可根據(jù)纖維環(huán)的完整性、突出的部位，突出的方向、突出的程度及椎間盤(pán)與

19、神經(jīng)的關(guān)系分型。無(wú)論哪一種分型都離不開(kāi)其解剖學(xué)基礎(chǔ)。,腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),一、根據(jù)纖維環(huán)外層的完整性分型 腰椎間盤(pán)突出癥亦稱(chēng)腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥，髓核的退變彈性降低，使髓核不能將壓力轉(zhuǎn)化為纖維環(huán)的切線(xiàn)應(yīng)力，纖維環(huán)受力不均勻而出現(xiàn)裂隙，成為纖維環(huán)破裂的組織解剖學(xué)基礎(chǔ)。根據(jù)纖維環(huán)外層的完整性可將椎間盤(pán)突出分為四種類(lèi)型：1.完整型：球狀，纖維環(huán)僅內(nèi)層纖維撕裂，髓核只通過(guò)裂隙突向外層纖維，但不引起外層纖維變形，外層纖維完

20、整。2.膨出型：作橢圓丘狀，可高低不平，髓核在完整型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步向外突出，使纖維環(huán)外層纖維變形扭曲，但外層纖維本身仍完整未斷裂。3.突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核及纖維環(huán)外層纖維突出，突出的組織移位至鄰近上下椎體的后面，其上覆蓋的骨膜仍保持完整或突出組織僅被后縱韌帶遮蓋，但伸出的髓核仍與椎間盤(pán)中央髓核相連，髓核不能游走。4.游離剝脫型：纖維環(huán)完全破裂，骨膜或韌帶同時(shí)破裂，此時(shí)突出髓核完全與椎間盤(pán)中央髓核分離，突出組織可游離于椎管內(nèi)或更遠(yuǎn)

21、的位置。時(shí)間久突出的髓核內(nèi)可有鈣鹽沉著。,腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),,腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),二、根據(jù)髓核突出的部位分型 根據(jù)髓核突出的部位可分三型：1.后外側(cè)（旁中央）型，后外突出到側(cè)隱窩壓迫神經(jīng)根，此型最多見(jiàn)；2.中央型，突出物向后正中突出壓迫椎管狹窄；3.極外側(cè)型，突出物位于側(cè)隱窩外側(cè)，椎間孔及椎間孔外腰椎間盤(pán)突出。,腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),,腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),,腰椎間盤(pán)

22、突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),,腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),三、根據(jù)椎間盤(pán)突出方向分型 椎間盤(pán)可向不同方向突出：1.向椎體內(nèi)，通過(guò)破裂脆弱的軟骨板，突出至椎體松質(zhì)內(nèi)，形成施莫爾結(jié)節(jié)，使受累的椎間隙變窄；2.朝前，很少見(jiàn)。因前方有堅(jiān)強(qiáng)的前縱韌帶所阻擋，且椎體前方即腹后壁，有較大的空間，不至產(chǎn)生癥狀；3.向前下，髓核可經(jīng)過(guò)骨片和椎體裂隙突向前縱韌帶下方；4.向后至椎管。由于在中部有后縱韌帶，一般向側(cè)后方突出，但少數(shù)也可在中央突

23、出；5.向后外突入側(cè)隱窩外側(cè)，椎間孔甚至椎間孔外更遠(yuǎn)處。,腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),,腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),四、根據(jù)腰椎間盤(pán)突出神經(jīng)根的關(guān)系分型 臨床上約88%腰椎間盤(pán)突出部位發(fā)生在椎間盤(pán)后外側(cè)。突出物壓迫和刺激位于后方的脊神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)根性疼痛和功能障礙。根據(jù)突出的髓核與神經(jīng)根的關(guān)系分為肩型：突出的髓核位于神經(jīng)根外側(cè)；腋型：突出髓核位于神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)。 腰椎間盤(pán)突出以L(fǎng)4/5及L5/S1最

24、多，占95%以上。,腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),,腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),L4以上神經(jīng)根在同序數(shù)椎體的后面，自硬膜發(fā)出后,在相應(yīng)椎間盤(pán)之下，椎弓根內(nèi)側(cè)，沿椎弓根的內(nèi)下方出椎間孔。L5神經(jīng)根多在椎間盤(pán)及其上下緣水平發(fā)出，斜向外下出椎間孔。S1神經(jīng)根發(fā)自L(fǎng)5椎弓根下緣與L5/S1椎間盤(pán)上緣之間，斜向外下，越L5/S1椎間盤(pán)及S1椎體后上緣入S1椎間孔。因此L4以上神經(jīng)根在椎管內(nèi)并不與椎間盤(pán)相鄰，只有L5，S1神經(jīng)根在椎管

25、內(nèi)與椎間盤(pán)的后外部連接。由于神經(jīng)根穿過(guò)相應(yīng)椎間管上部之管道，在椎間盤(pán)上方與同名椎體后相鄰，直到穿出椎間管外口或以后，才跨越同名椎間盤(pán)，因此突出的椎間盤(pán)在椎管內(nèi)多不會(huì)壓迫同序列神經(jīng)根，而是在此處壓迫跨越或剛從硬膜囊發(fā)出或即將離開(kāi)硬膜囊的下一神經(jīng)根。如L4/5間盤(pán)突出可壓迫L5神經(jīng)根，突出物較大時(shí)可同時(shí)壓迫L5和S1神經(jīng)根，而不是壓迫L4神經(jīng)根。,腰椎間盤(pán)突出癥病理分型的解剖學(xué)基礎(chǔ),,下堂課講解腰椎間盤(pán)突出癥的檢查和診斷與鑒別診斷,謝謝！,