醫(yī)院消毒要求及微生物監(jiān)測采樣

1、醫(yī)院消毒要求及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測,院感辦　　劉坤麗,ICS 11.020C 05 WS中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 WS/T 367—2012——————————————————————————————醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范Regulation of disinfection technique in healthcare settings2012-04-05發(fā)布

2、 2012-08-01實施————————————————————————————————中華人民共和國衛(wèi)生部 發(fā)布,物品清潔消毒,,,,,,,,,,,醫(yī)院感染病例監(jiān)測,消毒滅菌效果監(jiān)測,抗菌藥物及耐藥菌監(jiān)測,消毒藥械一次性醫(yī)療用品及其他監(jiān)測,環(huán) 境衛(wèi)生學監(jiān)測,醫(yī)院感染監(jiān)測,新標準,注：1、原標準無；2、原為Ⅱ類；3、原為Ⅲ類。,,,手的消毒效果監(jiān)測,醫(yī)院空氣消毒與監(jiān)測,目前普通科室僅一年

3、2次空氣監(jiān)測 重點科室有針對性的采樣監(jiān)測,,空氣凈化方法,,靜電吸附式空氣消毒器,,循環(huán)風紫外線空氣消毒器,,自然通風,,機械通風,,,機械送風與自然排風,自然送風與機械排風,機械送風與機械排風,紫外線消毒,,沒有持續(xù)作用,,需要一定的時間、強度,,,,消毒方法,,保持紫外線燈表面清潔，每周用75％－80％酒精擦拭一次。發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時，應及時擦拭。紫外線燈消毒室內(nèi)空氣時，房間內(nèi)應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。溫度40℃

4、時，或相對濕度>60％時，應適當延長照射時間。室內(nèi)有人時不應使用紫外線燈照射消毒。,紫外線燈采取懸吊式或移動式直接照射。燈管吊裝高度，距離地面1.8m-2.2m。安裝時紫外線燈照射強度應≥1.5W/m3，照射時間≥30min。,紫外線消毒,,,監(jiān)測方法,紫外線燈輻照計測定法開啟紫外線燈5min后，將測定波長為253.7nm的紫外線輻照計探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離1m的中央處，特殊紫外線燈在推薦使用的距離下測定，待儀表穩(wěn)定后

5、，所示數(shù)據(jù)即為該紫外線燈的幅照度值。,,,1m,5min,1min,紫外線強度照射指示卡監(jiān)測法,,,注意事項測定時電壓220V±5V，溫度20℃-25℃，相對濕度＜60%，紫外線輻照計應在計量部門檢定的有效期內(nèi)使用；指示卡應獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，并在有效期內(nèi)使用。,,,結(jié)果判定使用中紫外線燈照射強度≥70μW/cm2為合格；30W高強度紫外線新燈的輻射強度≥180μW/cm2為合格。,紫外線消毒效果監(jiān)測,紫外線

6、消毒,√,,,,使用前,紫外線消毒,每半年監(jiān)測一次,各科室負責監(jiān)測,醫(yī)院感染管理部負責審核,空氣消毒器,,過濾、紫外線、靜電吸附、等離子體、光觸媒,,,適用于有人狀態(tài)下的室內(nèi)空氣消毒,消毒時應關閉門窗；進風口、出風口不應有物品覆蓋或遮擋。,,,,,,采用潔凈技術凈化空氣的房間在潔凈系統(tǒng)自凈后與從事醫(yī)療活動前采樣,未采用潔凈技術凈化空氣的房間在消毒或規(guī)定的通風換氣后與從事醫(yī)療活動前采樣,懷疑與醫(yī)院感染暴發(fā)有關時采樣,空氣消毒效果監(jiān)測,采樣

7、時間,空氣消毒效果監(jiān)測,監(jiān)測方法潔凈手術部（室）及其他潔凈用房可選擇沉降法或浮游菌法進行監(jiān)測。浮游菌法可選擇六級撞擊式空氣采樣器或其他經(jīng)驗證的空氣采樣器。監(jiān)測時將采樣器置于室內(nèi)中央0.8m-1.5m高度，按采樣器使用說明書操作，每次采樣時間不應超過30min。房間面積＞10m2者，每增加10m2增設一個采樣點。,空氣消毒效果監(jiān)測,未采用潔凈技術凈化空氣的房間采用沉降法：室內(nèi)面積≤30m2，設內(nèi)、中、外對角線三點，內(nèi)、外點應距墻壁1m

8、處；室內(nèi)面積＞30 m2，設四角及中央五點，四角的布點位置應距墻壁1m處。,空氣消毒效果監(jiān)測,將普通營養(yǎng)瓊脂平皿（Φ90mm）放置各采樣點，采樣高度為距地面0.8m-1.5m；采樣時將平皿蓋打開，扣放于平皿旁，暴露規(guī)定時間后蓋上平皿蓋及時送檢。,√,手臂越過平皿×,皿蓋朝上×,√,,,,空氣消毒效果監(jiān)測結(jié)果判定,注意事項,采樣前，關好門、窗，在無人走動的情況下，靜止10分鐘進行采樣,,監(jiān)測部門感染高風險部門如手術部

9、(室)、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析中心(室)、燒傷病房的空氣凈化與消毒質(zhì)量進行監(jiān)測。,監(jiān)測要求,1監(jiān)測頻度醫(yī)院應對感染高風險部門每季度進行監(jiān)測；潔凈手術部(室)及其他潔凈場所.新建與改建驗收時以及更換高效過濾器后應進行監(jiān)測；遇醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與空氣污染有關時隨時進行監(jiān)測，并進行相應致病微生物的檢測。,,2 監(jiān)測方法及結(jié)果判定潔凈手術部(室)及其他潔凈場所，根據(jù)潔

10、凈房間總數(shù)，合理安排每次監(jiān)測的房間數(shù)量，保證每個潔凈房間能每年至少監(jiān)測一次，其監(jiān)測方法及結(jié)果的判定應符合GB50333的要求。未采用潔凈技術凈化空氣的部門，其監(jiān)測方法及結(jié)果的判定應符合GB15982的要求。,物體表面消毒效果監(jiān)測,物體表面消毒效果監(jiān)測,采樣時間在消毒處理后或懷疑與醫(yī)院感染暴發(fā)有關時進行采樣。,物體表面消毒效果監(jiān)測,采樣方法用5cmx5cm滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面，用浸有生理鹽水的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂

11、抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積被采表面＜100cm2，取全部表面被采面積≥100cm2，取100cm2,物體表面消毒效果監(jiān)測,物體表面消毒效果監(jiān)測,采樣方法剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌檢驗用洗脫液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體表面采樣。采樣物體表面有消毒劑殘留時，采樣液應含相應中和劑。,物體表面消毒效果監(jiān)測結(jié)果判定,,,,,潔凈手術部、其他潔凈場所，非潔凈手術部（室）、

12、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)等；物體表面細菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2,兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等；物體表面細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2,醫(yī)護人員手消毒效果監(jiān)測,醫(yī)護人員手消毒效果監(jiān)測,采樣時間 在接觸患者、進行診療活動前采樣。,醫(yī)護

13、人員手消毒效果監(jiān)測,采樣方法 被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指端到指根再到指端為往返1次，共往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢,,,,醫(yī)護人員手消毒效果監(jiān)測,,,手的消毒效果監(jiān)測,使用中的消毒劑及滅菌劑監(jiān)測,,,,,,采樣方法：用無菌注射器按無菌操作方法吸取1.0mL被檢消毒液

14、，加入9mL中和劑中混勻,使用中的消毒劑及滅菌劑監(jiān)測,監(jiān)測頻率：消毒劑每季度監(jiān)測一次滅菌劑每月監(jiān)測一次,結(jié)果判斷：使用中滅菌用消毒液：無菌生長使用中皮膚黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml,注意事項：采樣后4h內(nèi)檢測,各類物品清潔消毒,各類物品清潔消毒,,進入人體無菌組織、器官，脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風險,,,

15、與完整黏膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品,與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材,各類物品清潔消毒,清潔 cleaning去除物體表面有機物、無機物和可見污染物的過程。消毒 disinfection清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。,消毒劑：能殺滅傳播媒介上的微生物并達到消毒要求的制劑。包括高效消毒劑、中效消毒劑和低效消毒劑。滅菌劑：能殺滅一切微生物（包括細菌芽孢），并

16、達到滅菌要求的制劑。,各類物品清潔消毒,各類物品清潔消毒,,一般情況下先清潔，再消毒,當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒,消毒、滅菌方法的選擇原則,根據(jù)物品污染后導致感染的風險高低選擇相應的消毒或滅菌方法,根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量選擇消毒或滅菌方法,根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法,高度危險性物品,耐熱、耐濕手術器械,不耐熱、不耐濕手術器械,不耐熱、耐濕手術器械,耐熱、不耐濕手術器械,外來醫(yī)療器械,植

17、入物,動力工具,中度危險性物品,耐熱、耐濕物品,不耐熱的物品,通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具,低度危險性物品,診療用品,患者生活衛(wèi)生用品,患者床單元,遇有污染應及時先清潔，后采用中、低效的消毒劑進行消毒,保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡進行終末消毒,定期清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患者出院時應進行終末消毒,,,,,,,常用消毒劑,,,,,適用于不耐熱的診療器械、器具及物品的浸泡消毒與滅菌,戊二醛應密

18、封，避光，置于陰涼、干燥、通風的環(huán)境中保存,戊二醛,診療器械、器具和物品的消毒與滅菌 將洗凈、干燥的診療器械、器具和物品放入2%的堿性戊二醛中完全浸沒，并應去除器械表面的氣泡，容器加蓋，溫度20ºC-25ºC，消毒作用到產(chǎn)品使用說明的規(guī)定時間，滅菌作用10h。無菌方式取出后用無菌水反復沖洗干凈，再用紗布等擦干后使用。,在20ºC-25ºC溫度條件下，加入pH調(diào)節(jié)劑和亞硝酸鈉后的戊二醛溶液連續(xù)使

19、用時間應≤14d,消毒前應徹底清洗、干燥,,常用消毒劑,,,,,適用于耐腐蝕物品、環(huán)境、室內(nèi)空氣的消毒。,擦拭法：大件物品或其他不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒使用的濃度和作用時間同浸泡法。,過氧乙酸,浸泡法：將待消毒的物品浸沒于裝有過氧乙酸的容器中，加蓋。對一般污染物品用0.1%-0.2%（1000mg/l-2000mg/l）過氧乙酸溶液浸泡30min；對耐腐蝕醫(yī)療器械的高水平消毒，采用0.5%（5000mg/l）過氧乙酸沖洗

20、，作用10分鐘，用無菌方法取出后采用無菌水沖洗干凈，無菌巾擦干后使用。,噴灑法：用于環(huán)境消毒時，用0.2%-0.4%（2000mg/l-4000mg/l）過氧乙酸溶液噴灑，作用30min-60min。,使用時限≤24h,,熏蒸法：使用15%過氧乙酸（7ml/m³）加熱蒸發(fā)，相對濕度60%-80%、室溫熏蒸2h。,常用消毒劑,,,,,適用于物品、物體表面、分泌物、排泄物等消毒,擦拭法：大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒

21、，消毒所用濃度和作用時間同浸泡法。,含氯消毒劑,浸泡法：將待消毒的物品浸沒于裝有含氯消毒劑溶液的容器中，加蓋。對細菌繁殖體污染的物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡>10min，對經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000-5000mg/L，浸泡>30min。,噴灑法,干粉消毒法,,使用時限≤24h,含氯消毒劑的配制,含氯消毒劑的配制,含氯消毒劑的配制,體現(xiàn)了消毒、滅菌領域的新進展、新理

22、念、新方法與新的CSSD、隔離及手衛(wèi)生有關標準一致結(jié)構進行適當調(diào)整：將原“規(guī)范”中手術器械滅菌、縫線的滅菌等歸類為高度、中度和低度危險性物品的滅菌對醫(yī)療機構提出了消毒管理方面的新要求，如增加了管理要求,新規(guī)范修改后的特點,,,,,,,應,宜,可,解讀,主要內(nèi)容解讀,高度危險性物品的滅菌,常用消毒與滅菌方法,8.1 手術器械、器具和物品的滅菌,滅菌方法8.1.2.1 耐熱、耐濕手術器械 應首選壓力蒸汽滅菌。8.1.2.2

23、 不耐熱、不耐濕手術器械 應采用低溫滅菌方法。8.1.2.3 不耐熱、耐濕手術器械 應首選低溫滅菌方法，無條件的醫(yī)療機構可采用滅菌劑浸泡滅菌。,滅菌方法,8.1.2.4 耐熱、不耐濕手術器械 可采用干熱滅菌方法。8.1.2.5 外來醫(yī)療器械 醫(yī)療機構應要求器械公司提供清洗、包裝、滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)，并遵循其滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)的要求進行滅菌。,滅菌方法,8.1.2.6 植入物 醫(yī)療機構應要求器械公司提供植

24、入物的材質(zhì)、清洗、包裝、滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)，并遵循其滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)的要求進行滅菌，植入物滅菌應在生物監(jiān)測結(jié)果合格后放行；緊急情況下植入物的滅菌，應遵循WS310.3的要求。8.1.2.7 動力工具 分氣動式和電動式，一般由鉆頭、鋸片、主機、輸氣連接線、電池等組成。應按照使用說明的要求對各種部件進行清洗、包裝與滅菌。,手術敷料的滅菌,8.2.2.1棉布類敷料和棉紗類敷料應首選壓力蒸汽滅菌。8.2.2.2 符合YY∕T

25、 0506.1要求的手術敷料，應根據(jù)材質(zhì)不同選擇相應的滅菌方法。,手術縫線的滅菌,8.3.2 滅菌方法 根據(jù)不同材質(zhì)選擇相應的滅菌方法。8.3.3 注意事項 所有縫線不應重復滅菌使用。,中度危險性物品的消毒,9.1.1 中度危險性物品如口腔護理用具等耐熱、耐濕物品，應首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱的物品如體溫計（肛表或口表）、氧氣面罩、麻醉面罩應采用高水平消毒或中水平消毒。,9.1.2 通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化

26、瓶、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等的消毒方法如下：a)耐高溫、耐濕的管道與引流瓶應首選濕熱消毒；b)不耐高溫的部分可采用中效或高效消毒劑如含氯消毒劑等以上的消毒劑浸泡消毒；c)呼吸機和麻醉機的螺紋管及配件宜采用清洗消毒機進行清洗與消毒；d)無條件的醫(yī)院，呼吸機和麻醉機的螺紋管及配件可采用高效消毒劑如含氯消毒劑等以上的消毒劑浸泡消毒。,注意事項,9.2.1待消毒物品在消毒滅菌前應充分清洗干凈。9.2.2管道中有血跡等有機物污染時，

27、應采用超聲波和醫(yī)用清洗劑浸泡清洗。清洗后的物品應及時進行消毒。9.2.3 使用中的消毒劑應監(jiān)測其濃度，在有效期內(nèi)使用。,低度危險性物品的消毒,診療用品如血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇有污染應及時先清潔，后采用中、低效的消毒劑進行消毒。,低度危險性物品的消毒,10.2患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒患者生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡進行終末消毒。消毒方法可采用中

28、、低效的消毒劑消毒；便器可使用沖洗消毒器進行清洗消毒。,地面和物體表面的清潔與消毒,清潔和消毒方法13.1.1地面的清潔與消毒 地面無明顯污染時， 采用濕式清潔。當?shù)孛媸艿交颊哐骸Ⅲw液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。13.1.2物體表面的清潔與消毒 室內(nèi)用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。當受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。,13.1.3感染

29、高風險的部門其地面和物體表面的清潔與消毒 感染高風險的部門如手術部（室）、產(chǎn)房、導管室、潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗科、急診等病房與部門的地面與物體表面，應保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。地面消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物體表面消毒方法同地面或采用1 000mg/L～2 0

30、00mg/L季銨鹽類消毒液擦拭。,注意事項,地面和物體表面應保持清潔，當遇到明顯污染時，應及時進行消毒處理，所用消毒劑應符合國家相關要求。,醫(yī)療機構環(huán)境、物表清潔與消毒管理規(guī)范,環(huán)境感染危險度分類應根據(jù)醫(yī)療機構的工作性質(zhì)和診療服務特點，將所有的相對獨立的部門與科室劃分為不同的環(huán)境感染危險度，為制定相應的環(huán)境清潔衛(wèi)生策略提供依據(jù)。依據(jù)是否有感染者或高度易感患者的存在和是否有潛在的被患者的血液、排泄物、分泌物等體液污染的機會，將醫(yī)療機構

31、的環(huán)境感染危險度分為3個區(qū)域。,,低度感染危險區(qū)域 這類區(qū)域基本沒有患者，或患者只是短暫的停留；患者血液、排泄物、分泌物等體液對環(huán)境或物表的污染，主要以點污染為主。如，行政管理部門、圖書館、會議室、病案室、門診大廳、候診區(qū)等。中度感染危險區(qū)域 這類區(qū)域有普通患者的居住；患者血液、排泄物、分泌物等體液對環(huán)境或物表存在潛在污染的可能性。如，普通住院病房、門診科室、功能檢查室等。高度感染危險區(qū)域 這類區(qū)域有感染者、高度易感患者居住或長時

32、間停留；患者血液、排泄物、分泌物等體液隨時可能對環(huán)境和物體表面造成污染。如，感染性疾病科、手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、中心供應室、臨床檢驗科、燒傷病區(qū)、導管室、腔鏡室、血透中心、早產(chǎn)兒室、器官（干細胞）移植病房以及普通病房的隔離病房等。,醫(yī)療機構環(huán)境、物表清潔與消毒管理規(guī)范,環(huán)境清潔衛(wèi)生等級分類清潔級清潔級管理要求，在環(huán)境清潔衛(wèi)生實踐中，主要采用清水清潔為主，必要時可采用清潔劑輔助清潔；清潔衛(wèi)生頻度1～2次/d，必要時可以提

33、高清潔頻度。清潔級管理標準要求達到區(qū)域內(nèi)環(huán)境整潔衛(wèi)生、無塵、無污垢、無碎屑、無異味等。清潔級管理要求適用于低度感染危險區(qū)域。衛(wèi)生級衛(wèi)生級的環(huán)境清潔衛(wèi)生實踐應以清潔級的管理內(nèi)容為基礎，清潔頻率為2次/天，或在全天診療活動結(jié)束后，在清潔的基礎上實施低水平消毒。衛(wèi)生級管理標準要求達到區(qū)域內(nèi)環(huán)境和物體表面的微生物指標控制在無害化水平之內(nèi)。但發(fā)生患者血液、排泄物、分泌物等體液污染時應立即實施污點的清潔與消毒。衛(wèi)生級管理要求適用于中度感染危

34、險區(qū)域。消毒級消毒級的環(huán)境清潔衛(wèi)生實踐應以清潔級的管理為基礎，每日清潔與消毒頻次至少2次，對于高度懷疑或有感染者存在時，或每次開展侵入性操作、吸痰等高度危險診療活動結(jié)束后，應實施環(huán)境清潔與消毒。消毒級管理標準要求達到區(qū)域內(nèi)的環(huán)境和物體表面不得檢出致病性微生物。一旦發(fā)生患者血液、排泄物、分泌物等體液污染時，應立即實施污點清潔與消毒。消毒級管理要求適用于高度感染危險區(qū)域。,醫(yī)療機構環(huán)境、物表清潔與消毒管理規(guī)范,患者床單元的清潔與消毒,

35、10.3.2醫(yī)療機構應對床單元（含床欄、床頭柜等）的表面進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患者出院時應進行終末消毒。消毒方法應采用合法、有效的消毒劑如復合季銨鹽消毒液、含氯消毒劑擦拭消毒，或采用合法、有效的床單元消毒器進行清洗和（或）消毒，消毒劑或消毒器使用方法與注意事項等應遵循產(chǎn)品的使用說明。,患者床單元的清潔與消毒,10.3.3直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應一人一更換；患者住院時間長時，應每周更換；遇

36、污染應及時更換。更換后的用品應及時清洗與消毒。消毒方法應合法、有效。,清潔用品的消毒,手工清洗與消毒14.1.1 擦拭布巾 清洗干凈，在250mg/L有效氯消毒劑（或其他有效消毒劑）中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。14.1.2 拖帕 清洗干凈，在500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。注意事項：分區(qū)使用，干燥保存！,謝謝聆聽,,,課后題：簡述Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類環(huán)境空氣、物體表面監(jiān)測標準以及手衛(wèi)生