保險學 (2)

1、中國醫(yī)療保險制度改革中的公平性研究一、文獻綜述1、與本文研究相關(guān)的重要研究文獻對公平性的實證研究首先需要定義或選擇不平等度量指標。Atkinson（1970，1983）、Sen（1973）等人都曾對不平等度量的一般方法進行了系統(tǒng)的研究。Cowell（1998）對不平等度量的理論體系進行了全面回顧。在對醫(yī)療保險公平性的研究中，常用工醫(yī)療保險公平性度量指標和方法包括：極差法、基尼系數(shù)、差異指數(shù)、集中系數(shù)、Atkinson度量等。在健康和衛(wèi)生

2、服務(wù)利用不平等方面的研究中，Gr（1987）較早地利用不平等度量進行了人健康不平等的國際比較研究。他選擇以AMD指標，基尼系數(shù)，Atkinson指標（取ε=0.75，ε=1.25）作為不平等度量，對32個發(fā)達國家進行了測算并排序，并通過回歸分析探討了各國平均死亡年齡的影響因素.Wagstaff等人（1991）應用集中系數(shù)來衡量健康狀態(tài)和年齡標準化的保健費用分布的不公平性。Gerdtham等人（1994）用集中系數(shù)度量了健康狀況本身的不公

3、平性。Waters（2000）使用集中系數(shù)和Atkinson系數(shù)，度量了醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。Wagstaff和Doslaer（1994）提出了使用多種患病率指標度量健康不公平性的方法。HumphriesDoslaer（2000）在此基礎(chǔ)上用集中系數(shù)研究了加拿大與收入相關(guān)的自報告的健康狀況的不公平性。Makinen等人（2000）使用家庭收入數(shù)據(jù)研究了八個發(fā)展中國家收入所影響的衛(wèi)生服務(wù)利用和衛(wèi)生費用的不平等性。Matthews等人（19

4、99）研究了性別差異對健康不平等的影響。DusheikoGravelle（2001）討論了健康的間接標準化和直接標準化方法對不平等度量的影響。他們通過實證分析證實了間接標準化不平等指標相較于直接標準化不平等指標過低地估計了偏集中系數(shù)。這里的所謂標準化，即剔除掉與健康產(chǎn)生出方程中非收入因素與收入因素之間的相關(guān)性。本文所引用的直接標準化方法如下：見表在健康系統(tǒng)的籌資公平性方面，世界衛(wèi)生組織（2000）提出了籌資分布公平性指標FFC（Fair

5、nessofFinancialContribution），用來度量籌資貢獻的公平性和財政風險防范水平。它假設(shè)以付應當與支付能力成比例。定義健康籌資貢獻HFC為衛(wèi)生費用在家庭支付能力中的比例。它所定義的衛(wèi)生費用包括通過各種方式對健康系統(tǒng)的資金貢獻。家庭支付能力包括全部消費加上未包含在其中的稅減去食品支出。FFG被定義為HFC的三階絕對值矩：見表其中i代表家庭的下標。n為家庭樣本數(shù)。FFC越大越接近水平。2、中國醫(yī)療保險公平性的實證研究對中

6、國醫(yī)療保險制度公平性的重要研究包括：YuSarri（1997）研究了中國婦女的健康狀況和性別不平等。閆菊娥，張靜（1998）通過對城鄉(xiāng)居民期望壽命，嬰兒死亡率，孕產(chǎn)婦死亡率等健康狀況指標進行國際比較和區(qū)域比較，探討了中國城鄉(xiāng)居民健康狀況的公平性狀況。Liu等人（1999）研究了中國城鄉(xiāng)健康狀況在經(jīng)濟改革時期的公平性問題。張獨立性假設(shè)之下，如果兩個國家具有不同的均值，但個體間有相同的絕對差，則其不平等度量相同。3、研究方法和內(nèi)容我們通過計

7、算基尼系數(shù)、集中系數(shù)、Atkinson度量、lloss。度量對三年的總體不平等狀況進行比較。衛(wèi)生服務(wù)利用的指標為：年就診次數(shù)、年住院天數(shù)；籌資不平等的指標為：年費用總計、個人帳戶支付費用和自付費用，統(tǒng)籌費用。自付費用包含個人帳戶和自付現(xiàn)金。在對衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性的研究中，對影響衛(wèi)生服務(wù)利用的人口統(tǒng)計學和社會經(jīng)濟因素進行多元回歸分析。解釋變量包括參保人年齡、性別、民族、離退休情況、單位類別和收入。采用直接標準化方法計算偏集中系數(shù)，對收入

8、影響的衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性進行評估。在籌資公平性研究方面，我們采用籌資分布公平性指標FFC。根據(jù)中國實際情況，衛(wèi)生費用包括參保人所有支付，在這里使用了年個人自付費用總計，包括醫(yī)療管理信息系統(tǒng)所記錄的支出：個人帳戶的支付個人自付。由于統(tǒng)籌帳戶由單位繳納，并具有公積金性質(zhì)，因此不包括在內(nèi)。支付能力采用個人年工資收入加上年計入個人帳戶金額（根據(jù)中國的政策，個人帳戶的本金和利息歸本人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，因此帶有私人財產(chǎn)性質(zhì)）。我們并利用FFC

9、指標探討了大病救助計劃的作用。最后，通過計算籌資前后的Atkinson指標和lloss。度量并進行比較，對改革前后醫(yī)療保險制度籌資制度的再分配效應進行評估。作者在研究中主要使用了MSSQLServer及Powerbuilder等數(shù)據(jù)庫工具整理數(shù)據(jù)，采用SAS程序進行指標計算，利用SPSS進行回歸分析。4、不平等的總體評價（1）衛(wèi)生服務(wù)利用的不平等按照基本定義公式計算的基尼系數(shù)如表1：見表。按照基本定義公式計算的Atkinson指標和ll

10、oss指標如表2：見表。從計算結(jié)果可以看到，醫(yī)療服務(wù)指標包括就診次數(shù)和住院天數(shù)的不平等程度在三年內(nèi)逐年降低，我們所計算的三種不平等度量指標是一致變化的。按照當年收入排序計算的集中系數(shù)如表3：見表。收入所影響的不平等則可以從集中系數(shù)觀察到，可以看到，1999年、2000年、2001年三年中，集中系數(shù)先降后升，但降幅遠大于升幅。這意味著，醫(yī)療保險制度的改革確實改善了醫(yī)療服務(wù)的不平等狀況，但隨著新制度的穩(wěn)定運行，不平等程度略有反彈。（2）籌資