醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)復(fù)習(xí)

1、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)613制作1醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)復(fù)習(xí)大綱1、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇概念以及與之相關(guān)的信息。P57逆選擇：由于信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)公司假設(shè)所有消費(fèi)者都面臨著相同概率的治病風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)平均風(fēng)險(xiǎn)來計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)。實(shí)際上，不同消費(fèi)者所面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期損失時(shí)不同的。消費(fèi)者個(gè)人比保險(xiǎn)公司更了解自己的病傷風(fēng)險(xiǎn)。那些高風(fēng)險(xiǎn)消費(fèi)者就會(huì)比低風(fēng)險(xiǎn)消費(fèi)者更愿意購(gòu)買和參加醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)楦鶕?jù)平均風(fēng)險(xiǎn)所確定的保險(xiǎn)金，低于根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)所確定的保險(xiǎn)金。而低風(fēng)險(xiǎn)人群將不愿意購(gòu)買保險(xiǎn)

2、，因?yàn)楦鶕?jù)平均風(fēng)險(xiǎn)所確定的保險(xiǎn)金高于根據(jù)低風(fēng)險(xiǎn)所確定的保險(xiǎn)金。逆選擇的結(jié)果是參保人群中醫(yī)療服務(wù)需求低的人比例低于普通人，從而導(dǎo)致整個(gè)保險(xiǎn)的醫(yī)療需求水平比測(cè)算水平高，造成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)入不敷出。如果保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)再提高保險(xiǎn)費(fèi)，那么保險(xiǎn)人群中又有一部分人進(jìn)行逆向選擇，最后保險(xiǎn)人群就是高危人群，導(dǎo)致疾病風(fēng)險(xiǎn)難以播散，最終導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)?？刂颇嫦蜻x擇的兩種策略：（1）強(qiáng)制參加保險(xiǎn)；（2）按人群的年齡、性別、職業(yè)和健康水平精確地計(jì)算不同價(jià)格水平下的保險(xiǎn)費(fèi)

3、。2、在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)當(dāng)中起到管理和控制的是哪些主體？答：政府政府3、各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)（英、美、加、德）（選）P235244(1)國(guó)家保障型醫(yī)療保險(xiǎn)模式（全免費(fèi)型）：政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，采取預(yù)算撥款方法補(bǔ)充國(guó)力醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力、物力消耗，國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向本國(guó)居民直接提供免費(fèi)（或低收費(fèi)）醫(yī)療服務(wù)。代表國(guó)：英國(guó)、東歐國(guó)家。優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：體現(xiàn)公平性和福利性，最大限度地滿足社會(huì)成員的醫(yī)療需求。缺點(diǎn)缺點(diǎn)：效率性差

4、，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)快，政府負(fù)擔(dān)重，醫(yī)療資源浪費(fèi)。(2)社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式：由國(guó)家立法形式強(qiáng)制實(shí)施相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)采用多渠道籌集的辦法。雙渠道（雇主雇員）三渠道（雇主雇員政府補(bǔ)貼）四渠道（雇主雇員政府補(bǔ)貼募捐或慈善贊助事宜資助）代表國(guó)：德國(guó)、日本、韓國(guó)、臺(tái)灣優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，體現(xiàn)互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的同時(shí)，在一定程度上避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。通過促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，有利于提高服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制。缺點(diǎn)缺

5、點(diǎn)：基金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，沒有縱向積累，不能解決代際間醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移問題，難以應(yīng)付人口老齡化的挑戰(zhàn)。此外，無能力參保的人群不能覆蓋，必須通過其他途徑解決。（3）商業(yè)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式：是將醫(yī)療保險(xiǎn)作為一個(gè)商品按市場(chǎng)原則自由經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)模式。即通過市場(chǎng)籌集費(fèi)用和提供服務(wù)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)，屬營(yíng)利性質(zhì)。政府基本不干預(yù)或很少加以干預(yù)。代表國(guó)：美國(guó)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：按市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目多樣化，社會(huì)人群自由選

6、擇，自愿投保，能較好地滿足中高收入者高層次的醫(yī)療需求。缺點(diǎn)缺點(diǎn)：繳費(fèi)高和以營(yíng)利為目的，低收入者難以參加，社會(huì)公平性差。（4）個(gè)人儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式：每個(gè)有工作的勞動(dòng)者被強(qiáng)制參加醫(yī)療保健儲(chǔ)蓄。每年有約為本人工資的6%—8%（雇員、雇主各交一半）的款項(xiàng)撥入個(gè)人保健儲(chǔ)蓄戶頭。保健儲(chǔ)蓄享有以銀行儲(chǔ)蓄平均數(shù)為依據(jù)的利率。儲(chǔ)蓄可作遺產(chǎn)由家屬繼承，免交遺產(chǎn)稅。代表國(guó)：新加波、馬來西亞、印度、印度尼西亞等。醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)613制作31)有利提高醫(yī)療保障水平

7、2)有利于增進(jìn)職工對(duì)企業(yè)的凝聚力和向心力3)鼓勵(lì)健康儲(chǔ)蓄，有利于引導(dǎo)合理消費(fèi)4)有助于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深化5)在滿足高層次醫(yī)療需求同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)療高科技發(fā)展8、保險(xiǎn)密度的概念【ppt醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)】保險(xiǎn)密度是指一定范圍計(jì)算的人均參保費(fèi)。保險(xiǎn)密度=全國(guó)(地區(qū))保險(xiǎn)費(fèi)收入總額全國(guó)(地區(qū))人口數(shù)9、有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系【p175ppt12章】醫(yī)療保險(xiǎn)法所涉及的社會(huì)關(guān)系包括：1)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的社會(huì)關(guān)系2)投保人與被保險(xiǎn)人之間的社會(huì)關(guān)系3)

8、醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的三方關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的定義醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的定義醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系是指國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)法律確認(rèn)和保護(hù)的、具有權(quán)利與義務(wù)內(nèi)容的具體社會(huì)關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度各主體間的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系即醫(yī)療保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人以及受益人之間因醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納、支付、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督與管理所發(fā)生的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。?醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的產(chǎn)生產(chǎn)生取決于兩個(gè)條件：現(xiàn)存的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和現(xiàn)行有效的醫(yī)療保險(xiǎn)法律。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系是產(chǎn)生醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的社會(huì)基礎(chǔ)；醫(yī)

9、療保險(xiǎn)法律關(guān)系是醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的法律形式。?醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的性質(zhì)性質(zhì)(1)多種社會(huì)關(guān)系的交叉即行政法律關(guān)系、民事法律關(guān)系、勞動(dòng)法律關(guān)系和保險(xiǎn)法律關(guān)系的交叉。(2)權(quán)利與義務(wù)在特定條件下的脫節(jié)。?醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的分類分類(1)公共醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系公共醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系:即由國(guó)家籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金并由國(guó)家授權(quán)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金管理在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的過程中與受益公民之間的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。這種法律關(guān)系既具有行政管理和服務(wù)法律關(guān)系的特征但

10、又不同于行政管理法律關(guān)系其主體的權(quán)利與義務(wù)常常相互脫節(jié)國(guó)家是義務(wù)主體公民是權(quán)利主體甚至公民可以不需要盡任何義務(wù)就能享受這種權(quán)利。如英國(guó)(2)個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系:即由法定或者自愿由雇主或雇主和雇員為雇員建立的個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶要求雇員為自己的基本醫(yī)療保障出資在個(gè)人無力承擔(dān)意外事件的費(fèi)用時(shí)再通過社會(huì)統(tǒng)籌基金提供幫助。如新加坡中國(guó)(3)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系:即在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中保險(xiǎn)人、投保人

11、、被保險(xiǎn)人、受益人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的保險(xiǎn)合同法律關(guān)系。商業(yè)保險(xiǎn)具有營(yíng)利性。這種保險(xiǎn)合同關(guān)系屬于平等的民事法律關(guān)系。?醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的構(gòu)成要素構(gòu)成要素P176醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的構(gòu)成要素與其他法律關(guān)系一樣由三部分構(gòu)成即醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體、內(nèi)容和客體。醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系三要素具有自身的特殊性。（1）醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體主體P177醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的各方當(dāng)事人也就是醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中的權(quán)利享有者和義務(wù)承擔(dān)者