肝炎個調表(除外乙肝)

1、1病毒性肝炎病例個案調查表病毒性肝炎病例個案調查表（除乙型肝炎外）調查單位編號□□□□□□□□□□□□收卡日期：年月日一、患者情況一、患者情況l、患者姓名：戶主姓名：家庭住址：單位名稱：聯(lián)系電話：2、患者職業(yè)：□3、患者性別：(1)男(2)女□4、患者年齡：年月日□□□□□□5、與戶主關系：(1)戶主(2)父子（女）(3)母子（女）(4)兄弟姐抹(5)其他□（如診斷甲肝、未分型肝炎者，請?zhí)顚?、6、7）6、甲肝疫苗接種史：(0)無(1)

2、有（2）不詳□7、甲肝疫苗種類：(0)國產(1)進口□8、甲肝疫苗接種時間：第一針年月□□□□□□第二針年月□□□□□9、初次發(fā)病時間：年月日□□□□□□10、首次就診時間：年月日□□□□□□11、本次確診單位：(1)省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級（5）村級□12、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無(1)有□肝功能：(0)正常(1)異常IUL（3）未做□甲肝病毒感染標志：(1)抗－HAVIgM陽性（2）未檢測□丙肝病毒感染標志：(1

3、)抗－HCV陽性（2）未檢測□戊肝病毒感染標志：(1)抗－HEV陽性（2）未檢測□13、初次診斷：（1）甲肝（2）丙肝（3）戊肝（4）未分型肝炎二—1、有關因素調查、有關因素調查(診斷為丙型肝炎及未分型者，調查以下內容。以下項目僅調查初次診斷為丙型肝炎及未分型者，調查以下內容。以下項目僅調查初次發(fā)病的丙肝病人，既往有丙肝病史及抗發(fā)病的丙肝病人，既往有丙肝病史及抗HCV陽性者除外陽性者除外)（一）接受醫(yī)療服務情況(發(fā)病前2周至26周內)1

4、、發(fā)病前半年是否患過其它疾病(0)無(1)有□如患過其它疾病，記錄病名2、住院：(0)無(1)有□311、拔牙：(0)無(1)有□拔牙次數(shù)：次□□拔牙時間：年月日□□□□□□拔牙單位：(1)省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級(5)村(個體)□（二）家庭接觸情況（二）家庭接觸情況1、家庭內丙肝病人或丙肝病毒攜帶者：(0)無(1)有(2)不詳□與患者關系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它□2、共用牙刷：(0)無(

5、1)有□3、共用刷牙杯：(0)無(1)有□4、家庭成員中痔瘡患者：(0)無(1)有□5、月經血污染物品：(0)無(1)有□二—2、有關因素調查、有關因素調查(診斷為甲、戊型肝炎及未分型者，調查以下內容診斷為甲、戊型肝炎及未分型者，調查以下內容)（甲肝發(fā)病前15至45天；戊肝、未分型肝炎未分型肝炎發(fā)病前10至60天；）1、是否與甲、戊型肝炎病人接觸：甲、戊型肝炎病人接觸：(0)無(1)有□2、是否飲用過被污染的水：(0)無(1)有□3、是

6、否食用過被污染的食物：(0)無(1)有□三、疫源地處理情況：1、病人是否隔離：（0）是（1）否□2、.隔離方式：(1)醫(yī)院(2)家庭(3)未隔離□3、是否指導消毒：（0）是（1）否□4、是否動員密切接觸者接種甲肝疫苗：（0）是（1）否□密切接觸者管理登記姓名性別年齡與患者的關系既往接種甲肝疫苗史甲肝疫苗史本次接種疫苗種類及日期續(xù)發(fā)日期備注可續(xù)頁四、復訪情況：1.第一次復訪（距首次訪視一周后）（1）時間：年月日□□□□□□□□（2）訂正診