2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、1病毒性肝炎病例個(gè)案調(diào)查表病毒性肝炎病例個(gè)案調(diào)查表(除乙型肝炎外)調(diào)查單位編號□□□□□□□□□□□□收卡日期:年月日一、患者情況一、患者情況l、患者姓名:戶主姓名:家庭住址:單位名稱:聯(lián)系電話:2、患者職業(yè):□3、患者性別:(1)男(2)女□4、患者年齡:年月日□□□□□□5、與戶主關(guān)系:(1)戶主(2)父子(女)(3)母子(女)(4)兄弟姐抹(5)其他□(如診斷甲肝、未分型肝炎者,請?zhí)顚?、6、7)6、甲肝疫苗接種史:(0)無(1)

2、有(2)不詳□7、甲肝疫苗種類:(0)國產(chǎn)(1)進(jìn)口□8、甲肝疫苗接種時(shí)間:第一針年月□□□□□□第二針年月□□□□□9、初次發(fā)病時(shí)間:年月日□□□□□□10、首次就診時(shí)間:年月日□□□□□□11、本次確診單位:(1)省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級(5)村級□12、診斷依據(jù):癥狀體征:(0)無(1)有□肝功能:(0)正常(1)異常IUL(3)未做□甲肝病毒感染標(biāo)志:(1)抗-HAVIgM陽性(2)未檢測□丙肝病毒感染標(biāo)志:(1

3、)抗-HCV陽性(2)未檢測□戊肝病毒感染標(biāo)志:(1)抗-HEV陽性(2)未檢測□13、初次診斷:(1)甲肝(2)丙肝(3)戊肝(4)未分型肝炎二—1、有關(guān)因素調(diào)查、有關(guān)因素調(diào)查(診斷為丙型肝炎及未分型者,調(diào)查以下內(nèi)容。以下項(xiàng)目僅調(diào)查初次診斷為丙型肝炎及未分型者,調(diào)查以下內(nèi)容。以下項(xiàng)目僅調(diào)查初次發(fā)病的丙肝病人,既往有丙肝病史及抗發(fā)病的丙肝病人,既往有丙肝病史及抗HCV陽性者除外陽性者除外)(一)接受醫(yī)療服務(wù)情況(發(fā)病前2周至26周內(nèi))1

4、、發(fā)病前半年是否患過其它疾病(0)無(1)有□如患過其它疾病,記錄病名2、住院:(0)無(1)有□311、拔牙:(0)無(1)有□拔牙次數(shù):次□□拔牙時(shí)間:年月日□□□□□□拔牙單位:(1)省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級(5)村(個(gè)體)□(二)家庭接觸情況(二)家庭接觸情況1、家庭內(nèi)丙肝病人或丙肝病毒攜帶者:(0)無(1)有(2)不詳□與患者關(guān)系(1)父子(女)(2)母子(女)(3)兄弟姐妹(4)其它□2、共用牙刷:(0)無(

5、1)有□3、共用刷牙杯:(0)無(1)有□4、家庭成員中痔瘡患者:(0)無(1)有□5、月經(jīng)血污染物品:(0)無(1)有□二—2、有關(guān)因素調(diào)查、有關(guān)因素調(diào)查(診斷為甲、戊型肝炎及未分型者,調(diào)查以下內(nèi)容診斷為甲、戊型肝炎及未分型者,調(diào)查以下內(nèi)容)(甲肝發(fā)病前15至45天;戊肝、未分型肝炎未分型肝炎發(fā)病前10至60天;)1、是否與甲、戊型肝炎病人接觸:甲、戊型肝炎病人接觸:(0)無(1)有□2、是否飲用過被污染的水:(0)無(1)有□3、是

6、否食用過被污染的食物:(0)無(1)有□三、疫源地處理情況:1、病人是否隔離:(0)是(1)否□2、.隔離方式:(1)醫(yī)院(2)家庭(3)未隔離□3、是否指導(dǎo)消毒:(0)是(1)否□4、是否動(dòng)員密切接觸者接種甲肝疫苗:(0)是(1)否□密切接觸者管理登記姓名性別年齡與患者的關(guān)系既往接種甲肝疫苗史甲肝疫苗史本次接種疫苗種類及日期續(xù)發(fā)日期備注可續(xù)頁四、復(fù)訪情況:1.第一次復(fù)訪(距首次訪視一周后)(1)時(shí)間:年月日□□□□□□□□(2)訂正診

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