醫(yī)學(xué)大全上消化道出血1詳解

1、消化道出血,蘭州大學(xué)第一醫(yī)院急診科,消化道出血,概述： 消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見的急癥 之一，常因出血量大，病情嚴(yán)重而危及生命分類： （部位） 以屈式韌帶為界：其上---上消化道出血 其下---下消化道出血,上消化道出血,一、定義：是指屈式韌帶以上的消化道出血 出血部位,

2、,食管,胃,十二指腸,,胰腺,膽道,吻合術(shù)胃空腸,空腸,,,急性上消化道大出血,急性上消化道大出血是臨床常見急癥客觀指標(biāo)：在單位時間內(nèi)失血量超過 1000 毫升 或循環(huán)血量丟失 20% 以上2. 常伴有急性周圍循環(huán)衰竭（休克狀態(tài)）3. 臨床表現(xiàn)不同形式的嘔血、黑便（血便）,二、【病因】,上消化道疾病 全身性疾病,消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂

3、胃癌,最常見的病因：,,少見的病因：,血管結(jié)構(gòu)異常血液病應(yīng)激因素,上消化道出血的病因,,食管疾病,胃十二指腸疾病,門靜脈高壓致靜脈曲張破裂胃病,上消化道鄰近器官或組織疾病,,全身性疾病,1. 病因分類：,食管疾病,出血病因： 食管炎（反流性） 食管潰瘍 食管癌 食管損傷（壓力、化學(xué)、器械） 食管、胃底靜脈曲張破裂,胃、十二指腸疾病,出血病因： 潰瘍（胃、十二指腸

4、） 炎癥 黏膜損傷 腫瘤 寄生蟲 其他（嗜酸細(xì)胞胃炎、十二指腸炎）,膽道出血,病因：膽道疾病 結(jié)石（膽管、膽囊） 蛔蟲 肝臟疾病 腫瘤 膿腫 血管瘤破入膽道 胰腺疾病 胰腺炎（膿腫破入十二指腸） 胰腺癌（累及十二指腸） 縱隔病變

5、 縱隔腫瘤 縱隔膿腫,全身性疾病,病因： 血管性疾病 （過敏性紫癜） 血液病 （再障,血小板減少性紫癜.DIC ） 應(yīng)激性損傷 （藥物.乙醇.燒傷致胃粘膜潰瘍） 急性傳染病 （流行性出血熱，鉤端螺旋體?。?尿毒癥 結(jié)締組織病（ SLE ）,【臨床表現(xiàn)】,特征性表現(xiàn)：上消化道出血表現(xiàn)（嘔血、

6、黑便） 全身表現(xiàn)（周圍循環(huán)狀態(tài)） 出血形式： 嘔血 嘔血 + 黑便 黑便 隱性出血其他表現(xiàn)：貧血 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥,【臨床表現(xiàn)】,,特征性表現(xiàn)： 嘔血與黑糞 嘔血/黑便 +嘔血/黑便/隱性出血,,出血病因出血部位,出血量出血速度,,,影 響 因 素

7、,【臨床表現(xiàn)】,失血性周圍循環(huán)衰竭 主觀癥狀：頭昏、心慌、乏力、口干、出汗 眼前黑蒙、便后暈厥、肢體冷感 特點：循環(huán)衰竭與失血量的多少有關(guān),【臨床表現(xiàn)】,客觀表現(xiàn)： 皮膚.口唇、甲床蒼白、煩躁不安 面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺 呼吸急促、心率加快、血壓下降 脈壓差小、尿量減少、無尿 發(fā)熱（低、中等度）,【臨床表現(xiàn)】,急性貧血（失血性）失血性

8、 影響因素：失血量多少 出血前有無貧血基礎(chǔ)、 失血3-4 H出現(xiàn),出血48-72H后液體平衡 白細(xì)胞升高（反應(yīng)性） WBC 計數(shù)增高 (10~20×109/L） 2-5 小時出現(xiàn) 24~72 小時恢復(fù)正常 網(wǎng)織紅細(xì)胞增高 24 小時出現(xiàn).持續(xù)升高,【臨床表現(xiàn)】,發(fā)熱： 特征：

9、 多為低熱 3-5天降至正常 常在休克狀態(tài)下出現(xiàn) 機制： 體溫調(diào)節(jié)中樞障礙,【臨床表現(xiàn)】,腸源性氮質(zhì)血癥機制：是指大量出血后血液中蛋白代謝產(chǎn)物被吸收 而引起血中尿素氮濃度嶄時增高特征： 24-48 小時上升至高峰（17.9mmol/L) 活動出血腎功能衰竭）,上消化道出血的診斷,1. 診斷依據(jù)：臨床癥狀:

10、 嘔血.黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭：全身表現(xiàn)出血證據(jù)（實驗室）： 大便隱血試驗：強陽性 HB 濃度.RBC 計數(shù)下降 WBC 計數(shù)、網(wǎng)織C增高,上消化道出血的診斷,2. 診斷步驟： 確定出血來源 消化道？ 出血程度的判斷 出血病因的診斷 出血部位的確定,3.確定出血來源,排除消化道以外的出血因素：1.）排除呼

11、吸道----咯血與嘔血的鑒別2.）排除口鼻咽喉部----局部檢查病史詢問3.）食物因素 （動物血、含鐵蔬菜）4.）藥物因素：（鐵劑.鉍劑等藥物）5.） 僅有血便與下消化道出血鑒別 應(yīng)及時進(jìn)行胃鏡.肛門直腸指診）,4.出血嚴(yán)重程度的估計,糞便潛血出現(xiàn)（ 陽性）消化道出血 >5~ lOml黑糞.出血在 50~100ml嘔血.胃內(nèi)儲積血量在 250~30Oml出血量<400m l 不引起全身周圍

12、循環(huán)衰竭出血量400m l -- 500 m l 引起全身癥狀1000 m l引起周圍循環(huán)衰竭,5.出血嚴(yán)重程度的估計,注意： 出血積存于胃腸道 嘔血中混有胃內(nèi)容物 黑糞中混有糞便,出血嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo),血壓 mmHg 脈率 次/分 HB g/L 周圍循環(huán)狀輕度〈 15% 基本正常 正常 無變化 興奮緊張頭中度 20%

13、 下降 100 70-100 口渴少尿壓差重度 30% 120 120 次/分 或 加快 10 次/分，,上消化道出血的病因診斷,四大要素： 臨床癥狀 體征（周圍循環(huán)狀態(tài)） 既往病史 器械檢查,出血部位的判斷,1.器械檢

14、查胃鏡檢查X 線檢查選擇性動脈造影逆行胰膽管造影放射性核素 99 锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描,上消化道出血的病因診斷,1.胃鏡檢查,直觀出血定位（自食管.胃.十二指腸球部.降部的定位）出血定性（難以確定病因時直視下活檢明確）出血現(xiàn)狀（活動性、范圍、非活動性）意義： 出血病因、部位的診斷極為重要 是目前出血病因診斷的首選方法,急癥胃鏡檢查,緊急胃鏡檢查：出血后 24-48 小時內(nèi)提高出血病因診斷的準(zhǔn)確定位、定性的診

15、斷率達(dá) 90% 以上優(yōu)勢： 減少漏診 少見出血原因（血管異?；顒有猿鲅?發(fā)現(xiàn)多種和多個病灶. 可觀察病變形態(tài)和范圍 判斷是否活動性出血和預(yù)測再出血 直視下進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療 直視下活檢后可得到病理診斷,急癥胃鏡檢查,注意：急診內(nèi)鏡前先糾正休克.補充血容量糾正休克嘔血者先查胃管抽吸胃內(nèi)積血（影響觀察）有血凝塊者，

16、需在檢查前用冰鹽水灌洗操作手法應(yīng)輕柔、迅速,2.選擇性動脈造影,適應(yīng)癥：1 . 胃鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn).仍有活動性出血2. 持續(xù)大量出血狀態(tài).胃鏡檢查無法安全進(jìn)行3. 因積血多影響視野、無法判斷出血灶4. 胃鏡檢查禁忌癥5. 選擇性動脈造影明確出血部位.可動脈插管注入 藥物（腦垂體后葉素）進(jìn)行介入治療 止血,3.X 線檢查,X 線鋇餐檢查將 為胃鏡檢查所代替檢查時機：1. 適用于有胃鏡檢查禁忌癥2.

17、 不愿進(jìn)行胃鏡檢查者3. 胃鏡檢查后出血原因未明4. 可疑病變在十二指腸降段以下5. 檢查應(yīng)在出血停止后（再出血.積血.血塊影響）,上消化道出血病因診斷,4..逆行胰膽管造影：（ ERCP ） 對膽道、胰腺出血的診斷有幫助5. 經(jīng)皮穿刺門靜脈造影： 顯示門靜脈高壓所致胃食管靜脈曲張 造影后進(jìn)行栓塞治療6. B 型超聲檢查： 有助胰膽道出血的診斷和鑒別,

18、上消化道出血的治療,治療原則：,及早糾正失血防治繼續(xù)出血病因治療,急救措施 積極補充血容量 止血措施 內(nèi)科（藥物.內(nèi)鏡） 手術(shù)介入,治療方法：,上消化道出血的治療,（一） 一般急救措,臥床（體位）氧氣禁食,心電監(jiān)護(hù)（ P.BP.R ）尿量.神志 動態(tài)觀察（嘔血.黑便） 復(fù)查 HB.RBC.BUN,上消化道出血的治療,（二）積極補充血容量 1. 立即配血（.血型鑒定.交叉配合）

19、 2. 盡快建立靜脈通道（切開） 3. 補液.先輸平衡液或葡萄糖（易快）后輸全血 血漿代用品（低右.林格.706 代血漿） 4. 另開通道予止血治療,上消化道出血的治療,緊急輸血指征：突發(fā)暈厥（改變體位）血壓下降 (收縮壓 120 次/分）失血性休克HB 低于 70 g/L 或血細(xì)胞比積 <25%,如何判斷活動性出血,1. 反復(fù)嘔血, 黑糞次數(shù)： 增多糞質(zhì)稀薄,伴

20、有腸鳴音亢進(jìn); 2. 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)： 經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善,或雖暫時 好轉(zhuǎn)而又惡化; 3. HB 濃度.RBC 計數(shù)： 繼續(xù)下降, 4. 網(wǎng)織紅細(xì)胞： 持續(xù)增高; 5. 血尿素氮： 持續(xù)或再次增高,止血措施,方法：藥物治療 局部治療 內(nèi)鏡治療

21、 介入治療 手術(shù)治療分述：食管靜脈曲張所致大出血的止血治療 非食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,（一）藥物止血1. 血管加壓素（腦垂體后葉素） 推薦療法: 小劑量持續(xù)靜脈點滴 持續(xù)滴入濃度0.2u/ — 0.4u/ 0.2u/ M 作用機制：內(nèi)臟小動脈收縮，減少門 V 血流和

22、 壓力 不良反應(yīng)：腹痛.血壓升高.心絞痛.心律失常.心梗,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,2. 生長抑素：機制：減少內(nèi)臟血流量，門脈血量減少（奇靜脈）用法：思他寧 （14 肽天然生長抑素） 奧曲肽（8 肽生長抑素）異同點： 半衰期短，終斷5分鐘需重新注射首劑,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,（二）局部治療 三腔二囊管壓迫止血 目的：短期止血，贏得手

23、術(shù)時機 方法：插入胃腔.胃囊注氣-牽拉-食管注氣-牽引 指征：食管靜脈曲張所致大出血 注意事項：壓迫時間-糜爛出血 插管-反流.滑脫-窒息,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,（三）內(nèi)鏡治療 是通過內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi) 常用硬化劑油酸乙純胺.魚肝油酸鈉.無水酒精 套扎療法： 是通過內(nèi)鏡將皮圈套扎住曲張靜

24、脈目的：緊急止血 防止早期再出血并發(fā)癥：形成潰瘍.出血.穿孔.疤痕狹窄 （術(shù)后護(hù)理。 熟練操作）,非食管靜脈曲張大出血的止血治療,（一）藥物治療 1. 抑酸藥物種類： H2 組織胺受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）機制： PH>6胃蛋白酶才能失去活性. 血小板聚集.凝血功能發(fā)揮 凝血塊在PH<5的胃

25、液中會迅速被消化 失去凝血作用適應(yīng)癥：消化性潰瘍.胃黏膜病變,非食管靜脈曲張大出血的止血治療,常用種類H2組織胺受體阻滯劑 質(zhì)子泵抑制劑 西米替定(cimetidine) 奧美拉唑(omeprazole) 雷尼替定 潘妥拉唑 法莫替定 蘭索拉唑 尼扎替定

26、 雷貝拉唑,非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療,（二）局部治療是通過不同的給藥途徑.是藥物—出血局部—止血給藥途徑： 常用種類胃管內(nèi)注入. 去甲腎上腺素內(nèi)鏡下噴灑 凝血酶口服 云南白藥適應(yīng)癥：PU.AGMD 孟式液（鹼式硫酸亞鐵）,非食

27、管靜脈曲張所致大出血的藥物治療,1. 去甲腎上腺素機制:使胃腸黏膜出血的小動脈收縮減少胃酸分泌劑量：8mg+NS100ml途徑：分次口服或注入胃管方法：每隔1/2h-1h灌注一次 重復(fù)3-4次.無效停用,非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療,2. 凝血酶機制: 使胃腸黏膜小動脈出血凝固劑量：2000u + NS 100ml途徑：分次口服或注入胃管方法：每隔 2h - 4h 灌注一次

28、 首次2000u – 3000u. 以后3-4h重復(fù) 出血停止.潛血陰轉(zhuǎn)停藥.食管出血可用本法.,非食管靜脈曲張所致大出血的治療,（三）內(nèi)鏡治療1. 內(nèi)鏡下高頻電凝. 經(jīng)內(nèi)鏡采用高頻電凝發(fā)生器.高頻電極 熱活檢鉗在直視下電凝止血.2. . 內(nèi)鏡下激光止血 采用激光照射出血組織，使組織蛋白凝固 血管閉塞.血栓形成出血停止 常用氬激光.釔鋁石榴石激光光凝止血,非

29、食管靜脈曲張所致大出血的治療,四、 介入治療 常用選擇性腸系膜動脈造影,,,進(jìn)行血管栓塞治療,,確定出血,目的,非食管靜脈曲張所致大出血的治療,介入治療適應(yīng)癥：嚴(yán)重的上消化道大量出血2. 內(nèi)科藥物治療無效，又無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療3. 三腔二囊管壓迫治療效差，又不能耐受手術(shù),手術(shù)治療,掌握手術(shù)指征：出血量大、短期內(nèi)即出現(xiàn)休克既往有多次出血史、近期內(nèi)又反復(fù)出血持續(xù)大量出血，在6-8小時輸血600-

30、800毫升 血壓脈搏仍不穩(wěn)定或停止輸液癥狀又惡化,手術(shù)治療,年齡超過50 歲伴動脈硬化治療24 小時不止大出血伴梗阻.穿孔彌漫性腹膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥年齡超過50 歲伴動脈硬化治療24 小時不止大出血伴梗阻.穿孔彌漫性腹膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥,治療小結(jié),積極治療活動性出血的原發(fā)病消除導(dǎo)致出血的誘因及時治療掌握手術(shù)適應(yīng)征及時手術(shù),復(fù)習(xí)思考題（一）,什么是上消化道出血？何謂上消化道大出血？引起上消化道出血的常見病因有哪些？

31、如何確定消化道出血的部位？上消化道出血量的多少如何估計？,復(fù)習(xí)思考題（二）,上消化道出血時周圍循環(huán)衰竭有何特點？上消化道繼續(xù)出血的征象有哪些？何謂腸源性氮質(zhì)血癥？是如何產(chǎn)生的？上消化道出血的病因診斷方法有哪些？上消化道出血的急救措施有哪些？,上消化道出血《教案》,一、教學(xué)目的（一）掌握 上消化道出血的臨床表現(xiàn) 上消化道出血病因診斷的方法

32、 上消化道出血的急救措施（二）熟悉 上消化道出血的常見病因和少見病因 上消化道出血部位的判斷方法（三）了解 上消化道出血的手術(shù)指征,上消化道出血《教案》,二 、教學(xué)內(nèi)容（一）概述： 定義 常見病因 常見的疾?。ǘ┡R床表現(xiàn) 特征性表現(xiàn)：嘔血、黑便、

33、循環(huán)衰竭 其他表現(xiàn)： 貧血、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥,上消化道出血《教案》,（三）診斷 上消化道出血診斷的確定 出血嚴(yán)重程度的估計 周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 出血是否停止的診斷 出血病因的確定 出血預(yù)后的判斷,上消化道出血《教案》,（四）治療： 原則 方法