多器官功能衰竭病人的護(hù)理

1、多器官功能衰竭病人的護(hù)理,綜合ICU 王淑芳 2011.9.15,主要內(nèi)容,病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)★,一、概述,（一）概念：多器官功能衰竭綜合征（MODS）是指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害（如嚴(yán)重疾病、外傷、手術(shù)、感染、休克等）后，發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。 （二）病死率：累及1個(gè)器官者的病死率為30%； 累及2個(gè)者的病死率為50%-60%；累及3個(gè)

2、以上者的病死率為72%-100%。 病死率還與病人的年齡、病因和基礎(chǔ)病變等因素有關(guān)。,二 病因,1.嚴(yán)重創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等。2.嚴(yán)重感染：如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴(yán)重腹腔感染、繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染等。3.外科大手術(shù)：如心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。4.各種類型的休克。5.各種原因引起的低氧血癥：如吸入性肺炎及急性肺損傷等。6.心跳驟停 復(fù)蘇不完全或復(fù)蘇延遲。7.妊娠中

3、毒癥。8.其它：如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、大量快速輸血、輸液等。,二 發(fā)病機(jī)制,當(dāng)機(jī)體經(jīng)受打擊后，發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應(yīng)過程，稱為全身性炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）。SIRS最終導(dǎo)致MODS。 　1.微循環(huán)障礙 2.嚴(yán)重感染 3.腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位 　　全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是一種可由多種損傷性因素引起的非特異性的全身性反應(yīng)，這種全身性反應(yīng)使患者機(jī)體處于過度應(yīng)激狀態(tài)，釋放大量炎癥介

4、質(zhì)和細(xì)胞因子，一旦反應(yīng)失控則可引起炎性損傷和免疫功能紊亂，導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全甚至衰竭,,,三、 臨床表現(xiàn),（一）急性呼吸窘迫綜合癥：一般在原發(fā)病后12-72小時(shí)發(fā)生 肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加 彌漫性肺損傷 肺不張臨床特征：呼吸窘迫，進(jìn)行性低氧血癥。 早期：RR>20次/分，PaO2≦70mmHg，PaO2/FiO2>300。X線胸片可正常。 中期：RR>28次/分，PaO2≦60mmH

5、g，PaCO228次/分，PaO2≦50mmHg，PaCO2>45mmHg，PaO2/FiO2<200 。胸片肺泡實(shí)性改變加重（≧1/2肺野）。,三、 臨床表現(xiàn),（二）心臟： 心率增快（體溫升高1℃，心率加快15-20次/分）、心肌酶升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、心跳停止。,三、 臨床表現(xiàn),（三）腎臟： 腎血流灌注不足，以及毒素和炎性介質(zhì)引起的組織損傷是造成MODS時(shí)腎功能障礙的主

6、要原因。 表現(xiàn)為：代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、氮質(zhì)血癥為主要表現(xiàn)。分為少尿期、多尿期、恢復(fù)期,三、 臨床表現(xiàn),（四）肝臟： 肝臟在代謝、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介質(zhì)、細(xì)菌及內(nèi)毒素等損害而發(fā)生功能障礙。①代謝障礙②免疫系統(tǒng)③凝血系統(tǒng) SGPT>正常值2倍以上、血清膽紅素>17.1μmol/L可視為早期肝功能障礙，進(jìn)而血清膽紅素可>34.2μmol/L，重

7、者出現(xiàn)肝性腦病。。,三、 臨床表現(xiàn),（五）胃腸道： 胃腸道粘膜屏障功能損害，由應(yīng)激情況下胃腸道的微循環(huán)障礙，粘膜上皮細(xì)胞缺血，粘膜通透性增加造成。這可促使腸內(nèi)細(xì)菌移位，誘發(fā)SIRS和加劇MOF。 可由腹部脹氣，腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣，腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血,三、 臨床表現(xiàn),（六）凝血：輕者可見血小板計(jì)數(shù)減少。,三、 臨床表現(xiàn),（七）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：早期有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚之能睜眼，能交談，

8、能聽從指令，但有定向障礙。進(jìn)而可發(fā)展為對(duì)疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應(yīng)，但不能交談、語(yǔ)無(wú)倫次。重者則對(duì)語(yǔ)言和疼痛刺激均無(wú)反應(yīng)。（八）代謝：可表現(xiàn)為血糖升高或降低、血鈉降低或增高以及酸中毒或堿中毒。,四、治療原則,消除引起MOF的病因和誘因，治療原發(fā)疾病。 改善和維持組織充分氧合 保護(hù)肝、腎功能 營(yíng)養(yǎng)支持及代謝調(diào)理 合理應(yīng)用抗生素。,四、治療原則,1.呼吸系統(tǒng)： （1）保持氣道通暢 （2）吸氧 （3）呼吸機(jī)支持療法

9、（4）防治肺水腫 　2. 循環(huán)系統(tǒng) 　　維持正常的循環(huán)功能，是保證組織血液灌注，恢復(fù)各器官功能的基礎(chǔ)。 （1）維持有效循環(huán)血容量 ：膠體、晶體液（2）應(yīng)用血管活性藥物 ：多巴胺、去甲腎上腺素（3）其它循環(huán)功能支持療法,四、治療原則,3. 肝臟 　在恢復(fù)血容量，保證肝臟血液供應(yīng)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)支持療法。 （1）供給維生素 （2）補(bǔ)充熱量 （3）補(bǔ)充新鮮血漿、白蛋白或支鏈氨基酸，利于保護(hù)肝臟和促進(jìn)肝細(xì)胞合成蛋白。 4.腎

10、臟 （1）使用利尿藥 （2）透析療法 （3）避免應(yīng)用對(duì)腎臟有損害的藥物 5.血液系統(tǒng) 　對(duì)于因?yàn)檠“寤蚰蜃哟蠓认陆狄鸬某鲅奢敐饪s血小板或新鮮冰凍血漿。纖維蛋白原下降<1g/L時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充纖維蛋白原。,,五 護(hù)理措施,（一）呼吸系統(tǒng)功能障礙護(hù)理,1. 保持氣道通暢， 維持足夠的氣體交換。 及時(shí)有效清除氣道內(nèi)分泌物。在呼吸道充分濕化的基礎(chǔ)上，應(yīng)作好順位引流，定時(shí)翻身、叩背.按正規(guī)流程進(jìn)行吸痰。,（一

11、）呼吸系統(tǒng)功能障礙護(hù)理,2. 氧療管理：采取半臥位、糾正低氧血癥，給予高流量（>50%）吸氧，甚至純氧，使PO2維持在60mmHg以上，注意氣體濕化，防止氣道干裂損傷。若不能緩解，進(jìn)行機(jī)械通氣。,（一）呼吸系統(tǒng)功能障礙護(hù)理,3. 機(jī)械通氣護(hù)理掌握機(jī)械通氣中各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的波動(dòng)范圍，并能正確及時(shí)排除呼吸機(jī)使用中出現(xiàn)的問題。給予呼吸末正壓治療，注意對(duì)回心血量的影響，防止肺壓傷，心臟循環(huán)負(fù)荷過重。做好人工氣道的護(hù)理：妥善固定，防

12、止脫出，對(duì)比兩側(cè)呼吸音；氣道濕化，管道通暢；預(yù)防感染。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓?，適當(dāng)調(diào)整參數(shù)。,（一）呼吸系統(tǒng)功能障礙護(hù)理,4. 預(yù)防肺水腫注意控制輸液速度、量；注意聽診肺部羅音變化；適當(dāng)利尿。注意用藥觀察：白蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素。,（二）循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的護(hù)理,1. 床邊心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè) ，當(dāng)收縮壓低于12kPa（90mmHg）并持續(xù)1h以上或需血管活性藥物維持血壓，往往是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果。 ①根據(jù)患者情況

13、持續(xù)低流量吸氧1～2L/min ②急性左心衰發(fā)作時(shí)可給予乙醇濕化吸氧; ③并控制液體滴數(shù)<40滴/min。 ④依據(jù)患者病情給予半臥位休息，氣短嚴(yán)重，心慌時(shí)可酌情給予坐位。,（二）循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的護(hù)理,2.謹(jǐn)慎輸液輸液要謹(jǐn)慎、適量，掌握單位時(shí)間的輸液速度，為防止液體過量，應(yīng)監(jiān)測(cè)右心房或中心靜脈壓。若患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭時(shí)，需及時(shí)調(diào)整藥物濃度和滴注速度，注意觀察血壓、心率、心

14、律變化。適量使用強(qiáng)心利尿劑及血管擴(kuò)張劑，如西地蘭、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，并注意用藥后反應(yīng)。,（三） 胃腸功能障礙的護(hù)理,創(chuàng)傷后48～72h是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高峰。常規(guī)放置胃管，以便于觀察胃液及出血情況，觀察胃液量、色、pH值的變化，避免使用刺激性藥物或食物。對(duì)于出血患者應(yīng)及時(shí)抽吸胃內(nèi)容物及血液，減少對(duì)胃粘膜的刺激，積極止血治療， 同時(shí)根據(jù)出血情況及時(shí)備血、輸血、安慰病人。消除恐懼心理，嚴(yán)

15、密觀察病情及血壓的變化?；謴?fù)腸道機(jī)械屏障功能，補(bǔ)充谷氨酰胺，抑制胃酸分泌，給與絡(luò)賽克?；謴?fù)胃腸蠕動(dòng)，清除腸道毒素，應(yīng)給與胃腸減壓，糾正低鉀低鎂，積極灌腸?；謴?fù)腸道菌群，應(yīng)用細(xì)菌制劑。早期恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)。,（四）腎功能障礙的護(hù)理,1. 少尿期 嚴(yán)格臥床休息，預(yù)防感染，做好口腔護(hù)理；嚴(yán)格記錄出入量，限制液體入量，防止水中毒；注意觀察病情：水腫進(jìn)展，電解質(zhì)變化（高鉀、低鈉、高磷、低鈣、代謝性酸中毒），腎功能變化。做好血液透析的

16、護(hù)理,（四）腎功能障礙的護(hù)理,2. 多尿期注意血鉀、血鈉的變化，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。入量為出水量的1/2~1/3。囑患者多飲水、進(jìn)食足夠熱量、維生素食物，蛋白量可逐漸增加。3. 恢復(fù)期：給予高熱量、高蛋白飲食，進(jìn)行功能鍛煉。,（五） DIC護(hù)理,1.病情觀察觀察出血癥狀  可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。觀察有無(wú)微

17、循環(huán)障礙癥狀  皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。觀察有無(wú)高凝和栓塞癥狀  如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞，肺栓塞，腦栓塞等。,（五） DIC護(hù)理,2. 出血的護(hù)理按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療，正確、按時(shí)給藥。嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng),（五） D

18、IC護(hù)理,3. 微循環(huán)衰竭的護(hù)理意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。,（六）神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理,評(píng)估患者意識(shí)程度及瞳孔變化。及時(shí)評(píng)估其有無(wú)誤吸、咳嗽，吞咽反射有無(wú)受損，評(píng)估缺氧情況。慢性缺氧表現(xiàn)為智力或定向功能障礙，CO 2 溜留常表現(xiàn)為先興奮后

19、抑制現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)肺腦的癥狀與體征要保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，躁動(dòng)不安者應(yīng)加床檔，防止墜床。慎用鎮(zhèn)靜劑，作好氣管切開的準(zhǔn)備。,（七）做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理,應(yīng)保持室內(nèi)的清潔衛(wèi)生，保持適當(dāng)?shù)臏?、濕度，注意口腔、鼻飼和皮膚護(hù)理。定期清潔口腔、翻身、防止口腔炎和褥瘡。飲食宜清淡，少食多餐，保持大便通暢。對(duì)發(fā)熱患者應(yīng)采取溫和的降溫方法，避免使用大量激素使體溫驟降發(fā)生虛脫。于病情危重，病人極易產(chǎn)生恐懼、焦慮悲觀心理。護(hù)理人員要