老年多器官功能衰竭ppt課件

1、老年多器官功能衰竭multipleganfailureintheelderly天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院老年病教研室天津市老年病學(xué)研究所張偉三老年多器官功能衰竭1.概念2.病因3.發(fā)病機制4.臨床特征5.診斷6.治療7.預(yù)后MOFMODS的概念多系統(tǒng)器官功能衰竭(multipleganfailureMOF)或多器官功能障礙綜合征(multiplegandysfunctionsyndromeMODS)主要是指機體遭受一種或多種嚴(yán)重應(yīng)激因素24小時

2、后，同時或序貫發(fā)生2個或2個以上重要器官系統(tǒng)急性功能障礙的臨床綜合征。MOFMODS歷史沿革1973年Tilney“序貫性系統(tǒng)器官衰竭”；1976年Bder“多系統(tǒng)器官衰竭”1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）和美國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）聯(lián)合在芝加哥召開討論會，提出將多系統(tǒng)器官衰竭改名為MODS。1995年中國危重病急救醫(yī)學(xué)會上，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)會也決定將該綜合征命名為MODS。MOFM

3、ODS的特點發(fā)病前機體原來的器官系統(tǒng)基本健康原發(fā)疾病發(fā)生與MODS發(fā)生常間隔一段時間（24小時）受損器官可遠離原發(fā)病的部位早期發(fā)生的器官功能不全屬可逆性晚期發(fā)生的器官衰竭有高死亡率MODS時衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系MOFMODS的概念延伸MODS在概念上強調(diào)：1）原發(fā)致病因素是急性的2）表現(xiàn)為多發(fā)的、進行的、動態(tài)的器官功能不全3）器官功能障礙是可逆的，可在其發(fā)展的任何階段進行干預(yù)治療，功能可望恢復(fù)4）一些病因?qū)W上互不關(guān)聯(lián)的疾病，同時

4、發(fā)生臟器功能衰竭，雖也涉及多個臟器，但不屬于MODS的范疇。老年患者的特點老年期人體的解剖學(xué)和生理學(xué)改變：（1）解剖學(xué)的改變：除心臟和前列腺外，其他器官都萎縮。（2）生理學(xué)的改變：許多生理功能都呈線性下降趨勢。若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大體上得出以下參考數(shù)據(jù)：不同年齡老人主要功能減退情況60歲100歲基礎(chǔ)代謝8%20%心輸出量（安靜時）20%45%腎血流量30%65%肺功能30%

5、70%肝血流量30%60%體液總量10%25%老年多器官功能衰竭（MOFE）的概念老年多器官功能衰竭(multipleganfailureintheelderlyMOFE）主要指以老年人多器官功能減退為基礎(chǔ)，以老年多器官慢性疾患為先導(dǎo)，在某種誘因應(yīng)激下，由單一器官功能不足而誘發(fā)多個器官功能衰竭。MOFE與MOF的主要區(qū)別MOFE的病因老年人各器官儲備功能下降，應(yīng)激能力減弱；老年人的器官儲備比年輕人下降約1323，因而易發(fā)生MOFE。老年

6、人常合并多種慢性疾病，有的多達10余種，其中以心臟疾患最常見，在長期慢性疾患侵襲下，器官功能逐漸下降易于衰竭。肺部感染為最常見的誘因，由于老年人呼吸系統(tǒng)功能低下?lián)Q氣、咳嗽反射能力隨增齡而明顯下降。不少老年人患有慢支，肺氣腫，慢性肺心病，肺功能逐漸下降，加之老年人免疫功能低下，一旦出現(xiàn)肺部感染，往往難以控制而導(dǎo)致呼吸衰竭。心血管疾病急性發(fā)作是MOFE的重要誘因之一。MOFE的發(fā)病機制各種感染侵襲，機體的防御機制減低，以及某些醫(yī)源性的因素等

7、參與了MOFE的發(fā)生和發(fā)展。侵襲——宿主的防御機制——相關(guān)的治療，三者相互影響，相互制約，決定MOFE的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。MOFE的發(fā)病機制學(xué)說一、微循環(huán)障礙和微血栓形成學(xué)說二、代謝障礙學(xué)說三、低灌注綜合癥學(xué)說四、器官組織缺血再灌注損傷學(xué)說五、防御機制不全及血源性毒素損傷學(xué)說六、蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)缺乏學(xué)說一、微循環(huán)障礙和微血栓形成學(xué)說組織器官因缺血、缺氧或感染等侵害時，引起細胞及毛細血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮腫脹，進而阻斷毛細血管的血流。同時，

8、大量組織因子釋放，激活了凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng)，血管活性物質(zhì)增多，使組織器官微循環(huán)障礙，出現(xiàn)血細胞粘附聚集，微循環(huán)栓塞和DIC等，致使組織缺血、缺氧加重，最終導(dǎo)致MOFE。二、代謝障礙學(xué)說該學(xué)說認為，MOFE是一種亞細胞生化代謝障礙為主的進行性代謝衰竭。能量缺乏抑制了跨線粒體膜鈉、鈣泵的轉(zhuǎn)運，使底物進入線粒體生成ATP的能力喪失導(dǎo)致細胞死亡，也使依賴cAMP作為第二信使的許多激素不能發(fā)揮代謝調(diào)節(jié)作用。三、低灌注綜合癥學(xué)說低灌注綜合征是指組織

9、短時間急性缺血、缺氧后，尚未重新建立循環(huán)灌流時而發(fā)生的損傷。MOFE時組織損傷與氧自由基的大量產(chǎn)生有關(guān)，導(dǎo)致膜代謝障礙，引起微血管通透性增加，造成循環(huán)血量不足，心輸出量減低，各器官灌注量下降。四、器官組織缺血再灌注損傷學(xué)說組織缺血后再灌注時其缺血區(qū)并未得到充分的灌注，再灌注損傷實際上是缺血的延續(xù)和疊加。缺血再灌注時產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過氧化物，破壞生物膜和核酸結(jié)構(gòu)，使組織細胞變性壞死，導(dǎo)致器官功能衰竭。細胞膜通透性增高，細胞外Ca2大量內(nèi)流，

10、與鈣調(diào)蛋白形成復(fù)合物，激活磷脂酶，大量耗竭ATP，嚴(yán)重影響組織器官功能。五、防御機制不全及血源性毒素損傷學(xué)說老年人機體防御機制降低，單核吞噬細胞系統(tǒng)功能下降。感染和休克時產(chǎn)生的毒素，使補體系統(tǒng)激活，一些神經(jīng)體液因子增多，組胺釋放，平滑肌收縮，血管通透性增高，細胞膜破壞，引起細胞死亡以及臟器的損傷和衰竭。六、蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)缺乏學(xué)說老年人營養(yǎng)缺乏出現(xiàn)血漿白蛋白合成障礙。感染、創(chuàng)傷、休克時，糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等分泌增多，機體分解代謝加強，自

11、身蛋白質(zhì)大量分解，機體處于負氮平衡狀態(tài)。熱量供給不足加重蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，腸粘膜屏障功能障礙，引起細胞和內(nèi)毒素移位，促進MOFE的發(fā)生。MOFE的臨床特點如果老年人患有嚴(yán)重的心、腦、肺等疾病，即使一般的誘因也可發(fā)生MOFE。MOFE起病常較隱襲，病程遷延漫長，可反復(fù)發(fā)作。MOFE的衰竭器官順序也與所患基礎(chǔ)疾病有明顯關(guān)系，其多發(fā)順序為心、肺、腦、腎、和胃腸等，而首發(fā)衰竭的器官順序是肺、心、腦、腎、肝、胃腸等。MOFE的臨床特點1循環(huán)不穩(wěn)定M

12、OFE發(fā)生時由于多種炎性介質(zhì)對心血管系統(tǒng)均有作用，故循環(huán)系統(tǒng)是最易受累的系統(tǒng)。幾乎所有病例至少在病程的早、中期會出現(xiàn)“高排低阻”的高動力型的循環(huán)狀態(tài)。心排出量可達10Lmin以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升壓藥來維持血壓。這類MOFE患者實際上普遍存在心功能損害。MOFE的臨床特點2高代謝全身感染和MOFE通常伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良，其代謝模式有三個突出特點：（1）持續(xù)性的高代謝，代謝率可達到正常的1.5倍以上。（2）耗能途徑異常

13、，在饑餓狀態(tài)下，機體主要通過分解脂肪獲得能量。但在全身性感染，機體則通過分解蛋白質(zhì)獲得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能早期增加，后期下降。（3）對外源性營養(yǎng)物質(zhì)反應(yīng)差，補充外源營養(yǎng)并不能有效地阻止自身消耗，提示高代謝對自身具有“強制性”又稱“自噬代謝”。高代謝可以造成嚴(yán)重后果。首先，高代謝所造成的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良將嚴(yán)重損害器官的酶系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能；其次，支鏈氨基酸與芳香族氨基酸失衡可使后者形成假神經(jīng)介質(zhì)進一步導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂。MO

14、FE的臨床特點3組織細胞缺氧目前多數(shù)學(xué)者認為，高代謝和循環(huán)功能紊亂往往造成氧供和氧需不匹配，因此使機體組織細胞處于缺氧狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)是“氧供依賴”和“乳酸性酸中毒”。1002例MOFE器官衰竭的分布MOFE的臨床分型Ⅰ型（單相或速發(fā)型）：在感染（肺部為主）或心、腦、腎等慢性疾病急性發(fā)作等誘因作用下首先發(fā)生單一器官衰竭（主要為呼衰或心衰），繼之在短期內(nèi)發(fā)生兩個或兩個以上器官衰竭。占49.4%。Ⅱ型（雙相或遲發(fā)型）：在Ⅰ型基礎(chǔ)上，病情可

15、在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，經(jīng)短暫相對穩(wěn)定期后，又發(fā)生兩個或兩個以上器官衰竭。占32.4%。Ⅲ型（多相或反復(fù)型）：多數(shù)在雙相型基礎(chǔ)上反復(fù)發(fā)生MOFE。Ⅲ型MOFE是特有的臨床類型，此型患者一般未累及腎臟和血液系統(tǒng)，因而可反復(fù)發(fā)生MOFE。占18.2%。MOFE診斷標(biāo)準(zhǔn)※年齡≥60歲；※患有兩種以上器官慢性疾病和（或）兩種以上器官功能不全；※兼有下列二個以上器官衰竭者。各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸衰竭呼吸困難發(fā)紺嚴(yán)重低氧血癥、PaO2＜6.6kPa(5

16、0mmHg)，需機械通氣輔助呼吸者。2.心臟衰竭臨床上有左或右心衰竭，因缺氧酸中毒突然出現(xiàn)低血壓，心臟指數(shù)低于1.5L(minm2)或中心靜脈壓（CVP）＞1.96kPa，休克或低血壓需用升壓藥維持48小時以上或不能用藥物控制的持續(xù)性心律失常。3.腎衰無論尿量多少，血清BUN＞17.9mmolL肌酐＞265umolL者。各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.肝臟功能衰竭血清膽紅素＞51.3mmolL，肝功能異常，其酶值達正常2倍以上，膽酶分離、嗜睡、

17、昏迷等。5.胃腸功能衰竭有應(yīng)激性潰瘍出血的表現(xiàn)，上消化道出血24h內(nèi)出血＞600ml者?；蚪?jīng)內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)證實有胃腸道粘膜出血、糜爛或潰瘍。6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭排除腦血管病因，出現(xiàn)感覺抑制、意識朦朧、嗜睡、昏迷等癥狀者。各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)7.血液凝血功能衰竭出現(xiàn)DIC，血小板＜50109L，凝血酶原時間＞15sec，纖維蛋白原﹤1.5gL，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）＞200mgdl者。8.胰腺功能衰竭淀粉酶增高為正常2倍以上，持續(xù)4

18、8h者。9.代謝功能衰竭分解代謝加速或血乳酸升高者。10.免疫功能衰竭感染難以控制，或出乎意料地發(fā)生感染。實驗室檢查有體液、細胞及非特異性免疫功能低下的證據(jù)者。MOFE的實驗室診斷血漿補體C5a測定MOFE發(fā)生時，血漿C5a有不同程度的升高。血漿C5a不僅可以作為MOFE的診斷指標(biāo)，而且對判斷病情和預(yù)后也有幫助。細胞因子的測定細胞因子是一組具有激素樣功能的低分子量的肽類或糖蛋白，能傳遞免疫信息，激活、調(diào)節(jié)細胞的生長、分化和增殖，參與免疫

19、應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，由多種免疫細胞和非免疫細胞產(chǎn)生，單核吞噬細胞產(chǎn)生的細胞因子稱為單核因子，如IL1(白細胞介素1)、TNFα(腫瘤壞死因子α)等。另外有剌激未成熟血細胞使之分化增殖的稱集落剌激因子(CSF)，如巨噬細胞CSF、粒細胞巨噬細胞CSF等。細胞因子水平的變化對檢測MOFE的病情發(fā)展和預(yù)后有一定的的意義。血液中分子量物質(zhì)測定血液中分子量物質(zhì)（MMS)含量可作為MOFE的一種輔助診斷指標(biāo)。4.其他如乙酰酸和羥丁酸、血漿纖維結(jié)合素等均

20、與患者病情有一定的關(guān)系。MOFE的治療原則1.防止器官功能衰竭進入失代償期。2.支持衰竭器官功能，阻斷被激活的病理途徑，逆轉(zhuǎn)被激活的體液介質(zhì)對各器官的不良影響。3.注意在治療某個衰竭器官時避免對另外器官的損害，如應(yīng)用激素時要注意消化道應(yīng)激性潰瘍和出血穿孔等。大量應(yīng)用廣譜抗菌素時，要注意腸道菌群失調(diào)和真菌感染等。4.及早進行營養(yǎng)代謝支持，保護胃腸道，為恢復(fù)器官功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。MOFE的治療原則MOFE表現(xiàn)形式復(fù)雜多變、病情危重、病程進展

21、快、死亡率高，是醫(yī)學(xué)診斷與治療領(lǐng)域的一個難題。迄今為止對MOFE尚無明確特異性治療手段，但通過臨床密切監(jiān)護和各種生命指標(biāo)的監(jiān)測，可及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的器官功能異常，早期干預(yù)，采取有效措施，則可減緩或阻斷病程的發(fā)生和發(fā)展，提高搶救治療的成功率。MOFE的監(jiān)測a呼吸功能監(jiān)測b循環(huán)功能監(jiān)測c.腎功能監(jiān)測d.內(nèi)環(huán)境監(jiān)測e.肝功能監(jiān)測f.凝血功能監(jiān)測監(jiān)護儀MOFE的治療1.控制感染嚴(yán)重感染是發(fā)生MOFE最常見的原因。常見的致病菌有大腸桿菌、肺炎球菌

22、、陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌、痢疾桿菌等?？刂聘腥緫?yīng)早期、足量、聯(lián)合、靜脈應(yīng)用抗生素，可參考病原學(xué)結(jié)果和藥敏試驗以及肝、腎功能的情況，合理選用最有效的抗生素。MOFE的抗感染治療（1）合理應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素是防治感染的重要手段，但要避免濫用。（2）盡量減少侵入性診療操作各種有創(chuàng)診療操作均增加了危重病人的感染機會。（3）加強病房管理危重病人所處的特殊環(huán)境，是感染容易發(fā)生的重要因素。（4）選擇性消化道去污染。（5）外科處理早期清創(chuàng)是預(yù)防感染最關(guān)鍵

23、的措施。MOFE的治療2.呼衰的治療保持呼吸道通暢是防治呼衰的關(guān)鍵，根據(jù)病情需要可采用氣管插管或氣管切開。呼衰時應(yīng)及早不失時機地進行機械通氣，解決氧供問題，以防呼吸衰竭發(fā)展為MOFE。呼衰三凹征呼吸機MOFE的呼衰治療肺是最敏感的器官，MOFE病人常常因為肺表面活性物質(zhì)遭受破壞，導(dǎo)致動脈血氧分壓下降，炎性細胞浸潤、肺纖維化形成，治療非常棘手，故要早期防治，常采用：1.保持氣道通暢保持氣道通暢是治療急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)措施。常采用的方法有：

24、用祛痰劑稀釋痰液和解除支氣管痙攣，推薦超聲波霧化吸入法和在霧化劑中加解痙藥。當(dāng)上述措施無效時，則需建立人工氣道。臨床常用的人工氣道有：a）氣管插管；b）氣管切開術(shù)。MOFE的呼衰治療2.氧氣治療氧氣治療的目的在于提高血氧分壓、血氧飽和度和血氧含量，可以采用鼻導(dǎo)管給氧、面罩吸氧、呼吸機支持通氣（無創(chuàng)、有創(chuàng)）等。MOFE的治療3.心衰的治療心衰在MOFE中占首位，且發(fā)生較早，初期應(yīng)重點防治。尤其注意血壓的穩(wěn)定和尿量的變化；低灌注狀態(tài)時，原則

25、上不用升壓藥，必要時可用小劑量多巴胺以提高動脈壓，以保持器官灌注水平，改善血流動力學(xué)異常，糾正組織缺氧的狀態(tài)。MOFE的心衰癥狀1.病因或(和)誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)：呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰和咯血：干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲(肺泡和支氣管粘膜淤血所致)粉紅色泡沫痰(肺毛細血管壓很高或肺水腫時血漿滲入肺泡所致)。2.心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)：疲乏無力、頭昏

26、失眠、尿少、皮膚蒼白或紫紺、心動過速、血壓或脈壓降低。3.臟器慢性持續(xù)淤血水腫癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、夜尿增多或少尿。MOFE的心衰癥狀1.原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，P2亢進，兩肺底濕羅音，如有支氣管痙攣時可聞及干鳴或哮鳴音。部分病人有交替脈。MOFE的心衰體征MOFE的心衰體征2.頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸征(心源性肝硬化后此征不明顯)，低垂部位水腫胸腹水(胸水：單側(cè)時以右為

27、主，雙側(cè)多見，腹水多在晚期出現(xiàn))，胸左緣ⅢⅣ肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。MOFE的心衰檢查項目心電圖、X光胸片、CT二維及多普勒超聲、UCG、心功能核素顯影及心肌ECT、PETCT腦鈉素、血常規(guī)、血生化心衰的治療包括病因治療、誘因治療、病生治療措施，主要體現(xiàn)在：急性加重期的搶救：糾正惡化的血流動力學(xué)障礙，改善癥狀。長期維持治療：抑制心室重構(gòu)，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌活性。MOFE的心衰治療1.減輕中央循環(huán)充血和水腫，改

28、善全身血流灌注2.降低心肌氧耗，增加冠脈血流灌注3.維持合適的心率4.恢復(fù)壓力感受器功能，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)激素的激活5.恢復(fù)心臟大小，形狀，促進心臟和血管的修復(fù)6.提高活動能力、改善生活質(zhì)量。MOFE的心衰治療目的MOFE的心衰治療嚴(yán)密監(jiān)測心功能及其前、后負荷和有效血容量確定輸液量、輸液速度晶體與膠體、糖液與鹽水、等滲與高滲液的科學(xué)分配血管活性藥合理搭配MOFE的心衰治療在擴容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普鈉

29、對血壓很低患者加用阿拉明應(yīng)用硝酸甘油等擴冠藥MOFE的心衰治療血管擴張劑使用有利于減輕心臟前、后負荷，增大脈壓差，促使微血管管壁粘附白細胞脫落，疏通微循環(huán)洋地黃類藥物如西地蘭、毒毛K等增強心肌射血功能中藥人參、黃氏等具有強心補氣功效(1)缺血性慢性收縮性心力衰竭(冠心病、高血壓性心臟病)常因缺血性心臟病致心臟泵功能減弱，又因神經(jīng)內(nèi)分泌激素的持續(xù)作用，使周圍血管處于收縮狀態(tài)，心肌耗氧明顯增加。治療應(yīng)將擴張血管，減輕心臟前后負荷放在首位，靜

30、脈持續(xù)應(yīng)用硝普鈉效果顯著為首選。同時應(yīng)用洋地黃制劑，襻利尿劑(呋塞米、托拉塞米)治療，聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。MOFE的缺血性心衰治療(2)肺心病多存在CO2潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上常同時合并肺性腦病、難治性低鈉低氯血癥，是死亡及心力衰竭難以控制的原因。因此，糾正心衰應(yīng)首先控制感染，暢通呼吸道，及時糾正電解質(zhì)失調(diào)，緩解肺動脈高壓。急性期可靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ACEI制劑，呼吸機氧療均可起到較好降低肺動脈高壓的作用。由于

31、缺氧易增加洋地黃類藥物的敏感性，洋地黃制劑應(yīng)減量。利尿劑應(yīng)在監(jiān)測電解質(zhì)的情況下小量間斷使用。MOFE的肺心病心衰治療MOFE的治療4.腎衰的治療腎衰是影響MOFE預(yù)后的最重要因素，應(yīng)注意以下幾個方面：密切監(jiān)測尿量及尿素氮，肌酐的變化。補液要依據(jù)量出為入。使用利尿劑的同時應(yīng)注意監(jiān)測血鉀?？蓱?yīng)用改善腎功能的藥物。一旦發(fā)現(xiàn)早期嚴(yán)重的腎功能不全應(yīng)及早采用血液透析、血漿置換。血液透析裝置水處理系統(tǒng)，透析液，透析機，透析器。水處理系統(tǒng)透析器透析機血

32、液流動方向透析液流動方向肝素泵血透示意圖血液透析機床旁血液透析MOFE的治療5.營養(yǎng)支持治療MOFE代謝特點是高糖、超高代謝和免疫損傷性高分解代謝，因此，營養(yǎng)供給十分重要。足夠的營養(yǎng)供給有利于支持器官的功能和結(jié)構(gòu)。營養(yǎng)供給的途徑可選用靜脈營養(yǎng)和胃腸營養(yǎng)兩種途徑。選用谷氨酰胺來支持腸粘膜的屏障功能。MOFE的營養(yǎng)治療由于體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢進，而內(nèi)源性胰島素阻抗和分泌相對減少，又因肝功受損治療中大劑量激素應(yīng)

33、用和補糖過多導(dǎo)致難治性高血糖癥和機體脂肪利用障礙，造成支鏈氨基酸消耗過大，組織蛋白分解，出現(xiàn)負氮平衡，同時蛋白急性丟失，器官功能受損免疫功能低下全身炎性反應(yīng)高代謝狀態(tài)熱能消耗極度增加MOFE的營養(yǎng)治療補充蛋白質(zhì)及能量的過度消耗增加機體免疫和抗感染能力保護器官功能和創(chuàng)傷組織修復(fù)的需要MOFE的營養(yǎng)治療熱卡分配非蛋白熱卡30Kcalkgd葡萄糖與脂肪比為2～3：1氨基酸，尤其支鏈氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必須相應(yīng)補充胰島素，故救治中需增

34、加胰島素和氨基酸量。MOFE的營養(yǎng)治療深靜脈營養(yǎng)非常重要，尚不能完全代替胃腸營養(yǎng)。各類維生素和微量元素補充。急性創(chuàng)傷早期胃腸道麻痹主要在胃及結(jié)腸，而小腸仍存在吸收功能，故進行腸內(nèi)營養(yǎng)有利于改善小腸供血，保護腸粘膜屏障。MOFE的治療6.肝臟支持治療禁用損傷肝臟的藥物，給予肝臟營養(yǎng)支持，有凝血功能障礙時，可以應(yīng)用維生素K，補充新鮮血漿；必要時應(yīng)用體外生物人工肝支持系統(tǒng)。MOFE的肝衰治療在臨床上對肝功能衰竭尚無特殊治療手段，主要是采取一些

35、支持措施以贏得時間，使受損的肝細胞有恢復(fù)和再生的機會。主要措施有：a）補充足夠的熱量及能量合劑（輔酶AATP），維持正常血容量，糾正低蛋白血癥。b）控制全身性感染，及時發(fā)現(xiàn)和去除感染灶，在抗生素的選擇上應(yīng)避免選擇對肝臟毒性大的抗生素。c）肝臟支持療法有條件的醫(yī)院可開展人工肝透析，肝臟移植等技術(shù)。MOFE的治療7.糾正凝血功能障礙預(yù)防治療DIC，高凝狀態(tài)時應(yīng)用肝素或低分子肝素，有明顯血栓栓塞表現(xiàn)時，適當(dāng)溶栓治療；有明顯出血傾向，纖溶亢進可

36、給予抗纖溶藥物，血小板輸注等。MOFE的DIC治療DIC早診斷、早治療MOFE各器官損害呈序貫性而DIC出現(xiàn)高凝期和纖溶期可疊加或混合并存肝素不僅用于高凝期，而且亦可在纖溶期使用，但劑量宜小，給藥方法采用輸液泵控制靜脈持續(xù)滴注，避免血中肝素濃度波動；應(yīng)用低分子肝素相對比較安全血小板進行性下降，有出血傾向應(yīng)盡早抗纖溶治療和血小板輸注血小板懸液，新鮮全血或血漿、凝血酶原復(fù)合物和各種凝血因子等活血化淤中藥MOFE的治療8.免疫和細胞調(diào)節(jié)治療增

37、強人體免疫功能，可使用丙種球蛋白、人血白蛋白、血漿、胸腺肽；中藥如：人參、靈芝、大黃等。MOFE的免疫調(diào)節(jié)治療1.免疫調(diào)節(jié)治療是目前最有前途的對因治療方法2.大劑量皮質(zhì)激素被證明效果不佳3.針對促炎細胞因子的多克隆血清治療療效不佳4.針對單一炎癥介質(zhì)單克隆抗體治療效果不佳、生長激素和胸腺肽治療療效不佳5.短時間的血液濾過有一定療效MOFE的治療9.抗炎治療細胞因子是MOFE時組織細胞被損傷的重要介質(zhì)，因此，應(yīng)給予必要的抗炎性因子治療手段

38、，阻斷其對靶細胞、組織、器官的損傷作用。MOFE的抗炎治療1.目前臨床及實驗研究應(yīng)用抗內(nèi)毒素抗體、抗TNFα抗體、IL1受體拮抗劑、血小板激活因子(PAF)拮抗劑等治療，但效果并不滿意。2.血液超濾，通過濾過和或吸附血液中各種有毒物質(zhì)和過量的炎性介質(zhì)，降低SIRS反應(yīng)，進而減少MOFE。3.臨床試用的藥物有：糖皮質(zhì)激素、中藥如益氣復(fù)脈、血必凈、喜炎平等。MOFE的治療10.器官衰竭的支持治療MOFE常常首先累計肺、心，其次是腦、腎、肝、

39、胃腸道等，臨床上要注意識別、留意，及早給予人工支持和機械輔助，保持生命內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。注意避免支持某器官過程中損傷其他器官功能，預(yù)防DIC，應(yīng)激性潰瘍出血和穿孔的發(fā)生。防止抗生素相關(guān)性腹瀉和菌群失調(diào)，特別留意真菌感染。MOFE的預(yù)后MOFE是老年危重患者死亡的主要原因，患者的預(yù)后一般均較差，主要影響預(yù)后的因素有：所患基礎(chǔ)病的數(shù)量和程度衰竭器官的數(shù)量是否出現(xiàn)腎功能衰竭是否出現(xiàn)血液系統(tǒng)衰竭MOFE的預(yù)防1.加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，提高對MOFE