機(jī)械通氣呼吸模式選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)

1、2024/3/23,1,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)與呼吸模式選擇,廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部楊航,2024/3/23,2,概 念,機(jī)械通氣是在患者自然呼吸或氧合功能障礙時(shí)，運(yùn)用機(jī)器使患者恢復(fù)有效通氣，并改善氧合，主要目的是為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間。,2024/3/23,3,與機(jī)械通氣相關(guān)的內(nèi)容,呼吸生理與病理生理通氣參數(shù)調(diào)節(jié)與模式選擇呼吸機(jī)波形觀(guān)察呼吸機(jī)報(bào)警處理,2024/3/23,4,本節(jié)課內(nèi)容,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥通氣參數(shù)調(diào)節(jié)呼

2、吸模式工作原理與選擇,2024/3/23,5,,呼吸道疾病 ：急慢性呼衰、慢支炎、哮喘、 肺部感染、ARDS、肺TB、肺栓塞、阻塞性血管炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ：腦炎、腦外傷、腦血管疾病神經(jīng)、肌肉疾病 ：脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力胸 廓 疾 病 ：外傷、創(chuàng)傷、胸水或氣胸外科術(shù)后：胸部大手術(shù)、心臟手術(shù)、腹部大手術(shù)等,適應(yīng)癥 （一）,2024/3/23,6,常規(guī)參數(shù)設(shè)置,通氣頻率潮氣量通氣模式觸發(fā)敏感度 吸氣流速：平臺(tái)波

3、減速波 正弦波,吸氣時(shí)間吸氧濃度吸氣流速PEEP,2024/3/23,7,一、呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,呼吸頻率一般12-20次/min，多為12－16次/分。呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。,2024/3/23,8,二、潮氣量（Tidal Volume, TV）,TV的設(shè)定因人而異，范圍5-15ml/kg

4、體重。目前，TV多設(shè)為低潮氣量（5-10ml/kg）,然后根據(jù)臨床及血?dú)饨Y(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。對(duì)ARDS患者提倡小潮氣量（5-8 ml/kg），高頻率高PEEP的方法。TV過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。TV過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，氣道壓增高，影響心輸出量。,2024/3/23,9,三、吸呼比(Inspiratory Expiratory Ratio, I:E),吸呼比= 吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）吸呼比一

5、般選擇1：1.5－2.5有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2－3有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1－1.5必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1－4：1。,2024/3/23,10,成人一般為30-70 L/min可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時(shí)可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。問(wèn)題：為什么氣促的病人上機(jī)時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)氣道低壓報(bào)警,四、吸氣流速 （Flow）,2024/3/23,11,五、吸氣峰壓

6、（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIPPIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)PIP不宜過(guò)高，最好限制在45cmH2O以?xún)?nèi)，以減少氣壓傷,2024/3/23,12,六、平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓（Plateau Pressures，Pel）,在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形

7、成一個(gè)平臺(tái)壓Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pel越高Pel能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35 cmH2O，以減少氣壓傷,2024/3/23,13,七、平均氣道壓（mean airway pressure,MAP）,連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高平均氣道壓的

8、意義在于它對(duì)循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O,2024/3/23,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PIP\PEL\MAP,2024/3/23,15,長(zhǎng)時(shí)間吸氧不超過(guò)0.5-0.6避免發(fā)生氧中毒，可從高濃度開(kāi)始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。,八、吸氧濃度

9、

10、 （FiO2）,2024/3/23,16,九、呼氣末氣道正壓（PEEP）,cmH2O,5,,吸氣,,呼氣,,PEEP,2024/3/23,17,FiO2≥0.6，PaO2≤60 mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP。每次

11、增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3 cmH2O調(diào)整間隔時(shí)間不能太短，一般為1小時(shí)以上。臨床常用的PEEP值為3-10 cmH2O，很少超過(guò)15 cmH2O。,PEEP的調(diào)節(jié),2024/3/23,18,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新開(kāi)放。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。減少呼吸功,改善通氣功能。可以改善V/Q。可以改善彌散功能。,2024/3/23,19,PEEP 不利方面,降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。減少腎、門(mén)脈的血

12、流量?？梢悦黠@升高顱內(nèi)壓。增加氣壓傷的危險(xiǎn)（大于15cmH2O）肺泡過(guò)度擴(kuò)張，可能增加呼吸功。,2024/3/23,20,什么是最佳 PEEP,保持FiO2 60 mmHg時(shí)的最低PEEP水平最佳PEEP意在兼顧血?dú)庋鹾虾脱h(huán)功能的影響，獲得最佳的氧合效果。,2024/3/23,21,①壓力一容積環(huán)肺功能測(cè)定確定最小PEEP ②固定Vt、f、Fio2，調(diào)整PEEP，每次增幅3～5cmH2O，15-30分內(nèi)測(cè)PaO2和CO，

13、如無(wú)Swan-Ganz導(dǎo)管則可以HR、BP、Sao2，PtCo2代替但準(zhǔn)確性較差，最后找出最佳PEEP。,最佳PEEP的選擇方法,2024/3/23,22,,肺泡過(guò)渡膨脹,,,肺泡塌陷,,,,,,,,,,,,,,,,,P,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,T,最佳PEEP的選擇方法壓力容量環(huán)上的高低拐點(diǎn)的意義,2024/3/23,23,十、觸發(fā)形式,時(shí)間觸發(fā)：定時(shí)改變，機(jī)械通氣頻率與病人無(wú)關(guān)流量觸發(fā)：

14、氣道內(nèi)持續(xù)氣流的改變 觸發(fā)敏感度1~5L/min壓力觸發(fā)：氣道內(nèi)壓力的改變觸發(fā) 觸發(fā)敏感度 -0.5~-5.0cmH2O 或低于 PEEP 1.5cmH2O,,,,,,,,,,,Paw,-1cmH2O,Missing effort,,2024/3/23,24,呼吸模式按通氣類(lèi)型分為,定壓型呼吸定容型呼吸,2024/3/2

15、3,25,定壓和定容呼吸機(jī)優(yōu)缺點(diǎn)比較,2024/3/23,26,通氣模式,定容型 A／CIMVVC(容量控制通氣)MMV(分鐘指令通氣),定壓型 PCPSBiPAPCPAPASVSPONT,混合型SIMV PSIMVPS＋MMV,2024/3/23,27,一.控制通氣或/和輔助通氣： 控制通氣即機(jī)械控制通氣（CMV）也稱(chēng)間歇正壓通氣（Intermittent positive pressur

16、e ventilation, IPPV）,呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)參數(shù)送氣，病人不能控制呼吸機(jī)的任何參數(shù)，全部呼吸做功由呼吸機(jī)承當(dāng)。主要用于無(wú)自主呼吸的病人。,2024/3/23,28,2024/3/23,29,控制通氣（Control Ventilation， CV）,通氣容量、壓力、流量、頻率、吸/呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。,2024/3/23,30,輔助通氣（Assisted Ventilation， AV

17、）,觸發(fā)：患者自主 限制 切換,,呼吸機(jī)控制,AV為不可調(diào)性部分支持通氣，靠患者吸氣來(lái)啟動(dòng)，無(wú)觸發(fā)就不提供通氣輔助，故常與控制模式聯(lián)用。,2024/3/23,31,A-CV 模式大多以容量切換型通氣來(lái)實(shí)行，應(yīng)用容量切換 A-CV 時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（ V T ）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來(lái)已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn) A- CV 。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力

18、水平、吸氣時(shí)間（ Ti ）和通氣頻率（備用頻率）。,2024/3/23,32,Assisted-control ventilation A-CV(Assist/control, A/C),當(dāng)患者的呼吸頻率>預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)頻率時(shí), 用Assist,否則Control.缺點(diǎn): 在清醒、疼痛、焦慮、發(fā)熱的患者易致過(guò)度 通氣。應(yīng)用的關(guān)鍵在于預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)。預(yù)設(shè)的潮氣量過(guò)大或自主呼吸頻率過(guò)快可導(dǎo)致通氣過(guò)度。,202

19、4/3/23,33,二.壓力支持通氣（Pressure support ventilation）,PSV是一種壓力輔助通氣模式自主吸氣觸發(fā)預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助吸氣的啟動(dòng)、時(shí)間和容量均由患者控制（吸氣流速、終止由病人或機(jī)器控制）,PSV定義,2024/3/23,34,PSV時(shí)相吸氣的識(shí)別 ： 壓力及流量觸發(fā)加壓：觸發(fā) 加壓 目標(biāo)壓力 問(wèn)題：加壓速度由誰(shuí)決定

20、 高速加壓形成壓力方波 低速加壓斜坡波呼氣識(shí)別：呼氣觸發(fā)方式,2024/3/23,35,呼吸頻率和吸呼比由病人自主決定，壓力小于20 cmH2O時(shí)大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸機(jī)承當(dāng)了大部分呼吸做功。與完全自主呼吸相比，獲得相同的潮氣量病人做功較少，相同的吸氣強(qiáng)度獲得較大的潮氣量。常單獨(dú)或與其他模式配合用于撤機(jī)。,2024/3/23,36,VC、PC和PS之間比較,,202

21、4/3/23,37,PSV,2024/3/23,38,壓力支持通氣（PSV）,自主呼吸能力不足，但神經(jīng)調(diào)節(jié)無(wú)異常鍛煉呼吸機(jī)，防止呼吸肌疲勞可用于脫機(jī)前準(zhǔn)備可用于反常呼吸可用于肌無(wú)力,2024/3/23,39,,在常用通氣模式中， PSV 的人 - 機(jī)協(xié)調(diào)性好近年開(kāi)發(fā)的許多智能化通氣模式，均以 PSV 來(lái)實(shí)施對(duì) PSV 的最新改進(jìn)，是壓力上升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào),2024/3/23,40,PSV的主要缺點(diǎn),當(dāng)患者氣道阻力增

22、加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加 PS 水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用 PSV 。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用 PSV 。為保證 PSV 時(shí)的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。,2024/3/23,41,三.持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous positive airway pressure, CPAP),用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用。病人通過(guò)

23、持續(xù)正壓氣流或啟動(dòng)按需活瓣系統(tǒng)進(jìn)行吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流。同時(shí)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的氣道壓均高于大氣壓。,2024/3/23,42,定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓。CPAP是在PEEP基礎(chǔ)上的自主呼吸。機(jī)器只提供一個(gè)PEEP的壓力水平，其它參數(shù)由病人自主完成當(dāng)PEEP=0時(shí),CPAP無(wú)意義,PEEP,三.持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous positive airway pr

24、essure, CPAP),2024/3/23,43,PEEP+PSV,2024/3/23,44,持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）,用于有自主呼吸的病人可用于脫機(jī)前的過(guò)度臨床應(yīng)用有限,2024/3/23,45,間歇指令通氣（Intermittent mandatory ventilation, IMV）同步間歇指令通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation ，SIMV）壓

25、力支持同步間歇指令通氣（PSIMV）,四. IMV，SIMV，PSIMV,2024/3/23,46,這是一種控制通氣與自主呼吸相結(jié)合的通氣模式。在兩次正壓通氣之間，允許病人自主呼吸。自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)提供大流量氣流。特點(diǎn)：病人不能觸發(fā)機(jī)器送氣，定時(shí)切換。,IMV,2024/3/23,47,IMV,大多數(shù)呼吸機(jī)大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，此時(shí)需預(yù)設(shè)：潮氣量 、流速或（和）吸氣時(shí)間、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度

26、。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方式來(lái)實(shí)行指令通氣。此時(shí)需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。,2024/3/23,48,IMV的缺點(diǎn),指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒(méi)有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開(kāi)放和呼吸機(jī)回路阻力做功。如果通過(guò)功能不佳的按需閥持久應(yīng)用 IMV 就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻至使循環(huán)功能惡化，可加用 5cmH2O 的吸氣壓力支持。,2024/3/23

27、,49,SIMV SIMV特點(diǎn)：存在觸發(fā)窗，當(dāng)病人吸氣時(shí)間落在觸發(fā)窗內(nèi)，而且吸氣強(qiáng)度達(dá)到預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度時(shí)則觸發(fā)一次機(jī)械送氣（按預(yù)設(shè)的IMV參數(shù)送氣）。,2024/3/23,50,患者通氣總f = 機(jī)械通氣f +自主呼吸f 應(yīng)用已經(jīng)不限于脫機(jī)過(guò)程減至SIMV 4次/分時(shí)，血?dú)夥治龌菊＃粑巾?，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，當(dāng)可撤機(jī)。缺點(diǎn): 呼吸肌疲勞 、低通氣。,患者觸發(fā),,,SIMV,2024/3/23,51,臨床上應(yīng)用

28、 SIMV ，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。此外，在很多情況下， SIMV 也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。,2024/3/23,52,PSIMV,IMV為壓控，在傳統(tǒng)SIMV基礎(chǔ)上將容控潮氣量可調(diào)改為壓控的PS可調(diào)。有利于減少病人自主呼吸功，緩解呼吸肌疲勞。,2024/3/23,53,,什么是IMV，SIMV，PSIMV在應(yīng)用SIMV時(shí)f高，怎么調(diào)節(jié)？,2024/3/23,54,五.APRV,APRV 是一

29、種獨(dú)特的通氣方法通氣時(shí)TL極短，僅發(fā)生肺容積的減少（相當(dāng)于完成一次呼氣） 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV 也是一種反比通氣通過(guò)釋放而不是增加容量來(lái)增強(qiáng)通氣,AirWay Pressure Release Ventilation,2024/3/23,55,APRV 的優(yōu)點(diǎn),允許自主呼吸減少肺泡過(guò)度擴(kuò)張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險(xiǎn)在低氣道峰壓和 PEEP 的情況下，使通氣 / 血流灌注（ V/Q ）比例改善，血流動(dòng)力學(xué)的

30、損害較小。·,2024/3/23,56,APRV 缺點(diǎn),對(duì)于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用 APRV 的效果尚未評(píng)價(jià)。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用 APRV 。必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)每分通氣量。如果呼吸頻率增至 30 次 / 分，可產(chǎn)生過(guò)高的 PEEPi 。,2024/3/23,57,六、雙相氣道正壓（ Biphasic Positive Airway Pressure ，BIPAP）,有人將其視為兩個(gè)不同壓力水平的 CPAP 交替應(yīng)用，稱(chēng)其

31、為 DuoPAP。在Siemens Servo 300 呼吸機(jī)中稱(chēng)為BiVent，在PB840 呼吸機(jī)中稱(chēng)為BiLevel，也許還有其他名稱(chēng)。,2024/3/23,58,,2024/3/23,59,,2024/3/23,60,BAPAP參數(shù)的選擇,4個(gè)參數(shù)： P high 、 P low 、 T high 、 T low ；頻率＝60/（ T high ＋ T low ）可將 P high 視為 IMV 。選擇原則：根據(jù)不同

32、的疾病和患者的具體情況。,2024/3/23,61,例一：手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥的設(shè)置,T high 2~4 秒， T low 4~8 秒 ( 相當(dāng)于 IMV 5~10/min) ，P low 5cmH2O ， P high 在 P low 以上 15~25cmH2O，取決于產(chǎn)生的 V T ；撤機(jī)階段：隨自主呼吸的增加， P high減至 10~20 cmH2O， P low仍 5cmH2O；然后減少 IMV 頻率 4~6/min ，若患者

33、仍呼吸平穩(wěn)，再將 P high減至 10cmH2O，若患者仍平穩(wěn)，通?？梢园喂堋?2024/3/23,62,例二 ARDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復(fù)張，可設(shè)置APRV-BIPAP,方法一： T high 2~5 秒， T low 0.5~1.5s ( 相當(dāng)于 APRV 頻率 9~24/min) ， P low 5cmH2O, P high 在 P low之上 15~35 cmH2O, 取決于 V T 和平均氣道壓。方法二： P

34、 low 低拐點(diǎn)以上 1~2 cmH2O ， P high 在高拐點(diǎn)以下， T high 2~4 秒 T low 2~4 秒,2024/3/23,63,例三COPD：避免動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和PEEPi,T high 短， T low 長(zhǎng) , 相時(shí)比 1:2 P low 1~5cm ,P high 在 P low 以上 15~25 cmH2O ，取決于 V T ，應(yīng)觀(guān)察流量在呼氣末是否回到基線(xiàn)（零位）。,2024/3/23,

35、64,BIPAP幾個(gè)問(wèn)題,無(wú)自主呼吸能否用BIPAP用BIPAP時(shí)出現(xiàn)通氣量不足怎樣調(diào)節(jié)用BIPAP時(shí)出現(xiàn)低氧怎樣調(diào)節(jié)設(shè)置壓力過(guò)高對(duì)CO2有什么影響,2024/3/23,65,BIPAP 和APRV則是使患者在兩個(gè)壓力水平上交替進(jìn)行自主呼吸，在高、低壓力水平自主呼吸是完全保留的，APRV實(shí)際上是低壓力時(shí)間很短的BIPAP的一種特殊類(lèi)型；當(dāng)然也可將BIPAP看成是在CPAP基礎(chǔ)上加壓力控制通氣，以定壓通氣扶持自主呼吸。,2024/3

36、/23,66,一些新通氣模式,ASV（Adaptive Support Ventilation） 適應(yīng)性支持通氣=P-SIMV+PSV PRVCV（pressure regulated volume control ventilation）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣,容量支持通氣（volume support ventilation，VSV）=PRVCV +PSVVAPSV (volum

37、e assured pressure support ventilation) 容量保障壓力支持通氣,2024/3/23,67,根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量 (MMV) ，呼吸機(jī)先提供 5 次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 (Cdyn) 和呼氣時(shí)間常數(shù) (Rcexp) 然后根據(jù)計(jì)算“最小呼吸功”的 Otis 公式，算出理想頻率 (f) 和理想潮氣量 (V T ) 再用 P-SIMV ( 無(wú)自主呼吸時(shí) ) 或 PSV(

38、 自主呼吸時(shí) ) 來(lái)實(shí)施。 ASV 也可理解為： MMV ＋ P-SIMV ＋ PSV 的理想組合。,七、適應(yīng)性支持通氣 Adaptive Support Ventilation（ASV）,2024/3/23,68,ASV參數(shù)調(diào)節(jié),體重Kg每分鐘通氣百分?jǐn)?shù) (%MV) ，若設(shè)置MV 為 100% ，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為 0.1L/kg( 成人 ) 或 0.2L/kg( 兒童 ) ；FIO2PEEP報(bào)警設(shè)置,2024

39、/3/23,69,,,,,,,,,,,,,,0,500,1000,1500,2000,0,20,40,60,RR (b/min),VT (ml),MV = 10L/min,,1000 x 10: ?,500 x 20: ?,250 x 40: ?,MV = Tidal volume (TV) x Respiratory Rate (RR),Minute ventilation,2024/3/23,70,ASV優(yōu)點(diǎn),廣泛適應(yīng)性：不管病人有

40、否自主呼吸，呼吸強(qiáng)弱，都適用，不必頻繁調(diào)整參數(shù)有利于實(shí)行肺保護(hù)策略盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過(guò)程中的調(diào)試；避免過(guò)高氣道壓和過(guò)大潮氣量 , 增加人 - 機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥；有利于盡早撤機(jī)。,2024/3/23,71,八、體外負(fù)壓通氣（NPV）九、體外膜氧合器（ECMO）低頻正壓通氣與體外CO2清除（LFPPV－ECCO2R）,如鐵肺、胸甲型、雨披式已少用。,ECMO在國(guó)外已用于臨床嚴(yán)重急性呼吸衰竭，但價(jià)格昂貴，需要具備一

41、定規(guī)模的醫(yī)院才有條件開(kāi)展。,2024/3/23,72,十、高頻通氣（HFV）High Frequency Ventilation)和超高頻通氣（UHFV）(Ultra-High Frequency Ventilation),用于: ARDS ,對(duì)提高PaO2有肯定療效， 但對(duì)降低PaCO2基本無(wú)效，甚至使之升高。HFV ：f>60 次/分 VT<150mlUHFV ：f.=1

42、00~900次/分 ----- HFJV f.=100~200次/分 -----HFOV f.=200~900次/分,2024/3/23,73,呼吸功能不全有機(jī)械通氣指征呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足 控制呼吸 機(jī)械輔助呼吸 IPPV

43、 RR>30 20~30 10~20 <10 肌松劑 TV<100ml <200ml <300ml <300ml 鎮(zhèn)靜劑 SIMV+PSV S

44、IMV MMV 呼吸抑制劑 SPONT PSV IPPV AC SIMV MMV ASV CPAP SIMV+PSV

45、 VCV ASV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,成人呼吸功能不全通氣方式的選擇,2024/3/23,74,幾點(diǎn)看法,使用呼吸機(jī)目的只有三個(gè)，或是解決通氣不足，或是糾正低氧血癥，或二者都有目前還沒(méi)有大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)哪一種通氣模式對(duì)某一種疾病要優(yōu)于其它模

46、式。迄今為止，最常用的還是那幾種老通氣模式所以臨床醫(yī)生正確掌握各種呼吸通氣模式的特點(diǎn)，靈活應(yīng)用于臨床是救治病人的關(guān)鍵。,2024/3/23,75,謝謝!,2024/3/23,76,謝謝!,2024/3/23,77,謝謝!,2024/3/23,78,ASV實(shí)施原理,病人呼吸力學(xué)測(cè)定理想通氣方式的計(jì)算理想通氣方式的實(shí)施理想通氣方式的維持,2024/3/23,79,,2024/3/23,80,,2024/3/23,81,,2024/3

47、/23,82,ASV 與 P-SIMV +PSV,P-SIMV +PSV: f 和 PS ，預(yù)先設(shè)定不可變ASV: f 和 PS由通氣機(jī)決定，與病人的臨床情況相關(guān)， Otis公式計(jì)算f,2024/3/23,83,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ASV 與 P-SIMV +PSV,P-SIMV +PSV: f 和 PS ，預(yù)先設(shè)定不可變ASV: f 和 PS由通

48、氣機(jī)決定，與病人的臨床情況相關(guān)， Otis公式計(jì)算f,2024/3/23,84,,,2024/3/23,85,吸氣時(shí)： - 胸內(nèi)Pressure ?,- 腹內(nèi),Pressure ?,自主呼吸中“呼吸泵”的作用,機(jī)械通氣時(shí)自然進(jìn)程的破壞： “呼吸泵”作用的喪失 回心血量降低 對(duì)左心和肺血管的壓力 心排量CO ? 低血壓 其他副作用……,2024/3/23,86,自主呼吸的換氣

49、過(guò)程：主動(dòng)吸氣，被動(dòng)呼氣,吸氣,呼氣,2024/3/23,87,呼吸時(shí)胸內(nèi)壓變化,2024/3/23,88,機(jī)械通氣的具體目標(biāo),①提高氧合作用：PEEP ②改善通氣：機(jī)械通氣全程 ③減少呼吸作功； ④減少心肌作功； ⑤使通氣方式正常化,2024/3/23,89,適應(yīng)癥 （二）急性呼吸衰竭,1．脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。2．電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變?nèi)缒X炎、腦