腸外營養(yǎng)制劑的比較與監(jiān)護

1、腸外營養(yǎng)制劑的比較與監(jiān)護,,主要內容,腸外營養(yǎng)的概念腸外營養(yǎng)的適應癥與禁忌癥腸外營養(yǎng)制劑的分類與特點腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)護小結與啟示,腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）的概念,經靜脈途徑為無法經消化道攝取或攝取營養(yǎng)不能滿足自身代謝需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質等內在的營養(yǎng)素，以維護器官功能，改善患者結局分類：完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)必要保證：靜脈輸注途徑和輸注技術

2、 中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組.中華老年醫(yī)學雜志，2013，32（9）：913-929.,腸外營養(yǎng)的適應證—療效顯著的強適應證,1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙——短腸綜合征，小腸疾病，放射性腸炎，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天3.重癥胰腺炎——先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應癥4.嚴重營養(yǎng)不良——伴

3、胃功能障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)5.高分解代謝狀態(tài)——大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等,腸外營養(yǎng)的適應證—有效的適應證,1.大手術、創(chuàng)傷的圍手術期——預計5~7天內胃腸道無法利用者，于手術后48小時內開始2.腸外瘺3.炎性腸道疾病——潰瘍性結腸炎、腸結核等處于病變活動期，或并發(fā)腹腔感染、腸瘺、腸道梗阻及出血4.嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人——體重丟失≥10%（平時體重）的病人5.重要臟器功能不全——肝功能不全，腎功能不全，心、肺功能不全、

4、炎性粘連性腸梗阻,腸外營養(yǎng)的禁忌癥,1.胃腸功能正常、適應腸內營養(yǎng)或5天內可恢復胃腸功能者2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人3.需急診手術、術前不可能實施營養(yǎng)支持者4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者 中華外科學會，臨床營養(yǎng)支持學組，臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南,腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點—氨基酸制劑,平衡氨基酸——適用于腎功

5、能正常的患者①樂凡命（18AA-Ⅱ）含有18種必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸。醋酸根取代了鹽酸根，避免了高氯性酸中毒②格拉命含有17種氨基酸，含有L-甘氨酰-谷氨酰胺，能在血漿中迅速分解出谷氨酰胺,腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點—氨基酸制劑,專用氨基酸——肝病、腎病、嬰幼兒專用肝病氨基酸（20AA、3AA、15AA）—富含支鏈氨基酸，用于肝硬化、重癥肝炎、肝昏迷腎病氨基酸（9AA、18AA-N）—由8種必需氨基酸和組氨酸構成，

6、用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不足幼兒用氨基酸（19AA-Ⅰ）—提供足量必需氨基酸，同時富含嬰幼兒體內不能合成的酪氨酸、胱氨酸、精氨酸和組氨酸 繆明永.中華普通外科學文獻，2010，4（2）：95-99.,我院現有氨基酸的比較,腸外營養(yǎng)制劑的分類和特點—脂肪乳劑,長鏈甘油三酯（LCT，14~24個碳原子）—英脫利匹特提供人體的必需脂肪酸和能量，氧化代謝速度較慢中鏈甘油

7、三酯（MCT，6~12個碳原子）快速提供能量，基本不在組織內沉積，改善免疫功能等，適用于危重患者和肝功能不全者，用于新生兒治療也較安全臨床一般用LCT與MCT各占一半的制劑對某些特殊患者更為安全，如力能、力保脂寧、力文短鏈甘油三酯（2~4個碳原子）適用于短腸綜合征患者,我院現有脂肪乳劑的比較,腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點,維生素制劑水溶性維生素——包括維生素B、C和生物素，體內無儲備水樂維他，含9種水溶性維生素脂溶性維生素——

8、包括維生素A、D、E、K，體內有儲備維他利匹特，含4種脂溶性維生素均可溶于全營養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用,本院現有維生素制劑的比較,腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點,微量元素含有9種微量元素，高滲（1900mmol/L)和低pH值（2.2），需加入其他液體中輸入。適應癥：10ml本品能滿足成人每天對微量元素的基本和中等需要，也適用于妊娠婦女補充微量元素。禁忌癥：腎功能不全、不耐受果糖病人禁用。,腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點,電解質維持水、

9、電解質和酸、堿平衡復合磷酸氫鉀，每支2ml含磷酸二氫鉀0.435g和磷酸氫二鉀0.639g適應癥：中等以上手術或其他創(chuàng)傷需禁食5天以上病人磷的補充劑禁忌癥：能進食，腎功能衰竭病人；與含鈣注射液配伍易析出沉淀，不宜應用。,腸外營養(yǎng)制劑的分類和特點,全營養(yǎng)混合液——雙腔袋或三腔袋分別盛有含微量元素和維生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳劑，中間有隔膜，互不接觸，使用時只要稍加擠壓，即可推開隔膜而混合成“全合一”的營養(yǎng)液配制方便，使

10、用簡單，保存時間長，減少不良反應的發(fā)生 黃琳，王振江，李玉珍.中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7，（3）：8-12.,我院現有全營養(yǎng)混合液的比較,并發(fā)癥的監(jiān)護—感染并發(fā)癥（最常見）,局部——皮膚或組織紅腫、化膿、細菌培養(yǎng)陽性全身——寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促

11、、BP下降、菌血癥或敗血癥藥學監(jiān)護：嚴格無菌操作，每天換藥消毒，盡量使用“三腔袋”產品無感染源而持續(xù)發(fā)熱12~24小時者，應拔除導管，若發(fā)熱沒有自退，則應送細菌培養(yǎng)，適時加用抗菌藥物,并發(fā)癥的監(jiān)護—導管相關性并發(fā)癥,氣胸、動脈損傷、空氣栓塞、中心靜脈栓塞等藥學監(jiān)護：①掌握正確的穿刺部位和姿勢，增加中心靜脈壓②出現血栓性靜脈炎、靜脈栓塞等并發(fā)癥時，用低分子肝素、華法林等抗凝藥及時抗凝治療③輸液前確認回血，輸液后肝素鈉正壓封管

12、堵塞時，用肝素鹽水沖洗導管，盡量抽出血栓,并發(fā)癥的監(jiān)護—代謝性并發(fā)癥,急性——高血糖、低血糖、高血鈣、低磷血癥等慢性——腸外營養(yǎng)相關性肝病、代謝性骨病、腸萎縮、腸功能障礙等藥學監(jiān)護：①高血糖患及高滲性非酮癥性酸昏迷（NKHHC）者——輸入等滲或低滲鹽水，補給胰島素及KCl擴容，穩(wěn)定血壓，改善循環(huán)，增加尿量②低血糖患者——不可突然停止PN，同時監(jiān)測血糖，隨時調節(jié)胰島素劑量，定時輕輕振蕩袋壁③高血脂患者——減少或暫停脂肪乳劑輸入，

13、監(jiān)測血脂水平，調節(jié)脂肪乳劑量,并發(fā)癥的監(jiān)護—臟器功能損害,胃腸道功能損害、肝膽損害藥學監(jiān)護：胃腸道功能損害——及時補充含谷氨酰胺、短不飽和脂肪酸制劑等，減輕腸上皮萎縮，盡可能經腸道提供少量腸內營養(yǎng)肝膽損害——停用或減少PN用量，可預防性應用抗菌藥物控制感染，口服藥物逆轉膽汁淤積。 華小黎，楊銳.中國傷殘醫(yī)學，2014，22

14、（20）：82-83.,22,小結與啟示,,PN的監(jiān)測,小結與啟示,參考文獻,[1]中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組.老年患者腸外腸內營養(yǎng)支持中國專家共識[J].中華老年醫(yī)學雜志，2013，32（9）：913-929.[2]繆明永.腸外營養(yǎng)中氨基酸制劑的發(fā)展[J].中華普通外科學文獻，2010，4（2）：95-99.[3]黃琳，王振江，李玉珍.腸外營養(yǎng)制劑的新進展及其安全應用[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（3）：8-