我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的首先風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)及治理.pdf

1、社會醫(yī)療保險(xiǎn)是我國社會保障制度中的重要組成部分，醫(yī)療服務(wù)關(guān)系到每個(gè)公民的切身利益。目前我國正在實(shí)行的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在保障人民群眾健康和分散疾病風(fēng)險(xiǎn)方面起到了積極的作用。但是我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的時(shí)間較短，仍然存在著嚴(yán)重的制度缺陷，導(dǎo)致醫(yī)療市場中產(chǎn)生了大量和形式多樣的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行，影響了社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
　　 由于我國經(jīng)濟(jì)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，相應(yīng)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系和

2、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了多個(gè)階段的改革，最初的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，在這種制度下參保人及其家屬都可享受完全免費(fèi)或非常便宜的醫(yī)療服務(wù)，造成了醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)。之后隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各個(gè)城市和地區(qū)都根據(jù)自身的情況對公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療進(jìn)行了改革，最為著名的就是“兩江試點(diǎn)”。農(nóng)村的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革較之城鎮(zhèn)晚了很多，并且進(jìn)度也較慢，從1998年開始政府在農(nóng)村推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)村的新型社會醫(yī)療保險(xiǎn)制

3、度開始建立。
　　 新的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立起來之后，參保人在支付了一定的保險(xiǎn)費(fèi)用的情況下，享有一定量的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，由于共付制的實(shí)行，在一定程度上控制了需方的道德風(fēng)險(xiǎn)。但是新的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有解決供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的問題。由于市場化的進(jìn)一步推行和政府財(cái)政投入的不足，醫(yī)院的公益性質(zhì)逐漸被經(jīng)濟(jì)利益所侵蝕，為了維持自身的發(fā)展和技術(shù)設(shè)備的更新，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷侵占患者的利益，開大處方，做不必要的檢查，使得醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾加深，患者

4、失去了對醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。另一方面，患者在購買了醫(yī)療保險(xiǎn)之后由于預(yù)算約束的放松，產(chǎn)生了過度消費(fèi)的主觀愿望。由此產(chǎn)生了醫(yī)忠合謀的現(xiàn)象，人情處方，分解處方，掛床住院的現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通，共同套取社?；穑环矫胬速M(fèi)了大量的社會醫(yī)療資源，另一方面也嚴(yán)重威脅了基金的收支平衡。
　　 道德風(fēng)險(xiǎn)也被稱作敗德行為，目前對道德風(fēng)險(xiǎn)并沒有一個(gè)統(tǒng)一的定義，本文對道德風(fēng)險(xiǎn)的定義為由于信息不對稱，個(gè)人在追求其自身效用最大化時(shí)產(chǎn)生負(fù)外部

5、性的行為。在醫(yī)療市場上，道德風(fēng)險(xiǎn)分為需求方道德風(fēng)險(xiǎn)和供給方道德風(fēng)險(xiǎn)以及二者之間的合謀。供方道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為過度檢查、過度用藥、住院期間重復(fù)收取費(fèi)用，提高藥品價(jià)格等；需方道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為過度診療和過度開藥，一人參保，全家吃藥等；二者合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為人情方、分解處方、以藥串藥和掛床住院等。由于保險(xiǎn)的加入，使得供給方和需求方在策略選擇上有了更大的空間，也為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生和存在提供了一定的制度基礎(chǔ)。
　　 通過對某市的三家三

6、級甲等醫(yī)院費(fèi)用的調(diào)研，明顯發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的加入對醫(yī)療費(fèi)用具有較大的影響。將參保組和非參保組進(jìn)行比較，可知：在年齡分布上，非參保組的患者更加分散，相對于參保患者來說年齡的構(gòu)成更加年輕，住院患者參保組的總費(fèi)用明顯高于非參保組的總費(fèi)用，且二者之問的差異明顯；在各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成上西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、其他費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)參保組均明顯高于非參保組，并且二者之間差異明顯；手術(shù)費(fèi)用是構(gòu)成住院費(fèi)用的主要組成部分，同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)可以影響患者的住院天數(shù)和用藥數(shù)

7、量，所以是否接受手術(shù)成為了影響患者住院費(fèi)用的最主要因素。在接受手術(shù)的患者中，參?；颊叩奈魉庂M(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、其他費(fèi)均明顯高于非參?；颊?；經(jīng)過單病種的費(fèi)用及住院天數(shù)分析，可以更加清晰地看到參?；颊弑确菂⒈；颊呔哂懈叩淖≡禾鞌?shù)，同時(shí)也消耗了更多的醫(yī)療資源，這一現(xiàn)象在慢性病以及復(fù)雜疾病病例中尤為明顯。調(diào)研的結(jié)果與蘭德醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果相一致，沒有參加醫(yī)保的患者對醫(yī)療產(chǎn)品及服務(wù)的使用要低于參加醫(yī)保的患者，醫(yī)保患者住院時(shí)間高于非醫(yī)?；颊?；同時(shí)

8、參加醫(yī)保的患者醫(yī)療費(fèi)用支出也明顯高于沒有參加醫(yī)保的患者，共付制度對個(gè)人的行為選擇產(chǎn)生了較為顯著的影響。
　　 三者在進(jìn)行博弈時(shí)，作為理性的經(jīng)濟(jì)人，需求方和供給方的策略集合為(合謀，不合謀)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的策略集合為(審核，不審核)。將復(fù)雜的三方博弈分解為多個(gè)簡單博弈之后，得到了一些有用的結(jié)果：對于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說，當(dāng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核的成本小于其不審核而受到的由于額外虛報(bào)醫(yī)藥費(fèi)而造成的損失，則保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一定會選擇審核策略?；颊吆捅ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)的博弈均

9、衡策略為患者選擇不合謀，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇不審核?；颊吆歪t(yī)療機(jī)構(gòu)之間的博弈結(jié)果為一個(gè)混合博弈結(jié)果，根據(jù)懲罰的力度和合謀所得之間的差額不同而不同。如果加大對患者合謀行為的懲罰，雖然在短期內(nèi)會抑制合謀的行為，但是長期看來只能增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀的概率，并不能改善合謀的問題。如果保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀的懲罰，在短期會使醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不合謀策略，而且長期也會減少患者合謀的行為。
　　 最終在博弈模型的基礎(chǔ)上，借助CTAM模型并對其進(jìn)行修正可以得

10、到更加適合我國國情的新的模型，并且分別建立供方和需方道德風(fēng)險(xiǎn)控制模型，可知：共付比與個(gè)人所需要支付的費(fèi)用成正相關(guān)，共付比越高，個(gè)人需要支付的費(fèi)用就越多，合理的共付比例可以抑制個(gè)人過度消費(fèi)，降低需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)；對于供方而言，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以設(shè)定一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用x，如果x在醫(yī)療機(jī)構(gòu)低水平努力時(shí)出現(xiàn)的概率大于高水平努力時(shí)出現(xiàn)的概率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該x的收入就向下調(diào)整；反之，則向上調(diào)整。在信息不對稱的情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是根據(jù)所觀測到的患者的醫(yī)療費(fèi)用x推斷醫(yī)