急腹癥的問診程序和技巧

1、急性腹痛的問診程序及技巧急性腹痛可由腹壁、腹膜、腹腔內器官功能失?；蚱髻|性病變引起，也可來自某些全身性疾病。很多臨床科室，如內、外、婦、兒、皮膚科等均可見到。尤多見于外科。因為存在起病急、病情重、變化快、病因復雜等多種因素，給早期診斷帶來困難。在病情尚不明朗，許多化驗檢查還沒做，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人時，如何在盡可能短的時間內，對接診的急性腹痛患者“理出個頭緒”，或初步診斷，或為進一步檢查提供個思路，是我們面臨

2、的首要問題。腹痛是個主訴癥狀，其很多內容，要靠病人自己或其家屬敘述，可以說問診是接診急性腹痛患者過程中主要的診查方式。要想在最短的時間內問出我們想要的、真實的東西，必須要有一個合理的問診方法。什么樣的問診方法才算合理呢？1.首先問診要程序化。也就是說問哪些內容、先問哪些、后問哪些，必須提前設計好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問煩了，我們什么也得不到。這里所說的“提前”是指平時我們就應該有一套設計好的腹痛問診程序。其實這種“程序化問診”

3、的理念適用于所有臨床學科。2言簡意賅。也就是說問話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。腹痛的問診內容主要有：出現(xiàn)的時間、疼痛的部位、性質、伴隨的癥狀、既往病史等。首先我們談談如何問時間。下面有一種問法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長時間了？這種問法合適嗎？回答這個問題之前，先讓我們來看一個例子：一個病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來看病，如果你問他多長時間了，他會說：三天。其實只有48小時！因為很多情況下病人說的是“虛歲

4、”，而我們要的是“周歲”。很顯然，“多長時間了？”的問法不合適。正確地問法應該是：肚子疼從什么時候開始的？如果這樣問我們可能得到三種答案：1能說出準確的發(fā)病時間。這類病人對腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。甚至有的病人能說出幾點幾分。這種情況見于突然發(fā)病而且開始即為劇烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。最痛的地方有時是病位所在。譬如上消化道穿孔的彌漫性腹痛，其最痛之處仍在上腹部。固定痛就是說腹痛從始至終在一個地方。往往也說明病變的部位就在

5、這！譬如固定的右上腹痛，我們會首先考慮右上腹的病變，如十二指腸疾病、肝膽疾病、膈下疾病、結腸肝曲病變等。即使是腹外的疾病我們也只會考慮右下肺炎、右胸膜炎、右側帶狀皰疹等，而不會去考慮左腎疾病，更不會考慮左側帶狀皰疹、乙狀結腸病變、宮外孕等。這就是固定腹痛給我們的提示。有的病人腹痛開始時是一個部位，后來變成了另外一個部位，這就是我們常說的轉移性腹痛。某些器官的疾病有特定的轉移痛，通過了解腹痛轉移的特點我們也可以確定病位所在，譬如，如果是轉

6、移性右下腹痛，我們可以考慮急性闌尾炎，轉移性右上腹痛我們可以認為是急性膽囊炎。雖然轉移性腹痛有很強的病位指示性，但也有被其蒙騙的時候，譬如同是轉移性右下腹痛，有的是急性闌尾炎，有的卻是上消化道穿孔。很多外科大夫經(jīng)歷過本來是做闌尾手術，打開后卻發(fā)現(xiàn)是上消化道穿孔。這就要求我們對不同疾病所產(chǎn)生的轉移性腹痛的特點有所了解。就拿急性闌尾炎來說吧，為什么會出現(xiàn)轉移性右下腹痛？急性闌尾炎的炎癥是由內向外逐漸發(fā)展的，當炎癥局限于漿膜以內時，闌尾炎的疼

7、痛屬于內臟痛，表現(xiàn)為上腹或臍周痛，當炎癥侵及漿膜時，就會引起右下腹壁層腹膜的炎癥，從內臟性疼痛變成了軀體性疼痛，出現(xiàn)定位準確的右下腹痛?？梢钥闯?，它有一個從粘膜－粘膜下層－肌層－漿膜層－壁層腹膜的發(fā)展過程，所以急性闌尾炎的這種腹痛轉移不會很快完成，最少也得2－3小時，長的可以十幾個小時，一般需要6－8小時胃十二指腸潰瘍穿孔也可以出現(xiàn)轉移性右下腹痛，開始時突然上腹或右上腹劇烈疼痛，然后出現(xiàn)右下腹痛，這種轉移性痛是消化液沿右側結腸旁溝向下流

8、動造成的，速度可以很快，有的在20分鐘之內就可以完成?？梢赃@樣說，如果轉移性右下腹痛是在很短時間內完成的，絕對不是急性闌尾炎。某些內臟器官病變時，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛感覺的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。有的在病變臟器的附近，有的在遠離病變臟器的區(qū)域。臨床上我們把腹痛與牽涉痛結合起來分析，有時會準確找到發(fā)病部位。譬如一個右上腹痛的病人，如果他伴有右側的肩背疼痛，我們可以認為他是肝膽疾?。灰粋€側腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外陰部放射，我們可