工程科技異常心電圖

1、1,異常心電圖,國(guó)家醫(yī)考試中心亳州渦陽(yáng)遠(yuǎn)程教育李建玉,2,心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） （一）右房肥大 （二）左房肥大 （三）雙房肥大心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） （一）左室肥大 （二）右室肥大 （三）雙室肥大,一、心房、心室肥大,3,一、心房肥大示意圖,4,心房除極順序及心房肥大的心電圖表現(xiàn)示意圖,5,（一）右房肥大,1

2、、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波高尖而高聳電壓≥0.25mV， “肺型P波” 2、V2 、 V3導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)，電壓≥0.15mVP波雙向時(shí)，電壓算術(shù)和≥0.20mV3、P波時(shí)間正常,肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mV胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mV,,6,右房肥大,,7,（二）左房肥大,1、Ⅰ、Ⅱ、aVR導(dǎo)聯(lián)P波增寬，≥0.12秒 P波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大 峰間距大于0.04秒，“二尖瓣型P波”2、V1導(dǎo)聯(lián)中P波呈雙向波 終末負(fù)向部

3、分明顯增寬 V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢(shì)(Ptfv1) ≥ 0.04mm.s,,8,PtfV1的測(cè)量方法,9,左房肥大,,10,（三）雙房肥大,兼有左心房及右心房雙房肥大的特點(diǎn)P波振幅≥0.25mV，增寬≥0.12秒V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相上下振幅均超過(guò)正常,11,二、心室肥大示意圖,12,（一）左心室肥大,1、QRS波群電壓的改變（1）RV5或RV6 ＞2.5mV ；RV5+SV1 ＞4.0mV（M）(注，F(xiàn) ＞3.5mV)（2）

4、RⅠ ＞1.5mV； RaVL ＞1.2mV；RaVF ＞2.0mV； RⅠ+SⅢ ＞2.5mV2、電軸左偏 3、QRS間期的變化QRS總時(shí)間>0.10s（一般不超過(guò)0.12s） 4、ST-T改變---繼發(fā)改變，或勞損V5、V6、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.05mV， T波低平、雙向或倒置V1導(dǎo)聯(lián)ST段上移，T波多高聳或直立,至少一個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.5mV至少一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.

5、8mVRI＜1.5mV，RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV,Rv5＜2.5mv，Sv1 ＜3.0mV， Rv5+Sv1＜ 4.0mV（男）, Rv5+Sv1＜3.5（女） ；,,,13,左心室肥大,當(dāng)QRs波群電壓增高同時(shí)伴有ST—T改變者，傳統(tǒng)上稱(chēng)左室肥大伴勞損，此類(lèi)ST—T變化多為繼發(fā)性改變，亦可能同時(shí)伴有心肌缺血。 在符合一項(xiàng)或幾項(xiàng)QRS電壓增高標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合其他陽(yáng)性指標(biāo)之一，一般可以成立左室肥大

6、的診斷。符合條件越多，診斷可靠性越大。如僅有QRs電壓增高，而無(wú)其他任何陽(yáng)性指標(biāo)者，診斷左室肥大應(yīng)慎重。,14,左心室肥大,15,16,（二）右室肥大,QRS波群電壓的改變 (1)V1 R/S ≥1，呈R型或Rs型，重度肥大呈qR型 V5 R/S ≤1（2）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q ＞1（3）極度順鐘向轉(zhuǎn)位，V1至V4甚至V6均呈rS波形（4）RV1+SV5 ＞ 1.05mV（重癥＞ 1.2mV ）； RaVR ＞

7、0.5mV 電軸右偏 額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）。 ST-T改變 V1~V3導(dǎo)聯(lián)中ST段下移≥0.05mV，T波倒置。QRS間期的變化 QRS間期多正常 右室壁顯著肥厚者，QRS間期＞0.10秒,RaVR＜0.5mV Rv1＜1.0mV Rv1+Sv5＜1.2mV，,,17,右室肥大,18,（三）雙室肥大,相互抵消電壓正?；瘍H有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性

8、改變僅顯示一側(cè)心室肥大 多為左室肥大表現(xiàn)右室肥大很顯著時(shí)也可僅示右室肥大雙室肥大同時(shí)顯示既有左室高電壓，又有右室高電壓,19,心肌缺血和ST-T改變,20,心肌缺血,心肌缺血影響心室肌復(fù)極，出現(xiàn)ST-T的異常ST-T改變還可見(jiàn)于其他器質(zhì)性心臟病心肌梗塞電解質(zhì)紊亂及藥物的影響正常人所以：在心肌缺血心電圖判斷時(shí) 一定要結(jié)合臨床，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)改變,21,心肌缺血的心電圖類(lèi)型,缺血型心電圖改變 表現(xiàn)為T(mén)波改變

9、 心內(nèi)膜下心肌缺血 T波高尖 心外膜下心肌缺血 T波倒置損傷型心電圖改變 表現(xiàn)為ST-T改變 心內(nèi)膜下心肌損傷 心外膜下心肌損傷,22,臨床意義,典型心絞痛：心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。變異性心絞痛：心電圖可出現(xiàn)ST段抬高并常伴有高聳的T波和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移。慢性冠狀動(dòng)脈供

10、血不足：心電圖ST段表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕但呈持續(xù)性。冠狀T：反映了心外膜下心肌缺血或有透壁心肌缺血,23,心內(nèi)膜下心肌缺血,正常情況下，心肌復(fù)極是從心外膜向心內(nèi)膜推進(jìn)的，當(dāng)發(fā)生心肌缺血時(shí)，復(fù)極過(guò)程發(fā)生改變，心電圖上出現(xiàn)T波變化,24,心外膜下心肌缺血－T波對(duì)稱(chēng)性倒置,25,心內(nèi)膜下心肌損傷,在心電圖上ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°。,26,心外膜下心肌

11、損傷,暫時(shí)性ST段弓背向上抬高，對(duì)側(cè)部位的導(dǎo)聯(lián)可記錄到ST段壓低改變,27,損傷型心電圖表現(xiàn),ST段下移：一般為下斜型或水平型,下移≥0.1mVST段抬高：多為一過(guò)性,28,二、心肌梗死(Myocardial Infarction),（一）定義： 心肌缺血性壞死，是在冠脈病變基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞所致。,29,心肌梗死,教學(xué)目的： 1、掌握心肌梗死的3種基本圖形改變。

12、 2、熟悉心肌梗死的心電圖演變、分期及定位診斷標(biāo)準(zhǔn)。 本講重點(diǎn)： 心肌梗死的3種基本圖形、心電圖分期及定位診斷標(biāo)準(zhǔn)難點(diǎn)： 心肌梗死的3種基本圖形改變產(chǎn)生原理。,30,心肌梗死,診斷心肌梗塞依據(jù)：典型臨床癥狀、心肌酶學(xué)、心電圖改變通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞非ST段抬高的心肌梗塞疑診心肌梗塞時(shí)要反復(fù)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)加作

13、右胸導(dǎo)聯(lián)和左側(cè)后胸導(dǎo)聯(lián),31,（二）心肌梗死的基本心電圖表現(xiàn),冠脈閉塞,,缺血型改變,,損傷型改變,,,壞死型改變,32,1、缺血型改變,心內(nèi)膜下心肌缺血 －T波對(duì)稱(chēng)性高聳,心外膜下心肌缺血 －T波對(duì)稱(chēng)性倒置,33,2、損傷型改變,面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高,常見(jiàn)的“損傷型”ST抬高的形態(tài),34,ST段抬高的電生理機(jī)制,35,3、壞死型改變,病理性Q波：Q波時(shí)間

14、≥0.04s大小≥ ¼同導(dǎo)聯(lián)R波QS波出現(xiàn)部位：面向壞死區(qū)的部位,36,臨床意義：3種改變同時(shí)存在，則急性心肌梗死的診斷確立缺血型改變：T倒置損傷型改變：ST段抬高壞死型改變：異常Q波,37,心肌梗死的圖形演變及分期,單向曲線，似紅旗飄飄樣/墓碑樣/城門(mén)樓樣。紅色預(yù)警，損傷到極限了！,ST-T呈,壞死型Q波損傷型ST段抬高缺血型T波倒置,38,心肌梗死不同時(shí)期的演變,39,心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁,左前降支：

15、左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動(dòng)脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）,40,心肌梗死定位診斷,41,心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁,左前降支：前間隔 V1、V2、V3前壁 V3、V4 （V5） 廣泛前壁 V1—V5（ I、aVL） 左回旋支：高側(cè)壁 I、aVL 右冠狀動(dòng)脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）V7、V8、V9左室下壁（多數(shù)） Ⅱ、Ⅲ、 aVF,,42,心肌梗死小結(jié),冠脈發(fā)生

16、閉塞后，隨著時(shí)間的推移，心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種圖形。急性心肌梗死后，心電圖呈現(xiàn)一定演變規(guī)律，根據(jù)其心電圖圖形的演變，可分為超急性期、急性期、近期和陳舊期。發(fā)生心肌梗死的部位與冠脈分支的供血區(qū)域相關(guān)，所以根據(jù)心電圖上出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可確定心肌梗死的部位和范圍。,43,三、心律失常,是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。,44,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),45,心律失常的分類(lèi),46,（一）竇性心律及竇

17、性心律失常,正常竇性心律竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心律不齊竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征,47,1、竇性心律,有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置頻率：60-100次/分,48,正常竇性心律,49,2、竇性心動(dòng)過(guò)速,,,P波的方向：PⅡ直立， PaVR倒置頻率：＞100次/分，但很少＞150次/分,50,竇性心動(dòng)過(guò)速,51,3、竇性心動(dòng)過(guò)緩(sinus bradycardia),P波的方向：PⅡ直立，

18、PaVR倒置頻率：<60次/分，但很少<40次/分可伴有竇性心律不齊，結(jié)性逸搏等,52,竇性心動(dòng)過(guò)緩,,53,4、竇性心律不齊(sinus arrhythmia),P波的方向：PⅡ直立， PaVR倒置P-P間期差異：＞0.12s常伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩呼吸性竇性心律不齊常見(jiàn),54,竇性心律不齊,55,竇性停搏,竇性心律較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)P波發(fā)生長(zhǎng)間歇P-P間期與正常P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏,56,（二）期

19、前收縮（早搏）,定義： 起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)基本特點(diǎn)： （1）基本節(jié)律 （2）提前搏動(dòng) （3）代償間歇,57,期前收縮分類(lèi),房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮,58,1、房性早搏,早搏波： P’波形態(tài)與竇性P波不同P’-R間期：>0.12秒QRS波群：形態(tài)正常代償間歇：多不完全性,59,房性早搏—二聯(lián)律,60,2、交界性早搏,早搏波：QRS波群，形

20、態(tài)多正常，其前無(wú)竇性P波或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)P波：逆行性P’，與QRS波群關(guān)系不定QRS波群之前（P’R間期<0.12秒）QRS波群之后 (RP’間期<0.20秒)QRS波群之中（埋沒(méi)，不易辨認(rèn)）代償間歇：完全性,61,3、室性早搏(premature ventricular complex),早搏波：QRS波群，提早出現(xiàn)，寬大畸形時(shí)限>0.12秒T波與QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前

21、無(wú)與其相關(guān)的P波代償間歇：完全性,62,室性早搏-二聯(lián)律,63,室性早搏-成對(duì),64,早搏的鑒別診斷,65,（三）異位性心動(dòng)過(guò)速,定義： 異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。分類(lèi)： 房性心動(dòng)過(guò)速 交界性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速,,室上性心動(dòng)過(guò)速,66,1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性突發(fā)突止,快速而規(guī)則異位心律,67,1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,QRS波

22、群：時(shí)限、形態(tài)正常；絕對(duì)整齊心率：160~250次/分逆行性P波:常埋藏于QRS群內(nèi)或位于其終末部分，P’波與QRS波群保持恒定關(guān)系,68,2、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上心室率140-200次/分QRS波群寬大畸形，時(shí)間>0.12秒。無(wú)相關(guān)P波，呈房室分離。,69,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,70,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(torsade de pointes,TDP),心電圖特點(diǎn)：一系列增寬畸形的QRS

23、波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫,71,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,72,（四）撲動(dòng)與顫動(dòng),心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng),73,1、心房撲動(dòng),形成機(jī)理： 房?jī)?nèi)大折返環(huán)激動(dòng)特點(diǎn)：短陣發(fā)性自動(dòng)轉(zhuǎn)為房顫，或恢復(fù)竇性,74,1、心房撲動(dòng),心電圖特點(diǎn)：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），Ⅱ、Ⅲ、avF清晰。F波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間

24、隔規(guī)則，頻率為250~350次/分。QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。F：R常以固定比例（2：1或4：1）下傳。,75,心房撲動(dòng),76,2、心房顫動(dòng),形成機(jī)理： 房?jī)?nèi)多個(gè)小折返激動(dòng)所致房顫時(shí)，心房失去協(xié)調(diào)收縮易形成附壁血栓,77,2、心房顫動(dòng),心電圖特點(diǎn)：各導(dǎo)聯(lián)P波消失， f 波代之（V1清晰）。f 波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整， 頻率350-600次/分。QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。RR間期絕對(duì)不齊。,78,心房顫動(dòng),

25、79,心室撲動(dòng) (Ventricular flutter),形成機(jī)理： 心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)條件：心肌明顯受損，缺氧或代謝失常異位激動(dòng)落在易顫期,80,心室撲動(dòng),心電圖特點(diǎn)： QRS－T波群消失代之以連續(xù)快速的正弦波頻率在200-250次/分,81,4、心室顫動(dòng) (Ventricular fibrillation）,心臟多灶性局部興奮，完全失去排血功能是心臟停跳前的短暫征象心電圖特點(diǎn)：QRS－T

26、波群消失代之以快速而不均勻的低小波速率在250-500次/分,82,心室顫動(dòng),83,（五）傳導(dǎo)阻滯,1、心臟傳導(dǎo)組織,84,2、心電信號(hào)傳遞和傳導(dǎo)阻滯,,心 房,,束 支,,心 室,,,,,,竇房傳導(dǎo)阻滯,房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞,85,3、傳導(dǎo)阻滯,傳導(dǎo)阻滯的分類(lèi)（按照阻滯程度） 1、一度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)延緩 2、二度傳導(dǎo)阻滯：部

27、分激動(dòng)傳導(dǎo)脫落 3、三度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)完全中斷,86,4、房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular , AVB),一、一度房室傳導(dǎo)阻滯二、二度房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯三、三度房室傳導(dǎo)阻滯,87,（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期持續(xù)＞0.20秒PR間期雖未超過(guò)正常范圍，但心率不變時(shí)，PR間期較原先延長(zhǎng)0.04秒,I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）,88,（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯,定義：

28、部分P波后有QRS波脫落分類(lèi)： 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz I型）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz II型）,89,二度I型房室傳導(dǎo)阻滯,文氏現(xiàn)象P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生QRS脫漏QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常,90,二度I型房室傳導(dǎo)阻滯,,91,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期恒定(正常或延長(zhǎng)）部分P波后無(wú)QRS波群長(zhǎng)的RR間期為短RR間期的整數(shù)倍房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：2等連續(xù)出現(xiàn)2次以上的脫落稱(chēng)