胃癌根治術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)的外科治療

1、胃癌根治術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)的外科治療,,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腹部外科 師英強(qiáng) 董銳增,胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)是胃癌患者術(shù)后死亡的主要原因 22％-50％的患者死于復(fù)發(fā) World J Gastroenterol. 2005; 11:7014-7017.,術(shù)后復(fù)發(fā)類

2、型,局部復(fù)發(fā) ＊ 殘胃 ＊吻合口 ＊ 上腹部腹膜后淋巴結(jié) 腹膜復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā) Gastric Cancer, 2008; 11:10-14.,殘胃復(fù)發(fā),殘胃復(fù)發(fā)： ＊ 10年以內(nèi)殘胃再發(fā)癌第二原發(fā)癌： ＊ 10年以上殘胃再發(fā)癌殘胃復(fù)發(fā)占術(shù)后復(fù)發(fā)的15%-25%

3、 Semin Radiat Oncol, 2002; 12:150-161. Surg Oncol, 2007; 96:503-506.,殘胃復(fù)發(fā)的原因,腫瘤細(xì)胞殘留同時(shí)或異時(shí)的第二原發(fā)癌 ＊和殘胃復(fù)發(fā)很難區(qū)分腔內(nèi)脫落腫瘤細(xì)胞種植 Eur J Su

4、rg Oncol, 2002; 28:455-461,復(fù)發(fā)時(shí)間,3年之內(nèi)：2/3以上5年之后：不到10％ Gastric Cancer, 2006;9:74-81.,殘胃復(fù)發(fā)的診斷,早期診斷比較困難腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：聯(lián)合檢測(cè)可提高敏感性胃鏡：準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)殘胃內(nèi)復(fù)發(fā)，取活檢CT等：局部侵犯、腹膜復(fù)發(fā)、臟器轉(zhuǎn)移等,殘胃復(fù)發(fā)的治療,手術(shù)治療為主綜合治療外科治療的作用： ＊根治性切除提高生存 ＊姑

5、息治療緩解癥狀,術(shù)前可切除性評(píng)估,復(fù)發(fā)時(shí)間：距首次手術(shù)越長(zhǎng)，切除率越高復(fù)發(fā)位置：吻合口復(fù)發(fā)切除率低吻合方式：畢I式切除率低腹膜復(fù)發(fā)：常無(wú)根治切除機(jī)會(huì)影像學(xué)檢查：CT，MRI等,術(shù)前準(zhǔn)備,改善一般情況，糾正貧血、低蛋白血癥腸道準(zhǔn)備，以備聯(lián)合臟器切除 詳細(xì)的體格檢查 ＊強(qiáng)調(diào)腹部體檢、直腸指檢CT、B超、GI等 ＊局部侵犯、腹膜復(fù)發(fā)、臟器轉(zhuǎn)移,手術(shù)根治切除率與并發(fā)癥,中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002;22:217-218中華胃腸

6、外科雜志, 2005;8:331-333. 中國(guó)腫瘤臨床，2003;30:497-500.,聯(lián)合臟器切除（一）,常見(jiàn)聯(lián)合臟器切除為： ＊ 胰體尾 ＊ 脾臟 ＊ 橫結(jié)腸 ＊肝臟,聯(lián)合臟器切除（二）,王濱等 ＊ 18例根治切除，4例聯(lián)合臟器切除 杜義安等 ＊ 37例根治切除，24例聯(lián)合臟器切除,吻合口瘺

7、胰漏腸梗阻肺部感染,并發(fā)癥類型,手術(shù)治療預(yù)后,根治切除明顯優(yōu)于不能根治 ＊ 5年生存率30％左右Song 等： ＊根治平均生存期52.2月 ＊姑息平均生存期13.1月 ＊探查8.7個(gè)月 Am J Surg, 2008; 196:19-22.

8、 中華胃腸外科雜志，2003;6:357-359.,上海腫瘤醫(yī)院109例胃癌根治術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)外科治療資料,,一般資料（一）,1996-2007年外科治療殘胃復(fù)發(fā)109例同期外科胃癌手術(shù)4338例（2.5%）年齡25-89歲，中位年齡54歲男性73例，女性36例,一般資料（二）,吻合方式： ＊畢I

9、式吻合 53例 ＊畢II式 29例 ＊食管胃吻合 27例復(fù)發(fā)位置： ＊吻合口 82例 ＊非吻合口 27例,一般資料（三）,合并腹盆腔播散 25例無(wú)癥狀定期復(fù)查發(fā)現(xiàn) 34例臨床癥狀后檢查發(fā)現(xiàn) 75例,一般資料（四）,復(fù)發(fā)距首次手術(shù)3-119個(gè)月（中位

10、31個(gè)月） ＊ 2年內(nèi) 40％ ＊ 3年內(nèi) 60％ ＊ 5年內(nèi) 86％ ＊ 5年后 14％,手術(shù)情況（一）,根治切除 54例（49.5％） 姑息性手術(shù) ＊?dú)埼盖谐?4例 ＊單純探查 30例 ＊捷徑術(shù) 12例 ＊空腸造瘺 9例,手術(shù)情

11、況（二）,切口選擇： ＊ 30例采用胸腹聯(lián)合切口 聯(lián)合臟器切除：15例 ＊胰腺體尾 5 ＊脾臟 7 ＊橫結(jié)腸 7 ＊肝臟 3 ＊膽囊 1,不可根治切除原因（一）,局部侵犯腹膜廣泛復(fù)發(fā),不可根治切除原因（二）,畢I式吻合： ＊胰頭、肝十二指腸韌帶、第一肝

12、門、橫結(jié)腸畢II式吻合： ＊肝左葉、胰腺體尾、腸系膜上血管、橫結(jié)腸食管胃吻合： ＊膈肌、肝左葉、腹主動(dòng)脈,根治切除主要并發(fā)癥,無(wú)圍手術(shù)期死亡急性腎衰 1例肺部感染合并急性左心衰 1例橫結(jié)腸瘺 1例不全腸梗阻 2例膈下感染

13、 1例,輸血情況,根治術(shù)術(shù)中輸血：28例 ＊ 輸血量：600-2200ml ＊平 均：1000ml,影響根治切除率單因素分析結(jié)果,與根治切除率無(wú)關(guān)因素 ＊性別 ＊年齡 ＊復(fù)發(fā)時(shí)間 ＊原發(fā)腫瘤TNM分期,影響根治切除率單因素分析結(jié)果,術(shù)后生存情況,總體： ＊ 5年生存率 12.9% ＊平

14、均生存期 28.9個(gè)月 根治切除： ＊ 5年生存率 29.2％ ＊平均生存期 48.1個(gè)月,影響生存單因素分析結(jié)果,與生存期無(wú)關(guān)因素 ＊性別 ＊年齡 ＊腫瘤位置 ＊復(fù)發(fā)時(shí)間 ＊首次手術(shù)吻合方式,影響生存單因素分析結(jié)果,影響生存多因素分析,獨(dú)立預(yù)后因素： ＊根治切除 ＊腹膜復(fù)發(fā),根

15、治切除與非根治術(shù)術(shù)后生存曲線,有無(wú)腹膜復(fù)發(fā)術(shù)后生存曲線,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),根治性切除有望使病人獲得長(zhǎng)期生存，因此術(shù)前評(píng)估能手術(shù)者應(yīng)積極手術(shù)手術(shù)范圍大，常需聯(lián)合臟器切除，術(shù)前應(yīng)有思想準(zhǔn)備 經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)是安全的 殘胃復(fù)發(fā)多在術(shù)后5年內(nèi)，術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)隨訪檢查，早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的復(fù)發(fā)者,殘胃復(fù)發(fā)的術(shù)前準(zhǔn)備,1.要有明確的胃鏡及病理診斷2.了解原手術(shù)病史及手術(shù)記錄3.評(píng)估全身狀態(tài)是否能承受手術(shù)4.行CT及MRI 、鋇餐檢查5.排

16、除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,殘胃復(fù)發(fā)癌的手術(shù),1.耐心仔細(xì)分離粘連2.熟悉再手術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)3.再明確食管下端是否能分離4.力爭(zhēng)做到R0切除5. 選擇合適的重建方式6.必要時(shí)行聯(lián)合臟器切除7.綜合治療或區(qū)域放、化療,術(shù)后瘤床置中人氟安區(qū)域化療,,病例 1,女性，45歲，胃竇癌根治術(shù)后8年，畢Ⅰ吻合，殘胃復(fù)發(fā)，行姑息切除。GI示殘胃充盈缺損，吻合口狹窄。,病例 2,女性，50歲，胃癌根治術(shù)（畢Ⅱ吻合）后7年，吻合口復(fù)發(fā)，GI檢查未見(jiàn)異常，但胃鏡

17、活檢證實(shí)復(fù)發(fā)，行根治切除。,病例3,脾門受侵犯， 行聯(lián)合臟器切除,病例 4,男性，52歲，胃癌根治術(shù)后8年（畢Ⅱ吻合），吻合口復(fù)發(fā)，行聯(lián)合肝左葉、橫結(jié)腸切除。CT顯示吻合口處胃壁增厚。,病例 5,男性，50歲，胃癌根治術(shù)后3年（畢Ⅰ吻合），吻合口復(fù)發(fā)，行空腸造瘺。CT示吻合口處胃壁明顯增厚，腹膜后淋巴結(jié)腫大。,病例6,殘胃復(fù)發(fā)，行殘胃+胰體尾+橫結(jié)腸+脾切除,病例 7,男性，71歲，胃癌根治術(shù)后4年（畢Ⅱ吻合），吻