頜面頸部損傷麻醉兩例

1、頜面頸部外傷麻醉兩例,病例1,患者男性，48歲，車禍外傷入院，既往體鍵，入院診斷為：左側顴弓骨折 雙側顴骨和上頜骨骨折 下頜骨骨折（左側下頜角部、右側體部） 雙側鼻骨、鼻中隔骨折 口腔頜面部軟組織挫傷、裂傷 肺挫傷？ 創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫 背部挫傷、擦傷患者雙側顏面部皮膚軟組織腫脹，波及雙側顴骨顴弓區(qū)、下頜角等處；張口度約1厘米。相關檢查如下，擬于2018年11月1日全麻下行左側顴弓、雙側顴骨、上頜骨、下頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術。,,病例

2、2,患者男性63歲，車禍致面部外傷急診入院，·脈搏98bpm,呼吸20bpm，血壓231/118mmHg，意識清晰，精神可?；颊邚埧诩s2橫指，不可閉合，口內(nèi)見下頜骨骨折，口底腫脹明顯，舌腫脹后綴，端坐呼吸，不能平臥，頭稍后仰即呼吸急促，口唇青紫。為解決呼吸梗阻，急診入手術室?；颊呒韧哐獕汗诿}支架術后，平素服用阿司匹林。,,,,如何管理氣道？,,近年來，頜面部及頸部創(chuàng)傷患者發(fā)生氣道損傷的比例呈增加趨勢，嚴重氣道損傷患者病死率

3、較高。頜面部及頸部創(chuàng)傷患者救治的關鍵環(huán)節(jié)之一是氣道管理。氣道損傷包括頜面損傷，頸部損傷，喉外傷。其中，頜面部損傷可導致危及生命的氣道損傷和出血，會造成眼睛、鼻和下頜功能障礙。具體分為牙槽、顳下頜、中面部、顴骨和眼窩的損傷，中面部損傷可致 Le Fort 骨折，伴有顱骨斷裂和腦脊液漏。,頜面部外傷,Le Fort I 型：即牙槽突基部水平骨折，骨折線經(jīng)梨狀孔下緣、牙槽突基部，繞顴牙槽嵴和上頜結節(jié)向后至翼突； Le Fort II

4、 型：即上頜中央錐形骨折，骨折線從鼻根部向兩側，經(jīng)淚骨、眶下緣、顴上頜縫，繞上頜骨外側壁向后至翼突； Le Fort III 型：即高位水平骨折，骨折線經(jīng)鼻額縫，橫跨眼眶，再經(jīng)顴額縫向后下至翼突，形成顱面分離。,氣道特點,頜面部創(chuàng)傷患者，若狀態(tài)良好，反應靈敏，無精神改變，無頸部疼痛或神經(jīng)功能障礙，放射線檢查能排除頸椎骨折者可認為無頸部損傷。 該類患者氣道管理的關鍵在于處理因創(chuàng)傷而帶來的解剖異常及繼發(fā)的困難氣道。軟組織損傷，

5、如氣道水腫、充血、分泌物堵塞、骨性支持的缺失、不穩(wěn)定性骨折等因素破壞了正常的組織解剖結構，同時，創(chuàng)傷部位腫脹、血腫、多次插管嘗試導致的氣道壓力升高、擴大的血腫可能進一步累及氣道，使氣道管理的難度進一步加大。,氣道損傷評估原則,檢查氣道損傷的癥狀和體征（呼吸急促，缺氧，意識改變，氣胸等）； 觀察有無休克的癥狀和體征（心動過速，低血壓，意識改變，呼吸急促，脈壓下降）； 時間允許患者能夠配合時，盡量完成標準的氣道評估；

6、 警惕誤吸； 判斷損傷性質(zhì)（挫傷還是貫穿傷）； 評估其他部位的復合傷（頭部、頸部、胸部、脊椎、骨和肌肉）； 評估呼吸道的結構破壞的情況（喉部、頜面部、頸部貫穿傷、熱損傷）。,,經(jīng)鼻氣管插管,經(jīng)鼻插管通常是適用在無法經(jīng)口插管（如張口嚴重受限）或經(jīng)口插管妨礙手術入路時。經(jīng)鼻插管避免了咽反射，使清醒病人更容易耐受，病人更加舒適，可放置較長時間，不改變原氣道結構，拔管容易。,絕對禁忌癥：呼吸暫?；驘o自主呼吸病

7、人相對禁忌癥：凝血功能障礙、鼻損傷、鼻出血 、篩板骨折、顱底骨折、顱內(nèi)高壓、上呼吸道阻塞及躁狂病人,,頦下插管,頜面多發(fā)骨折患者經(jīng)鼻插管往往較困難，通常需行氣管切開，氣管切開并發(fā)癥較多，如縱隔氣腫、呼吸道感染及氣管狹窄等，此時可選擇頦下插管。,,與氣管切開術相比的優(yōu)勢,①患者術后可以馬上拔管而不需要帶管1 周后再拔管，減少了創(chuàng)傷及并發(fā)癥，利于術后護理的患者康復，降低了治療費用；②術后瘢痕位于頜下區(qū)或頦下區(qū)，較頸前中線區(qū)瘢痕明顯隱蔽；

8、③手術操作時間短，術中對體位的要求不如氣管切開嚴格，不需要更換體位；④不涉及頸部重要解剖結構，手術創(chuàng)傷及手術風險都大大降低。 該技術只適合于極少數(shù)特殊患者，即上下頜骨骨折咬合關系紊亂伴有顱底損傷患者。,氣管切開,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會困難氣道管理特別小組支持對于無法進行氣管插管的患者實施緊急氣管切開術。對于無法通氣又無法插管的急癥氣道患者，局部麻醉下實行氣管切開術常常能夠挽救生命。,頸部外傷,1 區(qū)：鎖骨 到甲狀軟骨。因大血管，

9、肺，氣管的存在，為高風險區(qū)； 2 區(qū)：甲狀軟骨到下頜角。最易受損傷的區(qū)域，但是手術難度不大，大血管出血容易控制； 3 區(qū)：下頜角到顱底：高風險區(qū)，因手術難度很大，常借助血管造影,根據(jù)外科治療和控制出血的獨特性，將頸部劃分為三部分,氣道特點,若創(chuàng)傷患者存在明確的頸椎受損癥狀，如神經(jīng)功能障礙、四肢癱等，或經(jīng)影像學檢查明確存在頸椎損傷，該類患者氣道處理更為棘手。 頸部嚴重外傷可引起喉、氣管、食管、動靜脈、甲狀腺、肺及胸模和

10、脊髓神經(jīng)損傷，導致上呼吸道梗阻、窒息、大出血、空氣栓塞、誤吸等。若伴有頸椎損傷?？梢鸶呶唤匕c致呼吸困難。 頸椎損傷造成的解剖形態(tài)學改變，可導致頸部活動受限、頸椎不穩(wěn)。頸部創(chuàng)傷造成的氣道損傷使術前準備和麻醉誘導變得更加困難，是創(chuàng)傷麻醉最具挑戰(zhàn)性的一種情況。,氣道管理,頸椎損傷患者的氣道管理非常困難，其關鍵在于頭部牽引、制動和保持頸部處于中立的位置，避免患者頭左右搖擺或過度屈伸而加重頸椎脊髓損傷。應盡可能保持頭部處于中立位下完成

11、氣管插管，否則極易損傷頸髓造成嚴重的繼發(fā)損傷。單純頸部創(chuàng)傷患者由于不合并頜面部創(chuàng)傷，多采用經(jīng)口氣管插管。 主要方式有：經(jīng)口直視氣管插管、可視喉鏡輔助下氣管插管、盲視氣道管理裝置、光纖插管（纖維支氣管鏡插管）,氣道管理,使用直視喉鏡相較于經(jīng)鼻盲視插管易造成更大的頸部移動，外固定可減少直視喉鏡操作過程中的頸部移動，但可能帶來顯露聲門困難， 可視喉鏡雖然能夠更清楚地顯露聲門，但是不會使頸椎移動度減小，不應該被視為一個絕對安全的工具。

12、與氣管插管相比，面罩去氮時托下頜動作會造成更大程度的頸椎移動，需要非常謹慎。如果進行環(huán)狀軟骨壓迫，頸椎損傷在C5~C6節(jié)段以上的節(jié)段可能是安全的。聲門上氣道裝置對于創(chuàng)傷性患者氣道管理成功率較高，雖然不能為其提供最終的氣道管理，但可使患者平穩(wěn)過渡至實現(xiàn)確切的氣道管理。光纖插管時上頸椎移動度最小的，同時降低術后氣道阻塞的發(fā)生率，是相對最安全的方式。,術前,急診麻醉前，應盡可能了解患者的創(chuàng)傷范圍及程度，檢查可能引起氣道梗阻的因素。迅速

13、清理氣道，保持呼吸道通暢是急救的首要步驟。合并頸部創(chuàng)傷者，頸部制動，張口度有不同程度的受限，給經(jīng)口氣管插管帶來一定的難度。術前應仔細檢查患者張口困難是因疼痛引起還是病理性活動受限所致。綜合評估氣道困難程度，正確選擇麻醉方法和插管途徑是頜面頸部外傷急診麻醉的關鍵環(huán)節(jié)。,術中,手術期間患者的頭部周圍被術者占據(jù)，且氣管導管經(jīng)過手術區(qū)域，所以常被手術巾覆蓋，同時口內(nèi)操作和搬動頭部會造成氣管內(nèi)導管移位，小的移動增加導管與氣管黏膜之間的摩擦，增

14、加喉水腫的危險性；大的移位可能造成手術中導管滑出或進入一側支氣管內(nèi)。 麻醉醫(yī)師應當嚴密觀察，并注意氣道壓和PETCO2的變化，以及時發(fā)現(xiàn)導管的扭曲、折疊、滑脫及斷開等異常情況。導管的固定非常重要，未能及時發(fā)現(xiàn)的導管意外脫出是致命性風險。,術后,由于術后疼痛、張口受限、頭面部包扎及頸部固定等原因，拔管后極易出現(xiàn)氣道梗阻和通氣困難。同時由于手術操作毗鄰氣道，常導致其氣道解剖結構發(fā)生改變，術后殘留的血液及分泌物未被清除也容易阻塞氣道，

15、因此術后也應當重新評估氣道和通氣狀況，嚴格掌握拔管指征，拔管后常規(guī)吸氧并密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理拔管后呼吸道梗阻、嘔吐誤吸及通氣不足等特發(fā)情況，拔管前應準備好搶救插管和氣管切開用具。,病例1,該患者有鼻中隔骨折，雙側眼眶下壁、內(nèi)壁、外側壁多發(fā)骨折，蝶竇壁、篩竇鼻骨折,病例1,入手術室常規(guī)監(jiān)護，開放動靜脈，用沾有麻黃堿的棉簽放入插管側鼻孔收縮血管，地卡因表麻，導管前端用無菌石蠟油潤滑，麻醉誘導后，經(jīng)鼻氣管插管，可視喉鏡輔助，插管順利，術中

16、穩(wěn)定，術畢安返ICU。,,病例2,麻醉醫(yī)生： 進行氣管切開 患者張口受限，口底腫脹明顯，舌腫脹后綴。由于外傷暴力，口腔、喉結構不清，且存在喉水腫，氣管插風險高。,耳鼻喉醫(yī)生： 進行氣管插管患者端坐位，不能平臥，且服用阿司匹林，氣切過程可能有大出血，風險高。,病例2,耳鼻喉科、麻醉科會診：鑒于病人困難氣道，麻醉插管，氣管切開風險非常大，可能手術過程中病人出現(xiàn)生命危險。請ICU科會診，并與家溝通之后，轉(zhuǎn)