中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰

1、肺癰,,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——肺系病證,肺癰,概述病因病機(jī)診斷鑒別診斷辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證要點(diǎn),,【概 述】,一、定義 肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征。,二、源流,臨床表現(xiàn)： 肺癰病名首見(jiàn)于漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，該篇有“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如

2、米粥者，為肺癰”的記載。病因病機(jī)： 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》認(rèn)為其發(fā)病原因是“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過(guò)于營(yíng)，吸而不出；風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，……熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。臨床治療：1.《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“……未成膿時(shí)，治以瀉肺去壅，用葶藶大棗瀉肺湯，已成膿者，治以排膿解毒，用桔梗湯，并提出“始萌可救，膿成則死”的預(yù)后判斷和強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性?！?. 唐·

3、孫思邈《備急千金要方》創(chuàng)用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方。3.明·陳實(shí)功《外科正宗》根據(jù)病機(jī)演變及證候表現(xiàn)，提出初起在表者宜散風(fēng)清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補(bǔ)肺健脾等治療原則，對(duì)后世分期論治影響較大。,三、討論范圍,肺膿腫 化膿性肺炎 支氣管擴(kuò)張 支氣管囊腫 肺結(jié)核空洞,,,,,,,,,,,伴化膿感

4、染而表現(xiàn)肺癰證候者,【病因病機(jī)】,一、病因 肺癰發(fā)病的主要原因是因?yàn)楦惺芡庑埃瑑?nèi)犯于肺；或痰熱素盛，蒸灼肺臟，以致熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐化膿。,感受風(fēng)熱 痰熱素盛,病機(jī) (以示意圖表示),外感風(fēng)(寒)熱,痰（濕）熱素盛,,腠理不固,內(nèi)外合邪,,肺,內(nèi)犯,,,,,,,,,,熏蒸,,肺衛(wèi)不和,,初期,,壅熱,痰,瘀,,,血敗肉腐,陰傷氣耗,正虛邪戀,,,,恢復(fù),,,慢性,成癰,潰膿,,,,,,,,病因病機(jī)小

5、結(jié),病位：病性： 病機(jī)關(guān)鍵：病勢(shì)（疾病演變及走勢(shì)）：轉(zhuǎn)歸預(yù)后：,本病病位在肺。,其病理性質(zhì)主要表現(xiàn)為邪盛的實(shí)熱證候。 膿瘍潰后方見(jiàn)陰傷氣耗之象。,熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破外泄。成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于血瘀。血瘀則熱聚，血敗肉腐釀膿。,肺癰的病理演變過(guò)程，可以隨著病情的發(fā)展、邪正的消長(zhǎng)，表現(xiàn)為 初(表證)期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期等不同階段。,潰膿期是病情順

6、與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn),,一、 診斷,臨床特征： 體征： 驗(yàn)痰：驗(yàn)口味：,發(fā)病多急，常突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯吐黏濁痰， 經(jīng)旬日左右,咯吐大量腥臭膿痰,或膿血相兼,身熱遂降,癥情好轉(zhuǎn),經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。,肺癰病人咳吐的膿血濁痰腥臭，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰。,,肺癰病人吃生黃豆或生豆汁不覺(jué)其腥。,,膿腫接近胸壁部位者，叩診可呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱，或聞及濕噦音。 遷延之慢性患者，還可見(jiàn)指甲紫而帶彎，指端形如鼓槌。,【

7、診斷與鑒別診斷】,相關(guān)檢查,化驗(yàn)檢查：胸部X線檢查：,血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加。 痰液涂片革蘭染色檢查，痰培養(yǎng)有助于定病原體。 如為血源性肺膿腫，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 可見(jiàn)肺野大片濃密陰影，其中有膿腔及液平面，或見(jiàn)兩肺多發(fā)性小膿腫。,二、 鑒別診斷,【辨證論治】,一、辨證要點(diǎn) 1.辨病期，分虛實(shí) 總屬實(shí)熱之證,初起及成癰階段 為熱毒瘀結(jié)在肺，邪盛證實(shí) 潰

8、膿期 大量腥臭膿痰排出后，因痰熱久蘊(yùn)， 肺之氣陰耗傷，表現(xiàn)虛實(shí)夾雜之候 恢復(fù)期 則以陰傷氣耗為主，兼有余毒不凈,2.辨病勢(shì)順逆,二、治則治法,肺癰為邪盛的濕熱證，當(dāng)以祛邪為原則,采用清熱解毒、化瘀排膿的治法,膿未成,膿已成,應(yīng)著重清肺消癰,需排膿解毒。按照有膿必排的原則，尤以排膿為首要措施。,,,,,,,初期 成癰

9、期 潰膿期 恢復(fù)期,風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，宜清肺散邪；熱壅血瘀，宜清熱解毒，化瘀消癰；血敗肉腐，宜排膿解毒；陰傷氣耗，宜養(yǎng)陰益氣；若久病邪戀正虛者，則應(yīng)扶正祛邪。,,,,,,三、分證論治,初期,證 候:（主） （兼） （舌脈） 證機(jī)概要：治 法： 代 表 方：,惡寒發(fā)熱, 咳嗽，

10、咯白色黏痰，痰量日漸增多，胸痛，咳則痛甚，呼吸不利，,口干鼻燥，,舌苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。,風(fēng)熱外襲，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺，肺失清肅。,疏風(fēng)散熱，清肺化痰。,銀翹散加減。,成癰期,證 候:（主） （兼） （舌脈）證機(jī)概要：治 法： 代 表 方：,身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱，咳嗽氣急，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺(jué)喉

11、間有腥味，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，,汗出煩躁，口干咽燥，,,舌苔黃膩，脈滑數(shù)。,,熱毒蘊(yùn)肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰。,清肺解毒，化瘀消癰。,千金葦莖湯合如金解毒散加減。,潰膿期,證 候:（主） （兼） （舌脈） 證機(jī)概要：治 法： 代 表 方：,咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭

12、異常，有時(shí)咯血， 胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱面赤。,煩渴喜飲,舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。,熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內(nèi)潰，膿液外泄。,排膿解毒。,加味桔梗湯,恢復(fù)期,證 候: 證機(jī)概要：治 法： 代 表方：,Ⅰ.身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿痰漸少，臭味亦淡，痰液轉(zhuǎn)為清稀，精神漸振，食納好轉(zhuǎn)。,Ⅱ. 或有胸脅隱痛，難以平臥，氣短，自汗盜

13、汗，低燒，午后潮熱，心煩，口燥咽干，面色無(wú)華，形體消瘦，精神萎靡，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力。,Ⅲ .或見(jiàn)咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈。,邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或?yàn)樾皯僬摗?益氣養(yǎng)陰清肺,沙參清肺湯或竹葉石膏湯,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,預(yù)防 凡屬肺虛或原有其它慢性疾患，肺衛(wèi)不固，易感外邪者，當(dāng)注意寒溫適度，起居有節(jié)，以防受邪致??； 禁煙酒及辛辣食物，以免燥熱傷肺；

14、 一旦發(fā)病，則當(dāng)及早治療，力求在未成膿前得到消散，或減輕病情。,調(diào)護(hù),1. 安靜臥床休息，每天觀察記錄體溫、脈象的變化和咳嗽情況，以及咯痰的色、質(zhì)、量、味。注意室溫的調(diào)節(jié)，做好防寒保暖。 2.在潰膿后可根據(jù)肺部病位，予以體位引流。 3.如見(jiàn)大量咯血，應(yīng)警惕血塊阻塞氣道，或出現(xiàn)氣隨血脫的危癥，當(dāng)按“咯血”采取相應(yīng)的護(hù)理措施。 4.飲食宜清淡，忌油膩厚味。高熱者可予半流質(zhì)飲食。多吃水果，如橘子、梨、枇杷等，均有

15、潤(rùn)肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取鮮蘆根煎湯代茶。戒除煙酒。 5.戒煙酒。,臨床特征： 病因病機(jī)： 辨 證： 治 則： 治 法：,咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼。,風(fēng)熱犯肺，或痰熱素盛，以致熱傷肺氣，蒸液成痰，熱壅血瘀，血敗肉腐，成癰化膿。,,病變部位主要在肺，屬于實(shí)熱證候。根據(jù)病理演變過(guò)程，可分初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期。如邪戀正虛，則轉(zhuǎn)成慢性。,,當(dāng)以祛邪為原則,以清

16、熱解毒,化瘀消癰排膿為主。,針對(duì)不同病期，分別采取相應(yīng)治法。未成膿前應(yīng)予大劑清熱消癰之品，以力求消散。已成膿者，按照“有膿必排”的原則，解毒排膿，尤以排膿為首要措施。膿毒消除后，再予補(bǔ)虛養(yǎng)肺。,【結(jié)語(yǔ)】,,,1.重視解毒排膿2.遵循“有膿必排”的原則3.肺癰多為痰熱淤阻4.警惕危候、惡候,【臨證要點(diǎn)】,一.填空題：1.肺癰成癰化膿的病理基礎(chǔ)主要是．,,,２.肺癰的治療當(dāng)以　　　　為原則，采用　　　　　　　　 的治

17、法．３.肺癰的病位在　　　　，病理性質(zhì)主要屬　　　　　　．,,,,,二.簡(jiǎn)答題： 肺癰的病理演變可分為哪幾個(gè)階段？各自的特點(diǎn)是什么？三.論述題１.為什么說(shuō)潰膿期是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)？２.試述肺癰各階段的治法方藥．,,,,謝 謝,病名釋義： 臨床特征：,肺葉生瘡，形成膿瘍。,,咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭、膿血濁痰。,《釋名》癰，“壅也，氣壅否結(jié)裹而潰也。” 《說(shuō)文》癰，“腫也”。 尤在涇

18、《金匱要略心典·肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺潰也?！?內(nèi)癰：癰發(fā)生于臟腑或胸、腹腔內(nèi)統(tǒng)稱為內(nèi)癰，按部位不同而命名，如肝癰、腸癰、胃脘癰等。肺癰屬內(nèi)癰之一。,,感受風(fēng)熱,風(fēng)熱上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺,或因風(fēng)寒襲肺，未得及時(shí)表散，內(nèi)蘊(yùn)不解，郁而化熱,痰熱 素盛,平素嗜酒太過(guò)，或恣食辛辣煎炸炙博厚味，釀濕蒸痰化熱，熏灼于肺。,或肺臟宿有痰熱，以及它臟痰濁瘀熱蘊(yùn)結(jié)日久，上干

19、于肺。,,,,邪熱郁肺， 蒸液成痰。,,邪阻肺絡(luò)，,血滯為瘀，,,,痰熱與瘀血互結(jié),蘊(yùn)釀成癰，,血敗肉腐化膿。,臨床如宿有痰熱蘊(yùn)肺，復(fù)加外感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪，則更易引發(fā)本病。 尤其是勞累過(guò)度，正氣虛弱，則衛(wèi)外不固，外邪容易侵襲，導(dǎo)致原有 內(nèi)伏之痰熱郁蒸，成為致病的重要內(nèi)因。,,病勢(shì)（疾病演變及走勢(shì)）,,1. 凡患本病如能早期確診，及時(shí)治療，在初期即可阻斷病情的發(fā)展不致成癰；2. 若

20、在成癰期能使癰腫得到部分消散，則病情較輕，療程較短。3. 在一般情況下，多逐漸演變?yōu)槌砂b期，潰膿期，隨著大量腥臭膿痰的排出，可進(jìn)入熱勢(shì)漸退、痰量日少之恢復(fù)期，此時(shí)多見(jiàn)氣陰兩虛之證。 (順證)4. 老人、兒童、體弱和飲酒成癖者患之，因正氣虛弱，或肺有郁熱，須防其病情遷延不愈或發(fā)生變化。 (逆證) 5. 在潰膿期，若熱毒壅盛而內(nèi)陷，亦可產(chǎn)生內(nèi)閉外脫之危象。6. 疾病過(guò)程

21、中若發(fā)生大量咯血，應(yīng)警惕氣隨血脫，或發(fā)生血塊凝結(jié)，致阻塞氣道引起窒息，應(yīng)采取相應(yīng)的急救措施，并嚴(yán)密觀察病情變化。,,潰膿期 是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn),,①順證：,潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，腥臭味轉(zhuǎn)淡， 飲食知味，胸脅稍痛，身體不熱，坐臥如常， 脈象緩滑。,②逆證：,潰后音嗄無(wú)力，膿血如敗鹵，腥臭異常，氣喘，鼻煽，胸痛，坐臥不安，飲食少進(jìn)， 身熱不退 顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急。 為肺葉腐敗之惡候