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文檔簡介
1、子宮 頸 腫 瘤,,宮 頸 腫 瘤,了解子宮頸癌的發(fā)病因素;掌握了解宮頸鱗柱交接部的概念;掌握子宮頸癌的臨床表現(xiàn)、分期、轉(zhuǎn)移途徑和治療。,子宮頸腫瘤,良性:子宮頸肌瘤、宮頸粘膜下肌瘤、宮頸乳頭狀瘤等惡性:子宮頸癌、宮頸原發(fā)性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等,,,梅艷芳 英年早逝???,Cervical intraepithelial neoplasia,(CIN),定義:高級別:CIN II –IIICIN:包括鱗狀
2、和腺上皮,第一節(jié) 宮頸上皮內(nèi)瘤變,宮頸上皮內(nèi)瘤變,兩種結(jié)局:自然消退 癌變潛能,可能發(fā)展為浸潤癌【 病因】 性活躍、HPV感染、吸煙、性生活過早(<16y)、STD、經(jīng)濟(jì)狀況差、OC與免疫抑制等 1.HPV感染(16、18) 2.宮頸組織學(xué)特征,,,宮頸組織學(xué)特征(宮頸陰道部鱗狀上
3、皮),分基底帶、中間帶、淺表帶;基底帶:基底細(xì)胞和旁基底細(xì)胞(表皮生長因子受體、ER、PR) a .基底細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞,無明顯細(xì)胞增殖表現(xiàn),但在某些因素刺激可增殖; b. 旁基底細(xì)胞為增生活躍的細(xì)胞,偶見核分裂象。,柱狀上皮下細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞,具分化與增殖能力,有兩種不同看法:①直接來源于柱狀細(xì)胞;②來源于宮頸鱗狀上皮的基底細(xì)胞;轉(zhuǎn)化區(qū)及其形成:轉(zhuǎn)化區(qū)也稱移行帶,鱗-柱狀交
4、接部又分為原始鱗-柱狀交接部與生理鱗-柱狀交接部。,宮頸組織學(xué)特征(宮頸管柱狀上皮),宮頸組織學(xué)特征,青春期后、或妊娠時(shí)由于雌激素作用,使原始鱗-柱交接部外移,造成假性糜爛(柱狀上皮異位)。在酸性環(huán)境下,逐漸被鱗狀上皮替代,形成新的鱗柱交接部,即生理鱗-柱交接部;絕經(jīng)后,雌激素水平下降,原始鱗柱交接部內(nèi)移。,,,,,轉(zhuǎn)化區(qū)標(biāo)志,宮頸外翻腺體囊腫柱狀上皮島,,,,轉(zhuǎn)化區(qū)表面覆蓋的柱狀上皮被鱗狀上皮替代的機(jī)制分:,1.鱗狀上皮化生
5、:柱狀上皮下未分化的儲(chǔ)備細(xì)胞增生,轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮。一般為未成熟鱗狀細(xì)胞;2. 鱗狀上皮化:宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與其基膜之間,直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。,未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍,受HPV感染后,發(fā)生細(xì)胞分化不良、排列紊亂、細(xì)胞核異常,有絲分裂增加→CIN,,病理學(xué)診斷和分級,CINⅠ級:輕度不典型增生,上皮下1/3細(xì)胞核增大,核質(zhì)比例增大,核深染;,病理學(xué)診斷和分級,CINⅡ級:中度不典型增生,上皮下2/
6、3,核大深染,核分裂;CINⅢ級:重度不典型增生,全層核大,核質(zhì)比例增大,核深染,核分裂。如果全層為原位癌!,,,CIN I,,,,臨床表現(xiàn),無癥狀;偶有陰道排液多,伴或不伴臭味;或有接觸性出血;宮頸光滑,或局部紅斑,白色上皮;或?qū)m頸柱狀上皮異位(宮頸糜爛樣)表現(xiàn),未見明顯病灶。,診 斷(宮頸篩查三階梯)(性交史3年或大于有性生活史的21歲以上),1. 細(xì)胞學(xué)檢查: 刮片、液基細(xì)胞學(xué)檢查(TC
7、T) (巴氏5級分類、TBS分類); 2. 陰道鏡(適應(yīng)癥:1.ASCUS合并HPV+;2. 細(xì)胞學(xué)≥LSIL) 3. 活檢和宮頸管搔刮(ECC):陰道鏡下、可見、3.6.9.12、碘陰性區(qū)域 4. HPV-DNA檢測(30歲以上、ASCUS的分流)。,,,目鏡陰道鏡,,電子陰道鏡,光電一體陰道鏡,,,,治 療,CINⅠ?。?0%-
8、85%CINⅠ自然消退): 隨訪:細(xì)胞學(xué) <HSIL,每6月復(fù)查TCTorHPV; 治療: CINⅠ隨訪 》2年或細(xì)胞學(xué)≥ HSIL 方法:冷凍或激光(陰道鏡滿意orECC-), 或?qū)m頸環(huán)形電切(Leep術(shù)) ;CINⅡ和CINⅢ?。?0%CINⅡ會(huì)發(fā)展為原位癌,5%發(fā)展為浸潤癌): 1. 陰道鏡滿意的CINⅡ可冷凍或激光; 2.
9、宮頸環(huán)形電切(Leep術(shù))或冷刀錐切; 3.年齡大,無生育要求者,經(jīng)錐切證實(shí)的CINⅢ也可行全 子宮切除術(shù)。,妊娠合并CIN,妊娠時(shí)由于雌激素作用,使原始鱗-柱交接部外移,造成假性糜爛;宮頸腺體蛻膜化,使腺體級別升高;妊娠期免疫力下降,易HPV感染;大部分為CINⅠ,14%為CINⅡ或CINⅢ; 綜上一般可以觀察,不主張?jiān)\斷性錐切,《 CINⅢ的隔3月評估一次,產(chǎn)后復(fù)查后處理
10、。,子宮頸癌,Cervical cancer,概 述,最常見的婦科惡性腫瘤;原位癌年齡一般為30-35歲;《 35歲為年輕宮頸癌患者;浸潤癌一般為50-55歲;因篩查提高近50年明顯下降。,病 因,同 子宮頸上皮內(nèi)廇樣變,組織發(fā)生與發(fā)展,CIN形成后繼續(xù)發(fā)展(8-10年);突破上皮基底膜浸潤間質(zhì),形成宮頸浸潤癌;,病 理,鱗狀細(xì)胞癌:占75~80%;腺癌:占20~25%。,鱗狀細(xì)胞癌(巨檢),外生型:菜花型內(nèi)生型:膨漲
11、型,潰瘍型:空洞型頸管型:浸潤型,宮頸上皮內(nèi)瘤變、鏡下早浸癌及早期宮頸浸潤癌,肉眼觀察無明顯異常,或類似宮頸糜爛,隨病變發(fā)展,有以下4種類型,外生型:最常見,狀如菜花又稱菜花型;內(nèi)生型:癌灶向?qū)m頸深浸潤,使宮頸擴(kuò)張,常累及宮旁;潰瘍型:上述兩型癌灶繼續(xù)發(fā)展,癌組織壞死脫落形成凹陷或空洞樣形如火山口;頸管型:癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi),隱蔽在宮頸管,侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)。,鱗狀細(xì)胞癌(鏡檢),1.鏡下早浸癌(微
12、小浸潤癌): 原位癌基礎(chǔ)上,在鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀、鋸齒狀穿破基底膜,或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤,(深《5mm;寬《7mm)。,鱗狀細(xì)胞癌(鏡檢),2. 宮頸浸潤癌:癌灶浸潤間質(zhì)的范圍已超出可測量的早期浸潤癌,呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤間質(zhì),分化程度分3級:Ⅰ級:分化較好,可見癌珠,核分裂相<2/高倍視野(角化大細(xì)胞);Ⅱ級:中度分化,核分裂相2~4/高倍視野(非角化大細(xì)胞);Ⅲ級:多為未分化的小細(xì)胞,核分
13、裂相>4/高倍視野(小細(xì)胞) 。變型,腺癌(巨檢),來自宮頸管,并浸潤宮頸管壁;長至一定程度即突向?qū)m頸外口,常侵犯宮旁組織;癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤型;病灶向?qū)m頸管內(nèi)生長,宮頸外觀可完全正常,但宮頸管膨大如桶狀。,腺癌(鏡檢),1.粘液腺癌:最常見,腺上皮增多,異型、核分裂相;2.宮頸惡性腺瘤:?微偏腺癌MDC:形態(tài)是高分化宮頸管粘膜腺癌,但生物學(xué)卻具有高度惡性行為——浸潤深層,伴淋巴轉(zhuǎn)移; 3.鱗腺癌:3%-5%,含
14、兩種成分;4.其他,轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延:最常見。癌組織局部浸潤,并向鄰近器官及組織擴(kuò)散。癌灶向兩側(cè)蔓延至主韌帶、陰道旁組織,晚期可引起輸尿管阻塞。癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直腸,造成生殖道瘺。淋巴轉(zhuǎn)移:局部浸潤后侵入淋巴管,形成瘤栓,宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為一級組及二級組。血行轉(zhuǎn)移:很少見??赊D(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱等。,臨床分期示意圖,宮頸癌(FIGO 2009新),Ⅰ期: 腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸(不論宮體是否受累) IA 僅在顯
15、微鏡下可見浸潤癌,浸潤深度< 5mm,寬度≤7mm IA1 間質(zhì)浸潤浸潤深度≤3mm,寬度≤7mm IA2 間質(zhì)浸潤浸潤深度>3mm至< 5mm,寬度≤7mm IB 臨床可見癌灶局限于宮頸,或顯微鏡下可見病灶大于IA期 * IB1 臨床可見癌灶最大直徑≤4cm IB2 臨床可見癌灶最大直徑>4cmII期:癌灶浸潤超出子宮,但是未達(dá)盆壁,或浸潤未達(dá)陰道下1/3
16、 IIA陰道上2/3累及但無宮旁浸潤 IIA1 臨床可見癌灶最大直徑≤4cm IIA2 臨床可見癌灶最大直徑>4cm IIB 有明顯的宮旁浸潤,但是未達(dá)盆壁,,,宮頸癌(FIGO 2009新),Ⅲ期: 腫瘤擴(kuò)散至盆壁和/或累及陰道下1/3,和/或引起腎盂積水,或無功能腎**,排除已知其他原因。 ⅢA 腫瘤累及陰道下1/3,但未達(dá)盆壁 ⅢB 腫瘤已達(dá)盆壁
17、,和/或引起腎盂積水,或無功能腎Ⅳ期:腫瘤擴(kuò)散超過真骨盆,或浸潤(活檢證實(shí))膀胱粘膜或直腸粘膜。 ⅣA 累及毗鄰器官 ⅣB 累及遠(yuǎn)處器官* 所有大體可見病灶,即使為淺表浸潤,都?xì)w于IB期。浸潤是指測量間質(zhì)浸潤,最深不超過5mm,最寬不超過7mm。浸潤深度不超過5mm的測量是從原始組織的上皮基底層-表皮或腺體開始。即使在早期(微?。╅g質(zhì)浸潤的病例中(-1mm),浸潤深度的報(bào)告也應(yīng)該始終用
18、mm表示** 在直腸檢查中,腫瘤和盆壁之間沒有無瘤區(qū)。除去已知的其他原因,,,,臨床分期(根據(jù)侵犯范圍來進(jìn)行臨床分期),宮頸癌(FIGO 2009新),與FIGO2000分期的主要區(qū)別 ◆ 刪除了0期 ◆ IIA期根據(jù)病灶最大直徑再分為IIA1和 IIA2,臨 床 表 現(xiàn),癥 狀,陰道出血:年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血、經(jīng)期延長、周期縮短、經(jīng)量增多等;老年患者常絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血; 陰
19、道排液: 白色或血性,稀薄如水樣或米泔狀,有腥臭; 晚期癌的癥狀: 尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等。,體 征,早期宮頸浸潤——局部無明顯病灶;宮頸浸潤癌的發(fā)展表現(xiàn),根據(jù)不同類型,局部體征亦不同。,診斷,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查;碘試驗(yàn);陰道鏡檢查;宮頸活檢(陰道鏡下或可見)和宮頸管活組織檢查;宮頸椎切術(shù)(診斷和治療)。,鑒別診斷,宮頸柱狀上皮異位或?qū)m頸息肉;
20、宮頸結(jié)核;宮頸粘膜下肌瘤or宮頸乳頭狀瘤;子宮內(nèi)膜異位癥;宮頸原發(fā)性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等,處 理,應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施,常用的方法有手術(shù)、放療及化療等綜合應(yīng)用。,手術(shù)治療——適應(yīng)癥: Ⅰa~Ⅱa期患者,無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥,無手術(shù)禁忌癥,年齡不限。,一、Ⅰa1期: 1. 脈管-: 筋膜外全子宮切除術(shù);
21、 2. 脈管+:同Ⅰa2 期;二、Ⅰa2 期: 改良廣泛子宮切除術(shù) 及 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù);,手術(shù)治療——,三、Ib1和IIa1期: 廣泛性子宮切除 及 盆腔切除術(shù)清掃+腹主淋巴結(jié)取樣;四、Ib2和IIa2期: 廣泛性子宮切除 及 盆腔切除術(shù)清掃+腹主淋巴結(jié)取樣或同期放化療,新輔助化療(NACT)后手術(shù)。 未絕經(jīng),小于4
22、5歲的鱗癌可保留卵巢!,(手術(shù)治療)保留生育術(shù)方式:,1. Ⅰa1期: 可行宮頸錐切術(shù)(錐高2.5cm); 2. Ⅰa2 期和 腫瘤直徑小于2cm的Ib1期: 廣泛宮頸切除及盆腔淋巴 切除術(shù)。,放射治療,適應(yīng)癥:1.部分的Ib2和Ⅱa2和Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ期患者;2.不能耐受手術(shù)的早期患者;3.巨塊型
23、術(shù)前(手術(shù)及放射綜合治療);4.術(shù)后有高危因素(宮旁、淋巴、脈管、殘端癌細(xì)胞殘留) ,放療作為術(shù)后的補(bǔ)充治療;,放射治療,放射治療包括腔內(nèi)及體外照射; 早期病例以腔內(nèi)放療為主,體外照射為輔,晚期則以體外照射為主,腔內(nèi)放療為輔;并發(fā)癥:放射性直腸炎和膀胱炎;預(yù)防措施:避免放療過量及正確放置放射源。,化 療,用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者和同期的放化療;新輔助化療(NACT):近年也采用化療作為手術(shù)或放療的輔助治療,一般
24、采用聯(lián)合化療。治療有:PVB方案與BIP方案;靜脈和動(dòng)脈途徑。,預(yù) 后,與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。早期時(shí)手術(shù)與放療效果相近,腺癌放療效果不如鱗癌。晚期病例的主要死因有:尿毒癥出血感染惡病質(zhì),隨 訪,治療后50%要復(fù)發(fā)在第一年,75-80%在第二年內(nèi);治療后2年內(nèi)應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查1次;治療后3-5年內(nèi),每半年復(fù)查1次;第6年開始每年復(fù)查1次;隨訪內(nèi)容除臨床檢查外,應(yīng)定期進(jìn)行胸透和血常規(guī)檢查,SCCA, CA1
25、25,CEA。,預(yù)防,普及、宣教;重視高危人群;積極治療STD ;開展宮頸癌普查(HPV-DNA)及TCT檢查,掌握三步驟。,子 宮 頸 癌 合 并 妊 娠,在妊娠期宮頸鱗—柱交接部受雌激素影響而外移,移行帶區(qū)的基底細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生,可類似原位癌病變,不必處理,產(chǎn)后能自恢復(fù)正常。,子 宮 頸 癌 合 并妊 娠,在細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)提示可能是浸潤癌時(shí)才作宮經(jīng)錐切活檢,處理原則同非孕期。多學(xué)科專家共同制定治療方案。,子 宮 頸 癌 合 并妊
26、娠,(錐切確定的切緣陰性)Ia1期孕婦,可追蹤至妊娠晚期可陰道分娩;Ia2期和Ib1期孕婦: a. 20周前終止妊娠并治療; b. 28周才診斷的病例可以等胎兒成熟后處理; c. 20-28周診斷的Ia2和Ib1期病例可以推遲至胎兒成熟后治療。 Ib2期:新輔助化療來阻止病情發(fā)展。 ***除Ia1期外《34周終止,建議古典式剖宮產(chǎn),,子 宮 頸 癌 合 并妊 娠de 處理,思考題: 1.宮
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