液壓擴張手法松解結合小針刀

1、,液壓擴張手法松解結合小針刀治療凍結肩241例臨床觀察,,概念,目前關于肩周炎概念不清，分類混亂，治療方法雜亂。需明確診斷病、位,各種物理治療必須定點明確；要考慮病變的病理全過程；,“肩周炎”——一個不準確的概念,肩周炎并非肩關節(jié)周圍不明原因肩痛的統(tǒng)稱，較為準確的命名應該是“凍結肩”或“粘連性關節(jié)囊炎”。 1872年duplay 首先提出“肩 周 炎”這個名稱。1934年Codman首先使用“凍結肩”的診斷名詞，才與“肱二頭

2、肌長頭腱鞘炎”、“喙突炎”、“岡上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“凍結肩”、“肩撞擊綜合征”等疾病區(qū)分開來。1946年neviaser粘連性肩關節(jié)囊炎 （Adhesive Capsulitis ofShoulder）,,定義　　是一類引起肩盂肱關節(jié)僵硬的粘連性關節(jié)囊炎。以肩關節(jié)周圍疼痛，各方向活動受限，影像學顯示關節(jié)腔變狹窄和輕度骨質疏松為其臨床特點。,肩周炎按形成原因分類,,原發(fā)性肩周炎：退變、勞損、感受風寒,繼發(fā)性肩周炎上

3、肢創(chuàng)傷、頸椎病、腰背疾病、糖尿病等,病 因,肩部原因 ①本病大多發(fā)生在50歲左右中老年人，軟組織退行 病變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素； 　 ②長期過度活動，姿勢不良等所產生的慢性致傷力 是主要的激發(fā)因素；③上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、 粘連。 ④肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當?shù)取?肩外因素 頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽

4、涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌肉持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉變?yōu)檎嬲募缰苎住?病 因,病 理 特 點 關節(jié)囊慢性纖維化→成纖維細胞↑ 成肌細胞↑ → I型和Ⅲ型膠原↑ →關節(jié) 囊增厚 + 滑膜充血、水腫→增生 ↓ 關節(jié)囊腔粘連、狹窄,病理生理,肩關節(jié)周圍的病變主要發(fā)生在盂肱關節(jié)周圍，其中包括：　1.肌和肌腱2.滑囊 3.關節(jié)囊,,,肩關節(jié)的支持韌帶（附圖）肩胛骨的關節(jié)盂與肱骨頭相比

5、，盂小而淺，支持作用微弱，主要靠周圍肌肉和韌帶支持。（1）盂肱關節(jié)：喙肱韌帶、盂肱韌帶、肱二頭肌長頭腱、肩袖（岡上肌、岡下肌、小園肌、肩胛下肌止端）（2）肩鎖關節(jié)：喙肩韌帶、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶（3）胸鎖關節(jié)：胸鎖前韌帶、胸鎖后韌帶、胸鎖上韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶（4）肩胛-胸壁間連接、斜方肌、前鋸肌、胸大肌、背闊肌（5）喙鎖關節(jié)：喙鎖韌帶（斜方韌帶、錐狀韌帶）（6）肩峰下關節(jié)：喙肩韌帶、肩袖,1.肌和肌腱,肌和肌

6、腱可分兩層。外層為三角肌，內層為崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌四個短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱與關節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為旋轉肩袖或肩袖。肩袖是肩關節(jié)活動時受力最大結構之一，易于損傷。肱二頭肌長腱起于關節(jié)盂上方，經(jīng)肱骨結節(jié)間溝的骨纖維隧道，此段是炎癥好發(fā)之處。肱二頭肌短頭起于喙突，經(jīng)盂肱關節(jié)內前方到上臂，受炎癥影響后肌肉痙攣，影響肩外展、后伸,2.滑囊,有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎癥可與相鄰的三角肌、崗

7、上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。,3.關節(jié)囊,盂肱關節(jié)囊大而松弛，肩活動范圍很大故易受損傷。 上述結構的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關節(jié)內、外粘連，從而產生疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密，甚至與骨膜粘連，此時疼痛消失，但功能障礙卻難以恢復。,肩關節(jié)解剖,分類,肩周炎按不同的發(fā)病部位及病理變化可分成四大類。 ①肩周滑液囊病變 ②盂肱關節(jié)腔病變 ③肌腱、腱鞘的退化性病變 ④其他肩周圍病變,分型,①輕型：肩部酸痛，夜間不影響睡眠

8、， 肩關節(jié)功能活動輕度受限，前屈后伸正常。 ②中型：肩部疼痛較重，可影響夜間睡眠，個別體位可引起劇烈疼痛，肩關節(jié)功能活動中度受限。 ③重型：肩部疼痛嚴重，夜間影響睡眠，多個體位均可引起劇烈疼痛，活動受限，影響日常生活和工作。,李承球建議分6型診治： 1）肱二頭肌長頭腱腱鞘炎 2）喙突炎 3）崗上肌腱炎和崗上肌腱鈣化 4）肩峰下滑囊炎和三角肌下滑囊炎 5）凍結肩

9、 6）肩關節(jié)沖擊癥,肩周炎治療,肩部解剖基礎,骨性結構,肩部解剖基礎,骨性結構,肩部解剖基礎,肌肉連接,【頸肩松按摩膏】適用于頸椎病、肩周炎、腰肌勞損、落枕等肌肉勞損的亞健康人群,肩部解剖基礎,肩背部淺層肌肉：斜方肌、三角肌、背闊肌,肩部解剖基礎,背闊肌,肩部解剖基礎,肩背部中層肌肉：大小菱形肌、崗上肌、崗下肌、大小圓肌,肩部解剖基礎,肱二頭肌長頭、肱三頭肌,肩部解剖基礎,肩胛下肌,肩部解剖基礎,前鋸肌,肩部解剖基礎,胸小肌、胸大肌

10、、喙肱肌,肩部解剖基礎,肩部血管神經(jīng),肩部解剖基礎,腋神經(jīng)和旋肱后動脈（四邊孔）,肩部解剖基礎,肩胛上血管和神經(jīng).,肩部解剖基礎,肩部滑囊和腱鞘..,1.肩峰下皮下滑膜囊2.肩峰下滑膜囊3.三角肌下滑膜囊4.喙突下滑膜囊5.岡下肌滑膜囊6.肩胛下肌滑膜囊7.背闊肌滑膜囊8.大圓肌滑膜囊,肩周炎的誘發(fā)病因,多數(shù)認為是在肩關節(jié)周圍軟組織退行性變的基礎上發(fā)生的。 一、肩關節(jié)周圍病變： （1）肩關節(jié)周圍軟組織勞損或退變：

11、可引起岡上肌腱炎、肱二頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、關節(jié)囊炎和旋轉腱袖損傷等疾病。 （2）肩關節(jié)的急性創(chuàng)傷：如肩部挫傷、肱骨外科頸骨折和肩關節(jié)脫位等。 （3）肩部功能活動養(yǎng)活或上肢固定過久。,肩周炎的誘發(fā)病因,二、肩外疾病： （1）頸椎源性肩周炎：指由于頸椎病引起的肩周炎。特點為先有頸椎病的體征和癥狀，而后再發(fā)生肩周炎。　?。?）冠心病：引起的絞痛，疼痛主要位于胸骨后部，常可放射到肩、上肢或

12、背部，左肩及左上肢尤為多見。尚可引起肌肉痙攣，肩關節(jié)運動受限，可誘發(fā)肩周炎。 　　（3）其它因素：本病發(fā)生尚與精神心理因素、肩部受害、體內有感染病灶、內分泌紊亂及自身免疫反應等有關。從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肩周炎多與糖尿病、偏癱、肺結核、頸椎病等疾病并存，并且發(fā)病率偏高。,肩周炎的主要臨床表現(xiàn),一般無外傷史，或有很輕微的外傷肩關節(jié)及其周圍肌肉疼痛、無力、活動障礙 疼痛是最明顯的癥狀，具有持久性。夜間可自覺加重 疼痛可以引起持續(xù)性的肌肉

13、痙攣 疼痛可向上放射到頭后部， 向下放射到腕及手指 向前到胸部，向后到肩胛骨區(qū),肩周炎分期,開始期 肩關節(jié)不舒適及有束縛的感覺； 疼痛可局限于肩關節(jié)的前外側，也可延伸到三角肌的抵止點； 凍結期 疼痛可輕可重，夜間加重； 肩關節(jié)活動時則可引起強烈的疼痛及肌肉

14、痙攣； 肩關節(jié)的活動限制，數(shù)月，甚至數(shù)年，疼痛才慢慢地消失。解凍期 疼痛很輕微，肩關節(jié)、盂肱關節(jié)也逐漸地恢復活動； 個別病人肩關節(jié)的功能只是部分恢復或是呈強直而不能活動。,肩周炎的發(fā)病機理,早期變化是纖維性的關節(jié)囊收縮變小、 關節(jié)的容積減小。晚期軟組織呈普遍的膠原纖維的退行性變，纖維化、短縮與硬化。,肩周炎分類,1）肩周圍滑液囊病變：

15、 包括滑囊的滲出性炎癥、粘連、閉塞及鈣質沉積等病理變化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。,肩周炎分類,2）盂肱關節(jié)腔病變： “凍結肩或繼發(fā)性粘連性關節(jié)攣縮癥”早期均可有腔內的纖維素樣滲出，晚期出現(xiàn)關節(jié)腔粘連、容量縮小。,肩周炎分類,3）肌腱、腱鞘的退化性病變： 肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎、岡上肌腱炎、鈣化性肌腱炎、肩袖斷裂及部分斷裂、撞擊綜合征等。,肩周炎分類,4） 其他肩周圍病變

16、： 喙突炎、肩纖維組織炎、肩胛上神經(jīng)卡壓征、肩鎖關節(jié)病變等,肩關節(jié)檢查,X線檢查可未見異常；或僅見肱骨頭骨質疏松；有時可見增生鈣化。血沉、抗鏈 “O”均呈陰性。,肩關節(jié)檢查,注意鑒別骨折、撕脫,肩關節(jié)檢查,鑒別脫位,肩關節(jié)檢查,鑒別骨腫瘤、神經(jīng)性關節(jié)炎,肩周炎痛點檢查,喙肱肌板機點和痛區(qū),肩周炎痛點檢查,小圓肌板機點和疼痛區(qū),肩周炎痛點檢查,斜方肌板機點和疼痛區(qū),肩周炎痛點檢查,肩胛提肌板機點和疼痛區(qū),肩周炎痛點檢

17、查,肱二頭肌板機點和疼痛區(qū),,,,,肩周炎痛點檢查,肱三頭肌板機點 和疼痛區(qū),肩周炎痛點檢查,斜角肌板機點 和疼痛區(qū),肩周炎痛點檢查,肩胛下肌扳機點（肩胛胸壁綜合癥）,,,肩周炎治療,明確診斷，有的放矢。全面考慮，綜合治療。循序漸進，冒進無功。,肩周炎治療,手術、微創(chuàng)、保守治療綜合應用,關節(jié)鏡手術,肩周炎治療,合適的護具,肩周炎治療,循序漸進的功能鍛煉,肩周炎治療,中醫(yī)辨證治

18、療1）風寒侵襲 治則：祛風散寒，通絡止痛。 方藥：蠲痹湯加減。2）寒濕凝滯 治則：散寒除濕，化瘀通絡。 　　方藥：烏頭湯加減,肩周炎治療,3）瘀血阻絡 　　治則：活血化瘀，通絡止痛。 　　方藥：活絡丹與桃紅四物湯合并加減。4）氣血虧虛 　　治則：益氣養(yǎng)血，祛風通絡。 　　方藥：秦桂四物湯,討論,液壓擴張手法松解結合小針刀,我院自2019年9月——2019

19、年11月共收治病人241例，均使用該方法治療，治愈（肩關節(jié)疼痛消失，肩關節(jié)功能完全或基本恢復198例），好轉（肩部疼痛減輕，活動功能改善）39例，未愈（癥狀無改善）4例。241例均經(jīng)1個療程治療后全部獲得隨訪，隨診時間為1-6個月，無病情復發(fā)或加重，無感染、神經(jīng)損傷、肩袖損傷等并發(fā)癥。擴張液成分：曲安奈德10mg+2%利多卡因5ml+生理鹽水15——70ml?；颊哐雠P位，臂叢麻醉下手術。肩關節(jié)前側穿刺點：肩關節(jié)前方肱骨小結節(jié)與喙

20、突之間，在喙突外下一橫指（相當于盂肱關節(jié)腔中下1/3 交界處）注入液量30ml者，療效較好。注入液量>50ml者，療效最好?？梢娦g前肩關節(jié)的粘連越重、術中注入液量越少，其療效越差,,手法松解：首先于矢狀面進行松解，緩慢而持續(xù)地前屈或后伸患臂，可以感覺到患肩周圍的肌肉、韌帶等結構明顯緊張，當?shù)挚沽ν蝗幌Щ蛘呗牭捷p微的粘連帶斷裂聲時即停止；然后在冠狀面外展、內收位進行松解；最后行軸向松解，即將患者肘關節(jié)屈曲M&qu

21、ot;!，術者緊握患者前臂，以肘關節(jié)為支點緩慢內旋、外旋。,肩周針刀松解手法,“喙突一刀二式”是針刀治療肩周炎的關鍵。松解攣縮的肱二頭肌短頭及其深面的滑囊；松解攣縮的喙肱韌帶，深度達韌帶深面1cm。肱二頭肌長頭腱鞘及其滑囊、肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊。,,二、適應證和禁忌證 病史3—6個月以上，肩痛，進行性肩關節(jié)活動范圍減少伴有肌萎縮，經(jīng)過3個月正規(guī)保守治療外展仍小于70°者。對于急性期患者應列為禁忌證，對于70歲

22、以上、術前X線檢查提示明顯骨質疏松的老年患者列為相對禁忌。,,術后早期配合積極的功能鍛煉，中藥熏蒸、推拿、熱療，口服非甾體抗炎藥。,,液壓擴張是向關節(jié)腔內注入液體，通過液體分離關節(jié)腔內粘連的關節(jié)囊和滑囊，達到松解的目的，另外注入的液體在一定程度上稀釋了盂肱關節(jié)內的代謝產物和酸性致痛物質，緩解疼痛癥狀［,］。&’(’) 是利用松解過程中肱骨近端牽拉肩關節(jié)囊壓迫注入關節(jié)內的液體，使壓力增高達到擴張、松解主要粘連部位，從