臨床醫(yī)學心肺復蘇的介紹及思考

1、2010心肺復蘇指南摘要,急診科 金文揚,2,20世紀60年代是心肺復蘇起始的里程碑，人工呼吸、胸外按壓和電擊除顫是現(xiàn)代CPR的標志,,1966年美國召開了第1次CPR會議1973年美國召開了第2次CPR會議2000年——國際CPR與ECC指南2005年——國際CPR與ECC指南2010年10月18日——國際CPR與ECC指南,,發(fā)展概況,3,《2005指南》突出進展,有效胸外按壓：按壓速率 100次/分有效人工呼吸

2、：小潮氣量（500-600ml）按壓/通氣比例 30：2單次電擊與3次連續(xù)電擊除顫策略,4,2010年CPR、ECC指南摘要,《2010 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》包括應用有關國際心肺復蘇及心血管急救指南和治療建議的專家建議，以及有關有效性、培訓和應用的方便性以及地方實施可行性等因素的注意事項。,5,2005年前后發(fā)表的研究表明,05心肺復蘇指南實施后心肺復蘇質量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質量仍需提高各

3、個急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大對大多數(shù)院外心臟驟停患者，均未由任何旁觀者對其進行心肺復蘇 故10年版針對性作出嘗試解決以上問題，以提高存活率,,針對所有施救者的問題,6,新指南的主要改變,繼續(xù)強調高質量的心肺復蘇,心肺復蘇程序：A-B-C更改為C-A-B,生存鏈中添加第5個新環(huán)節(jié)強調心臟驟停后治療,新增兩個部分：“心臟驟停后治療”及“培訓、實施和團隊”,4,1,2,3,根據(jù)29個國家的356名復蘇專

4、家經(jīng)過36個月的分析、討論。對277個復蘇和心血管急救主題的411份科學證據(jù)的總結。,7,生存鏈中添加第5個新環(huán)節(jié),成人生存鏈1.立即識別求救，并啟動急救系統(tǒng)2.盡早CPR，并強調胸外按壓3.早期電除顫4.有效的高級生命支持5.完整的心臟驟停后治療,,8,新生存鏈五個環(huán)節(jié)（一）,一、早期識別求救判斷患者意識通過動作或聲音刺激，如拍患者肩部或呼叫，觀察患者有無語音或動作反應單人急救者發(fā)現(xiàn)患者對刺激無反應、無呼吸或無正常

5、呼吸，應撥打急救電話啟動EMSS，囑攜帶除顫器，立刻返回患者身邊行CPR兩個以上急救人員在場，一位立刻行CPR，另一位啟EMSS,9,新生存鏈五個環(huán)節(jié)（二）,二、早期CPR 1人或2人施救者，首先作30次單純CPR（無口對口人工呼吸）后周爾復始CPR（30：2，5組/2分） C-A-B!,10,新生存鏈五個環(huán)節(jié)（三）,三、早期電除顫,11,四、有效的高級心血管生命支持（ACLS） 通

6、常由專業(yè)急救人員用人工氣道或機械通氣，建立靜脈液體通道并給予復蘇藥物的進一步支持治療可歸納為高級A、B、C、D,,A (airway) 人工氣道B (breathing ) 機械通氣C (circulation) 建立液體通道，血管加壓藥物及抗心律失常藥D (differential diagnosis)：尋找心臟驟停原因,新生存鏈五個環(huán)節(jié)（四）,12,新生存鏈五個環(huán)節(jié)（五）,五、完整的心臟驟停后治療“心臟驟停后治療”是2

7、010指南中的新增部分為提高在恢復自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥剩瑧斖ㄟ^通一的方式實施綜合、結構化、完整、多學科的心臟驟停后治體系治療應包括心肺復蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。應根據(jù)指征提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）等,13,2010指南將“心臟驟停后的治療”列入生存鏈中的第5環(huán)，意味著CPR目標是出院存活率，即要使心臟驟停救治成功后要有生命質量而欲達到此目的凸顯復蘇后進一步臟器功能支持的重要性。亞低溫治療是最為重要的

8、措施,新生存鏈五個環(huán)節(jié)（五）,14,新生存鏈五個環(huán)節(jié)（五）,目前大宗的多中心研究報道：對復蘇后昏迷者及時進行亞低溫治療可以有效地改善神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，且能提高出院存活率指南推薦院前急救對CPR后成功者及時靜滴4攝氏度冷液體活在院內(nèi)盡快實施亞低溫將溫度降低在32-34攝氏度并保持24h。,15,心肺復蘇程序關鍵變更：強調胸部外按壓，A-B-C更改為C-A-B,2010新,,2005舊,,,胸外按壓開放氣道人工呼吸,胸外按

9、壓,,,,,評估呼吸開放氣道,人工呼吸,針對所有施救者的問題,16,更改的理由,,,17,更改的理由,。,更改后會鼓勵更多施救者立即實施CPR！,18,取消“看、聽和感覺呼吸”,2010新,,2005舊,,,取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”一評估環(huán)節(jié)”,“看、聽和感覺呼吸”用在開放氣道后評估呼吸,19,更改的理由,通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，會在成人患者無反應且不呼吸或無正常呼吸時實施心肺復蘇，從按壓開

10、始（C-A-B 程序）。檢查是否發(fā)生心臟驟停時會快速檢查呼吸；進行第一輪胸外按壓后，氣道開放，施救者進行 2 次人工呼吸并開始按壓。,,20,繼續(xù)強調高質量的心肺復蘇（按壓速率）,2010新,,2005舊,,,按壓速率至少為100次/分保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷 避免過度通氣,以每分鐘大約100次 的速率按壓,21,更改的理由,心肺復蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否自主循環(huán)（ROSC）以及存活后

11、是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。給予更多的按壓可以提高存活率。不僅強調足夠的按壓速率，還強調盡可能的減少中斷的時間和次數(shù)。,,22,繼續(xù)強調高質量的心肺復蘇（按壓幅度）,2010新,,2005舊,,,成人胸骨按下至少5厘米； 嬰兒和兒童的按壓幅度至 少為胸部前后徑的三分之 一（嬰兒大約為4厘米， 兒童大約為5厘米）,成人胸骨按下約4至 5厘米；嬰兒和兒童將胸部按下胸部前后徑的三分之一或一半,

12、23,更改的理由,如果給出多個建議的幅度，可能會導致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個建議的按壓幅度。研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。05指南雖然建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部,,24,新指南更強調胸外按壓,2010新,,2005舊,,,對經(jīng)過培訓以及未經(jīng) 培訓的施救者，都要強 調胸外按壓未經(jīng)培訓的施救者實 施單純胸外按壓的（ 僅按壓）心肺復蘇醫(yī)務人員仍建議同時 給予按

13、壓和通氣,沒有針對經(jīng)過培訓和未經(jīng)過培訓的施救者給出不同建議,25,A-開放氣道，B-人工呼吸,1、開放氣道方法：不變 2、人工呼吸：方法、按壓/通氣比例（30：2）不變，人工呼吸頻率為8-10次/分,26,培訓、實施和團隊,,,,,,,,主要討論有關指導培訓和學習復蘇技術的最佳實踐、實施生存鏈以及治療團隊和系統(tǒng)的相關最佳實踐方面越來越多的正面證據(jù)。,,進一步強調團隊形式給予心肺復蘇,27,醫(yī)務人員都以團體形式工作,進一步強調以團隊

14、形式給予心肺復蘇，由不同的施救者同時完成多個操作例如:一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動體外除顫器 (AED) 并求援，而第三名施救者開放氣道并進行通氣。,,28,簡化成人BLS流程,,施救者應同時獲得兩點信息：患者有無反應以及有無呼吸或呼吸是否正常,,如果醫(yī)務人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到頸動脈搏動，立即開始心肺復蘇并使用AED,,施救者應同時獲得兩點信息,29,,30,電擊治療主要更改,2010新,,2

15、005舊,,,對于嬰兒（1歲以下），建議使用手動除顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減AED。如二者都沒有，可以使用普通AED,1-8歲兒童除顫應使用兒科型劑量衰減AED1歲以下嬰兒不建議使用AED,提示：兒童使用AED（包括嬰兒）,31,植入式心律轉復除顫器患者的體外除顫電極位置,2010新,,2005舊,,,放置電極片或電極板位置不要導致除顫延誤。應避免將電極片直接放在植入裝置上。,放置的電極片應距離

16、該設備至少2.5厘米。,32,更改的理由,電極片過于靠近起搏器或植入式心律轉復除顫器，則在除顫后對應裝置可能會出現(xiàn)故障。單極起搏的起搏器尖峰可能會使AED軟件混淆，妨礙心室顫動檢測，進而妨礙給予電擊。電極片或電極板相對于植入式醫(yī)療裝置的放置位置不應該導致延誤除顫。,,33,院外目睹發(fā)生心臟驟停，施救者應從胸外按壓開始心肺復蘇，并盡快使用AED（如果有）對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠證據(jù)支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇。但對于有

17、心電監(jiān)護的患者，從室顫到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并在等待除顫器就緒時進行心肺復蘇。,,先給予電擊與先進行心肺復蘇,34,二氧化碳波形圖定量分析,2010新,,2005舊,,,建議在圍停博期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖定量分析。以確認氣管插管位置根據(jù)PETCO2監(jiān)測心肺復蘇質量和監(jiān)測是否恢復自主循環(huán)的建議。,使用呼出CO2監(jiān)測器或食管檢測器確認氣管插管位置。 PETCO2可作為了解心肺復蘇過程中產(chǎn)生的心輸出

18、量的無創(chuàng)性指標。,35,二氧化碳波形圖定量分析,,36,二氧化碳波形圖定量分析,,37,更改的理由,持續(xù)二氧化碳波形圖是確認和監(jiān)測氣管插管是否正確的最可靠方法。二氧化碳波形圖也可以用作胸外按壓有效性的生理指標并用于檢測是否恢復自主循環(huán)。,,38,新的用藥方案,2010新,,2005舊,,,不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。有脈搏心動過速建議使用腺苷。但不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動過速，因為它

19、會導致心律變成室顫。,在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。心動過速流程中僅建議在可能發(fā)生規(guī)則的窄QRS波群折返室性心動過速時給予腺苷。心動過緩流程中，在阿托品輸注后使用，且需在等待起搏或起搏無效時使用。,39,更改的理由,現(xiàn)有證據(jù)表明，在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品對治療并無好處。腺苷在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的再起處理中，對治療和診斷都有幫助。前提是心

20、律規(guī)則。對有癥狀或不穩(wěn)定型心動過緩，建議靜脈輸注增強心律藥物，因為在阿托品無效情況下，與經(jīng)皮起搏同效。,,40,純B受體興奮劑，具有正性肌力作用，加速時相效應，增加心肌耗氧，加重心肌缺血和心律失常。其適應征是心動過緩，需安起搏器者，或者尖端扭轉型室速（除外先天性長QT間期后，可臨時使用）且滴速宜慢，不能靜脈推注，新指南推薦使用。,異丙腎上腺素,41,,42,根據(jù)血氧飽和度調整吸氧濃度,2010新,,2005舊,,,未提供有關取消

21、吸氧的具體信息,在恢復自主循環(huán)后，將吸氧濃度調整到需要的最低濃度，實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%飽和度為100%時，通?？梢匀∠o予吸氧，前提是飽和度≥94%。,43,更改的理由,盡可能將氧合血紅蛋白飽和度保持在94%到99%之間。近期研究表明恢復自主循環(huán)后組織內(nèi)氧過多，會產(chǎn)生有害影響。氧合血紅蛋白飽和度為100%，可能對應肺泡-動脈氧分壓（Pao2）為大約80-500mmHg之間的任意值。,,44,啟示與展

22、望,1、CPR是一個全社會參與的系統(tǒng)工程 2010指南更多地強調CPR從基礎到臨床，從社區(qū)到醫(yī)院，從現(xiàn)場目擊者到EMSS到醫(yī)院急診科、ICU，乃至出院存活這一環(huán)環(huán)相扣的系統(tǒng)問題 貫徹實施好這一技術，需要多個層面的參與協(xié)作、協(xié)調、齊心協(xié)力，共同完成，因此是一個系統(tǒng)問題2、CPR的優(yōu)先順序 振幅譜面積(AMSA)技術,45,啟示與展望,3、機械CPR裝置： 可以保證始終如一的按壓深度、頻率，以及按壓后胸廓的回

23、彈，并有可能減少CPR過程中無按壓的時間，是胸部按壓技術發(fā)展趨勢4、低溫治療與復蘇后管理 “冷鏈快車道”,46,總結,先進行胸外按壓：“CAB”代替“ABC”（建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸 ）從流程中去除了“看、聽和感覺”成人按壓幅度：“至少2英寸（5厘米）”按壓速率：“每分鐘至少100次”避免過度通氣（過多，過于頻繁）盡量控制胸外按壓的中斷時間 強調團隊搶救,47,總結（

24、一）,針對所有施救者的主要問題：繼續(xù)強調實施高質量心肺復蘇從A-B-C更改為C-A-B,48,總結（二）,針對非專業(yè)施救者成人心肺復蘇的主要問題及更改：建立了簡化的通用成人基礎生命支持流程。對根據(jù)無反應的癥狀立即識別并啟動急救系統(tǒng)，以及在患者無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始進行心肺復蘇的建議作出了改進。去除“看、聽和感覺呼吸”。繼續(xù)強調高質量的心肺復蘇（以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后

25、胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。更改了單人施救者的建議程序：C-A-B 而不是 A-B-C。按壓速率應為每分鐘至少100 次。成人按壓幅度已從 4 至 5 厘米的范圍更改為至少 5 厘米。,49,,通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓。施救者應在進行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）。按壓速率從每分鐘大約 100次修改為每分鐘至少 100 次。成人的按壓幅度從以前建議的大約 4 至 5 厘