壓力性損傷

1、壓力性損傷的預(yù)防,,壓瘡新概念—壓力性損傷（PI）,美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語(yǔ)更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressure ulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressure injury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。,本來(lái)壓瘡就有潰瘍的意思，而且沒有完整的皮膚狀況，可壓力性損傷明明就存在完整皮膚的情況，你看1期壓力性損傷和深部組織損傷。證明了壓力性損傷并非是從1期到4期進(jìn)行性變化的。,壓力性損傷的定義,壓力

2、性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。,健康深色皮膚,壓力性損傷的分期,1期：指壓紅斑不消失，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更

3、先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。,1期,白種人,非白種人表現(xiàn),指壓變白 指壓不變白,2期：部分真皮層損失部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)

4、致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。,壓力性損傷的分期,壓力性損傷的分期,3期：全層皮膚缺損全層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口。可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道。無(wú)筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可

5、分期壓力性損傷。,壓力性損傷的分期,4期：組織全層缺失 全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。,不明確分期壓力性損傷： 掩蓋了全層組織和組織全損,全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺

6、失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無(wú)紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除。,,深部組織壓力性損傷：持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變化,完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面

7、導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。,,附加的壓力性損傷定義,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一

8、類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法進(jìn)行分期。,如 何 預(yù) 防？,壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,一、增加PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素壓力接觸增加組織耐受性減低外因內(nèi)因,與行動(dòng)（移動(dòng)）、活動(dòng)受限或感知有關(guān)，如：脊髓損傷、中風(fēng)、多發(fā)性硬化、外傷、肥胖、糖尿病、認(rèn)知缺損、藥物的使用、手術(shù)等,,指皮膚及其支撐結(jié)構(gòu)耐受壓力影響的能力

9、，在皮膚表面到骨骼肌之間起到緩沖和轉(zhuǎn)移壓力負(fù)荷的作用,,剪切力、摩擦力、潮濕,,PI風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng),人口學(xué)特征,氧輸送,皮膚溫度,慢性疾病,壓力,感知受損,剪切力,摩擦力,組織耐受性,內(nèi)因,壓力,行動(dòng)受限,活動(dòng)受限,外因,潮濕,壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,二、識(shí)別發(fā)生PI的高?；颊?結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的總體推薦意見,1.盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化(如BRADEN量表)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過(guò)入院8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。2.根據(jù)患者的病情特點(diǎn)需要盡可能地

10、重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3.若患者情況顯著改變，則進(jìn)行再次評(píng)估。4.每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估都要進(jìn)行全面的皮膚檢查，以評(píng)價(jià)完好皮膚是否有變化。 5.記錄下所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。 6.經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)對(duì)其制定并執(zhí)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防計(jì)劃。,風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,1.使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要包括對(duì)活動(dòng)/移動(dòng)能力及皮膚狀況的評(píng)估. 1.1.考慮到臥床和或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。 1.2考慮到移動(dòng)能力受限對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)

11、的影響臥床或坐輪椅通常被描述為活動(dòng)能力受限。個(gè)體移動(dòng)頻率的減少或移動(dòng)能力的下降通常被描述為移動(dòng)受限。,1.3.對(duì)臥床和或坐輪椅者進(jìn)行完整而全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以指導(dǎo)預(yù)防措施的執(zhí)行。 ? 移動(dòng)和活動(dòng)受限可被視作壓瘡出現(xiàn)的必要條件。若無(wú)上述情況，其他的風(fēng)險(xiǎn)因素一個(gè)不會(huì)導(dǎo)致壓瘡。 1.4考慮到有Ⅰ期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有出現(xiàn)新發(fā)Ⅱ期以及更嚴(yán)重壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。 1.5考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)

12、。 1.6考慮到皮膚有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)方面的綜合狀況。,風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,2.考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的影響： 灌注及氧合。 較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 皮膚潮濕度增加3.考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響： 體溫升高 年齡增長(zhǎng) 感官認(rèn)知 血液學(xué)指標(biāo) 總體健康狀態(tài),風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容,評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包含臨床病史PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

13、量表皮膚評(píng)估移動(dòng)度和活動(dòng)度的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估失禁評(píng)估認(rèn)知評(píng)估外在風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估,壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具我院使用Braden評(píng)估量表,壓瘡braden評(píng)分表,Braden評(píng)分量表,,測(cè)評(píng)頻度,首次評(píng)估：患者入院后8小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄。評(píng)分結(jié)果≤12分需填寫高危壓瘡報(bào)告表，上報(bào)到護(hù)理部。再次評(píng)估：⑴評(píng)分結(jié)果13-16分每周1次評(píng)分，此后根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估 ⑵ICU患者和評(píng)分結(jié)果≤12分者需每3日評(píng)估記錄⑶病情變

14、化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估,入院病人壓瘡危險(xiǎn)分析流程,新病人入院,皮膚及組織評(píng)估建議,1.對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估。? 作為每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分，? 根據(jù)臨床結(jié)構(gòu)和患者風(fēng)險(xiǎn)程度，持續(xù)進(jìn)行評(píng)估，? 患者出院前評(píng)估。1.1.當(dāng)全身狀況惡化時(shí)，應(yīng)提高皮膚評(píng)估的頻次。進(jìn)行從頭到腳的評(píng)估，特別關(guān)注骨隆處的皮膚，包括骶部，坐骨結(jié)節(jié)，大轉(zhuǎn)子和足跟。每次給患者體位變幻時(shí)都是進(jìn)行簡(jiǎn)要皮膚評(píng)估的機(jī)會(huì)。,皮膚及組織評(píng)估建議,2.經(jīng)確認(rèn)有壓瘡

15、風(fēng)險(xiǎn)的患者，檢查其皮膚有無(wú)紅斑。警告：擺放患者體位是要盡可能避免使紅斑區(qū)域受壓。2.1鑒別出紅斑區(qū)原因與范圍。鑒別出皮膚發(fā)紅區(qū)域是否指壓不變白。2.2使用指壓法或透明壓板法，來(lái)評(píng)估皮膚是否可變白。,3.每次皮膚評(píng)估時(shí)要納入如下要素：皮溫水腫受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變。3.1對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估皮溫、水腫、受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變。由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對(duì)膚色較深

16、者來(lái)說(shuō)，局限熱感，水腫，受檢組織相對(duì)周圍組織硬度的改變是早期壓瘡所致的重要指標(biāo)。3.2每次皮膚評(píng)估時(shí)都進(jìn)行局部疼痛的評(píng)估。,皮膚及組織評(píng)估建議,4.對(duì)醫(yī)療器械下方和周圍受壓皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無(wú)壓力相關(guān)的損傷。4.1對(duì)易發(fā)生體液移動(dòng)和或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）。體液容量狀況的變化，或低蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對(duì)皮膚施加壓

17、力，導(dǎo)致壓瘡形成。,皮膚及組織評(píng)估建議,壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,皮膚評(píng)估入院時(shí)觀察所有患者的皮膚，并在每次變換體位時(shí)觀察PI的各項(xiàng)指征紅斑褪色反應(yīng)局部發(fā)熱水腫硬結(jié)皮膚破損,,營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容體重、身高、體質(zhì)指數(shù)無(wú)明顯原因的體重增加或減低食物攝入情況牙齒和口腔情況有無(wú)吞咽困難藥物/營(yíng)養(yǎng)的相互作用獲得及準(zhǔn)備食物的能力文化的影響,營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行生化檢查電解質(zhì)、肌酐

18、、尿素白蛋白、C反應(yīng)蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白膽固醇血紅蛋白維生素B12鐵、葉酸,壓瘡患者98%均存在低蛋白血癥,壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,社會(huì)心理評(píng)估收集患者的社會(huì)心理病史資料，判斷影響PI防治的因素精神狀態(tài)、心理學(xué)癥狀（有無(wú)抑郁）患者喜好、生活質(zhì)量社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)支持和教育需求文化和種族,壓力性損傷（PI）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)患者進(jìn)行有效PI防治的教育,壓力性損傷（PI）的預(yù)防 減 壓,解除局部的壓力

19、是預(yù)防壓瘡發(fā)生的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位,,避免局部組織長(zhǎng)期受壓－定時(shí)翻身,,,選擇合適的支撐面：應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率；,使用支撐面仍需定時(shí)進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓 瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評(píng)估。（D）在椅子或輪椅上使用減壓坐墊（A）醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率（A）避免使用環(huán)裝或圈狀型裝置，充水手套和 非醫(yī)用的合成羊皮墊（D）使用蕎面皮床墊或氣墊床可有效的預(yù)防壓

20、瘡的 發(fā)生（C）,,保護(hù)骨隆突處,,氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備.,氣墊床的使用,正確使用石膏、夾板及繃帶固定,壓力性損傷（PI）的預(yù)防 更換體位,側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。 （交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）,,,3/23/2024,

21、,,壓力性損傷（PI）的預(yù)防 更換體位,所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度；體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定；協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽；使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時(shí)能夠維持患者適宜的活動(dòng)程度；限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時(shí)間；避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或

22、引流管。,壓力性損傷（PI）的預(yù)防坐位患者的體位更換1,合理擺放患者體位，以維持他/她的全方位范圍的活動(dòng)。 這可能是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程——例如，在一個(gè)背部?jī)A斜的扶手椅上，應(yīng)用腳凳避免足跟垂下可能是一個(gè)可以重新分布?jí)毫Φ暮线m安置，但腳凳可能妨礙患者上下扶手椅。 選擇一個(gè)患者易于接受的姿勢(shì)，將對(duì)暴露的皮膚和軟組織產(chǎn)生的壓力和剪切力最小化。,指導(dǎo)患者坐輪椅時(shí)，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每15～30min減壓15～30s，每1h需

23、減壓60s；脊髓損傷患者使用輪椅時(shí)，應(yīng)該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）；危重患者在體位安置與變換過(guò)程中要注意密切觀察病情；應(yīng)對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注。,壓力性損傷（PI）的預(yù)防坐位患者的體位更換2,當(dāng)雙足不能夠到地面時(shí)，把患者的雙足放在腳凳或腳踏板上。 當(dāng)雙足沒有放在地面上時(shí)，身體會(huì)向前滑動(dòng)，滑出椅子。腳踏板的高度應(yīng)調(diào)整到能夠保持以下姿勢(shì)，即骨盆輕微向前彎曲，大腿略低于水平位置限制患者坐在沒有減壓裝

24、置的椅子上的時(shí)間。 當(dāng)患者坐在椅子上，身體的重量會(huì)導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)承受最多的壓力。因?yàn)樵谶@種情況下受壓接觸的面積相對(duì)較小，壓力會(huì)很高；因此，沒有減壓，壓瘡很快會(huì)出現(xiàn)。,壓力性損傷（PI）的預(yù)防皮膚護(hù)理,1.保持皮膚清潔干燥。 使用PH值平衡的皮膚清潔劑。考慮使用潤(rùn)膚劑來(lái)保護(hù)干燥皮膚，以降低皮損風(fēng)險(xiǎn)。干燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的一個(gè)重要而客觀的危險(xiǎn)因素2.制定個(gè)性化失禁管理計(jì)劃。 失禁患者排便

25、后及時(shí)清洗皮膚。,壓力性損傷（PI）的預(yù)防,3.使用有隔離功能的產(chǎn)品來(lái)保護(hù)皮膚，防止皮膚暴露在過(guò)渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。 潮濕的存在會(huì)改變皮膚角質(zhì)層的受力特性，同時(shí)也會(huì)影響溫度的改變 潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。,皮膚護(hù)理,5.保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染要及時(shí)更換6.不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚7.為患者安排合適的臥位，防止身體下滑,3/23/2024,壓力性損

26、傷（PI）的預(yù)防,除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注：吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度無(wú)創(chuàng)面罩、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架尿管等與皮膚接觸的相關(guān)部位（C）,,皮膚護(hù)理,壓力性損傷（PI）的預(yù)防 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),1、了解營(yíng)養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白質(zhì)的攝入，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和底蛋白血癥。3、補(bǔ)充維生素和微量元素。,患者及家屬預(yù)防壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)流程,指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)

27、,由管床護(hù)士向其說(shuō)明危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施,凡被告知有PI發(fā)生危險(xiǎn)的患者及家屬為對(duì)象,評(píng)價(jià)結(jié)果：意識(shí)并掌握各種技巧和知識(shí)，配合與否,指導(dǎo)減壓床墊，椅墊的選擇和使用,,,,,預(yù)防壓瘡的誤區(qū)一,對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,,,預(yù)防壓瘡的誤區(qū)二,局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的預(yù)防措施。,,,預(yù)防壓瘡的誤區(qū)三,,1.