《機(jī)械性損傷》

1、第4章 機(jī)械性損傷,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系,一、概念,1.損傷：是致傷物或致傷因素作用于機(jī)體引起組織結(jié)構(gòu)的破壞和功能障礙。2.機(jī)械性損傷：致傷物通過機(jī)械運(yùn)動(dòng)作用于人體，致使人體組織結(jié)構(gòu)和（或）機(jī)能受到破壞的狀況，稱～,二、機(jī)械性損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定：,1.活體損傷法醫(yī)學(xué)鑒定的任務(wù)和對象。任務(wù)：①損傷程度； ②損傷方式；③判定致傷物；④判定損傷時(shí)間；⑤傷殘等級；⑥勞動(dòng)能力；⑦陳舊傷和新鮮傷；⑧賠償研究對象：活體,2.

2、尸體損傷法醫(yī)學(xué)鑒定的任務(wù)和對象。任務(wù)：①死因確定；②判定生前傷還是死后傷；③致傷物判定；④致傷方式；⑤個(gè)體識別等。研究對象：尸體,三、損傷形成的三要素：,1.致傷物（兇器）：是指引起機(jī)械性損傷的物體。 特點(diǎn)：致傷物種類繁多（固體；液體；氣體）致傷物造成人體損傷的程度取決于致傷物的質(zhì)量、形狀和大小，但有些情況也例外。致傷物與人體相對運(yùn)動(dòng)形式有： 運(yùn)動(dòng)物體 相對靜止人體 運(yùn)動(dòng)人體

3、 相對靜止物體 運(yùn)動(dòng)物體 運(yùn)動(dòng)人體,,,,常見的固體致傷物包括鈍器、銳器和火器。 鈍器：沒有尖端、刃邊的工具。如拳、腳等。 銳器：有刃、尖端的工具。切器、砍器、刺器、 火器：槍彈、炸藥等工具。2.作用力：壓縮與拉伸：作用力在同一軸線上，如果方向相 同造成壓縮，方向相反造成拉伸。剪切：使物體的截面相互滑動(dòng)。扭轉(zhuǎn)：一

4、對大小相等方向相反的力作用于某物體。彎曲：作用力作用于顱骨或肋骨使之發(fā)生凹陷和復(fù)原。,3.人體組織：人體不同部位、不同組織和器官的解剖組織結(jié)構(gòu)不同，對損傷的耐受性和抵抗力不同。人體不同部位外形不同也影響損傷形狀受傷部位器官或組織有無病變對損傷的程度影響很大。從公式中可反應(yīng)損傷形成的各因素的關(guān)系：E=1/2MV2 、F=MV/△t、F=ma,四、機(jī)械性損傷的基本形態(tài)（6種）,1.擦傷（Abrasion）： 致傷物作用于

5、人體使人體表皮與真皮分離的狀態(tài)稱~，又稱表皮剝脫，是一種常見的鈍器傷。①特點(diǎn)：部位：可發(fā)生在身體的任何部位，以突出部位多見擦傷可單獨(dú)存在，也常與其他損傷相伴隨。 如咬痕、抓痕、扼痕→可伴挫傷或挫裂傷。大小不等，形態(tài)各異，有條狀、片狀或條片狀并存，有時(shí)有游離皮瓣，可推斷暴力作用的方向.。顏色可為淺棕色、暗棕色、淺紅色或暗紅色。,②常見類型：根據(jù)致傷物運(yùn)動(dòng)方向、速度及其與人體接觸面，分為以下幾種： ●抓痕（Scratch

6、es）： 指甲、別針等有尖端的硬物，掠過皮膚表層使皮膚缺損，一般受力面積小，作用力沿切線方向劃過皮膚表面，使表脫并沿力的作用方向移位、折疊所形成，如強(qiáng)奸案中，抓痕多分布在被害人的外陰部、股內(nèi)側(cè)、手和手臂等處。 ●擦痕（Grazes）： 物體或粗糙的地面與體表相摩皮膚的擦傷。一般受力面積大，損傷廣泛。多分布在人體較突出的部位，呈片狀、條狀，但可伴有皮下出血及痂皮形成。,●壓擦痕（Friction）： 表面粗糙的物

7、體，如繩索或其他編織物，壓迫皮膚的同時(shí)，與皮膚表面相摩擦，同時(shí)有重直力又有水平力。如：吊死或勒死；牙齒咬痕所形成的表脫就屬此型?！褡埠郏↖mpression）： 面積不大的致傷物，以較高速度從幾乎垂直于體表的方向撞擊體表，形成表皮的擦損。這類擦傷多伴有深部組織的損傷，例如：汽車前端直撞人體，槍彈射入時(shí)也屬此類型。③鑒別：與正常自然干燥區(qū)別 與死后表脫區(qū)別,右面部擦痕,④法醫(yī)學(xué)意義： ▲表脫提示外力作

8、用 ▲推斷致傷物 ▲推斷作用力方向 ▲特殊部位表脫:如頸部、大腿內(nèi)側(cè)→可 推斷損傷原因（推斷案情） ▲推斷致傷方式,2.挫傷（Contusion, bruise）（1）概念：皮膚受鈍性暴力作用造成皮膚非開放性損傷，伴有皮內(nèi)、皮下軟組織血管破裂出血者，稱~（皮內(nèi)和皮下）。 ＊ “竹打中空”： （2）特點(diǎn)：,▲閉合性損傷（既有t挫碎又有皮下出血）▲出血類型：皮內(nèi)出血、皮下出血、皮下血腫▲皮下出血的形態(tài)多樣，表面

9、微隆，能反映致傷物作用面▲隨時(shí)間不同顏色不同（Hb降解） 顏色變化規(guī)律（可用來判定損傷時(shí)間）：皮內(nèi)出血（紅色or紫紅色）2-3d 綠色2-3d 黃色2-3d消退皮下出血（淡蘭色或紫蘭色）6d藍(lán)綠色4d黃色1-2w消退▲當(dāng)挫傷面積較大時(shí)（40%），同樣也可以危機(jī)生命傷后1d死亡——?jiǎng)?chuàng)傷性休克傷后3-4d死亡——急性腎衰（擠壓綜合征）,（3）皮下出血與尸斑鑒別（4）法醫(yī)學(xué)意義： ①皮下出血部位，標(biāo)志暴力作用點(diǎn)

10、②皮下出血是生前傷的標(biāo)志 ③根據(jù)皮下出血的顏色變化可以判定損傷時(shí)間 ④根據(jù)皮下出血的分布情況，可初步判定案情 ⑤根據(jù)皮下出血的形態(tài)，判定致傷物,3.創(chuàng)（wound）（1）概念：暴力作用于人體超過皮膚彈性極限，使皮膚、皮下組織甚至血管和神經(jīng)、肌肉都發(fā)生斷裂，稱~（2）特點(diǎn)：▲開放性損傷（皮膚完整性破壞）▲創(chuàng)的結(jié)構(gòu)：創(chuàng)緣、創(chuàng)角、創(chuàng)腔、創(chuàng)壁、創(chuàng)口、創(chuàng)底▲創(chuàng)的類型：鈍器創(chuàng)、銳器創(chuàng)、火器創(chuàng),鈍器傷和銳器傷區(qū)別：,銳氣傷,有兩

11、種特殊類型的鈍器創(chuàng)，如撕裂創(chuàng)（tearing）和挫裂創(chuàng) (laceration) 撕裂創(chuàng)：系皮膚被過度牽拉所致。創(chuàng)口呈直線形，與作用力的方向垂直并與皮紋一致。創(chuàng)緣較整齊，無挫傷緣及表脫，創(chuàng)角尚銳利，但創(chuàng)底o(hù)r創(chuàng)壁仍有組織間橋，如伸展創(chuàng)。 挫裂創(chuàng)：系皮膚受鈍器挫壓所致，多見于皮下襯墊堅(jiān)硬骨骼的部位，特別是頭皮處較典型。 挫裂創(chuàng)與切創(chuàng)、砍創(chuàng)區(qū)別（見下表）,,頭皮挫裂創(chuàng),（3）創(chuàng)的法醫(yī)學(xué)意義： ①根據(jù)創(chuàng)的部位來判

12、定該創(chuàng)是否致命創(chuàng) ②根據(jù)創(chuàng)的特點(diǎn)及創(chuàng)內(nèi)異物推斷致傷物 ③創(chuàng)的部位、性狀，可推斷案件性質(zhì)4.骨折（Fracture）（1）概念：機(jī)械性暴力造成骨的完整性和連續(xù)性的破壞稱~（2）分類： ①開放與閉合 ②直接骨折、間接骨折 ③線性骨折、凹陷性骨折、穿孔性骨折和粉碎性 骨折 ④部位：顱骨骨折、肋骨骨折、四肢骨折、脊椎骨折等。,（3）骨折的法醫(yī)學(xué)意義： ▲暴力作用的證據(jù) ▲能保存骨折原貌（

13、由于骨不易破壞） ▲能判定致傷物及致傷方式5.內(nèi)臟損傷或破裂（Rupture of vicera） 人體體腔內(nèi)器官解剖學(xué)完整性的破壞，稱內(nèi)臟破裂?？梢娪诙窔?、高墜、車禍或?yàn)?zāi)害等情況，全身各臟器均可發(fā)生損傷或破裂。 ▲內(nèi)臟震蕩：機(jī)能障礙 ▲內(nèi)臟挫傷、內(nèi)臟被膜完整，以出血和壞死為主要特征，如腦挫傷、肺挫傷、腎挫傷等。 ▲內(nèi)臟破裂,6. 肢體斷離（Amputation）： 人體軀干四肢解剖學(xué)完整性的徹底

14、破壞稱肢體斷離。多見于交通事故，爆炸，建筑物倒塌，高墜、碎尸等，法醫(yī)鑒定的任務(wù)是要進(jìn)行個(gè)人識別。,鈍器傷,（Blunt Instrument Injury）,一、概念：,1.鈍器：一切不具有鋒利刃口或尖端的物體。 2.鈍器傷：由鈍器打擊人體造成的損傷稱~。此類機(jī)械性損傷在法醫(yī)學(xué)案例中經(jīng)常遇到，其形態(tài)最為多樣。,二、手足傷：,1.掌擊傷：是指手掌面或側(cè)面打擊形成的損傷。（1）常見部位以面部最常見，如鼓膜穿孔（2）損傷程度不一致，輕時(shí)

15、，受傷局部僅有皮膚充血，有時(shí)可有擦傷和皮下出血，嚴(yán)重可致死（顱內(nèi)出血or反射性休克）2.拳擊傷：指手握成拳頭打擊所形成的損傷，損傷較上述重。（1）常見部位是頭面部，可造成眼、耳損害，牙齒脫落,其次胸腹,可造成心肺震蕩或破裂,肝、脾破裂（2）拳擊的部位由于頭發(fā)、衣服的襯墊，有時(shí)查不出明顯損傷3.足踢傷：較拳擊傷嚴(yán)重，其后果主要與足踢部位有關(guān)系，多見于下肢、會(huì)陰及下腹部等。,三、咬傷（bite wound）：,1.概念：人或動(dòng)物的上

16、、下齒列在人體上咬合所形成的損傷，稱~。2.常見部位：多見于面部、上肢及身體的突出部位，如耳、鼻、唇、舌、乳頭等。3.切牙、尖牙較銳利，可在受害人的皮膚上形成兩列相對的弧形排列的損傷，常伴有片狀擦傷、挫傷或挫裂創(chuàng)。4.咬傷形狀與致傷者的牙齒排列、用力大小及被咬者體位有關(guān)。5.意義：,▲根據(jù)嫌疑人咬傷模型和真實(shí)咬傷進(jìn)行比對進(jìn)行個(gè)人識別▲可提取咬傷部位留下的唾液→血型測定▲咬傷部位可推斷案情： 如：女性糾紛斗毆時(shí)多咬傷面部

17、等處； 與奸情有關(guān)的，咬傷多在面部，口唇、舌、外陰等處； 在掙扎抵抗時(shí)可在兇手的上肢、肩部、手部等處。,四、棍棒傷：,1.園柱形棍棒傷特點(diǎn)：打擊在人體較平坦的部位，可形成條形挫傷，挫傷寬度比棍直徑小，皮內(nèi)和皮下出血中央部重，向兩側(cè)漸變輕，邊界模糊；以較快速度打擊在人體軟組織豐厚的部位，形成條形竹打中空性皮下出血，中空區(qū)一般仍比棍棒直徑??；園形棍棒若打擊頭部，由于頭皮下有顱骨襯墊，形成條形

18、or橢園形皮下血腫；若作用力強(qiáng)時(shí)，可沿棍棒縱軸線形成條形挫裂創(chuàng)。園形棍棒以其棒端打擊時(shí)，可形成弧形挫裂創(chuàng)。,2.方柱形棍棒傷：以其棱邊垂直打擊人體軟組織部位，可形成較窄條狀挫傷，若棱邊打擊在有骨襯墊的部位，可形成條形挫裂創(chuàng)。以其平面垂直打擊 →帶狀皮下出血垂直猛擊→中空性皮下出血 3.不規(guī)則棍棒傷：如樹枝、樹干or有附加物,五、墜落傷（injuries due to fall）,1.概念：人體由高處墜落時(shí)運(yùn)動(dòng)的身體碰撞到靜止

19、的物體上所發(fā)生的損傷（包括突然摔倒），屬機(jī)械性損傷一種特殊類型（復(fù)合型鈍器傷）。2.形成機(jī)制和影響因素：（1）作用力→地面=反作用力（2）影響因素：●與體重、高度、速度以及由此產(chǎn)生的作用力（撞擊力）有關(guān)，即人體越重、高度越高→V↑→F↑→損傷越重。,●身體的撞擊部位及接觸方式：※若頭部先著地，顱腦損傷極為嚴(yán)重，死亡可立即發(fā)生。※若雙足先著地，雙側(cè)跟骨可發(fā)生對稱性骨折及膝蓋嵌入性骨折?！敉尾肯戎?，常有骨盆骨折，力沿脊柱傳

20、導(dǎo)→顱底骨折?！粜夭恐?，廣泛性肋骨骨折，胸腔臟器廣泛損傷?！终葡戎?，上肢多發(fā)性骨折或脫位●地面的性質(zhì)：越硬，損傷越重（與作用時(shí)間有關(guān)F=△V/△t）●障礙物：a.勢能可分段遞減 b.可出現(xiàn)高墜無法解釋的損傷,3.墜落傷特征：（1）損傷的共同特征： a. 體表損傷較輕，但其內(nèi)部損傷嚴(yán)重 b.損傷多集中在著力面的一側(cè) c. 間接損傷較直接損傷嚴(yán)重（震蕩損傷） d.損傷廣泛

21、，且形態(tài)多樣，有擦傷、挫傷、挫裂創(chuàng)、骨折 等，內(nèi)臟損傷特點(diǎn)是多臟器和多發(fā)性的 e. 骨折的方向呈一致性和對稱性排列 f.  損傷均為一次暴力形成 g. 絕大多數(shù)高墜者，皆立即死亡（2）死因： a.常見死因： ●嚴(yán)重顱腦損傷死亡 ●重要臟器破裂所致出血性休克 b.其他： ▲長骨骨折→脂肪栓塞死亡

22、 ▲溺死,4.法醫(yī)學(xué)鑒定意外、自殺、他殺均可見①現(xiàn)場勘查：墜落起點(diǎn)（足印、手印、指紋或本人遺留物）落地點(diǎn)（撞地面時(shí)留下痕跡、血痕、物品）判定墜落部位；②測量墜落高度，中間是否有障礙物；③測量尸體與建筑物的距離（死后拋尸和自殺區(qū)別）；④案情調(diào)查，死者是否意識正常，有無酗酒或服用某些藥物；⑤完整系統(tǒng)解剖，尤其強(qiáng)調(diào)衣著檢查。,銳器傷,（Sharp Instrument Injury）,一、概念,1.銳器傷：具有鋒利刃邊或者

23、尖端的器物造成的損傷稱~ 2.類型：切創(chuàng)、砍創(chuàng)、刺創(chuàng)、剪刀創(chuàng)（1）切創(chuàng)： ①刃器的刃緣壓迫皮膚并沿刃緣的長軸方向移動(dòng)形成創(chuàng)（incision wound），又稱割創(chuàng)。形成切創(chuàng)的銳器叫切器，常見的有各種刀器，如刀片、玻片、匕首等； ②特點(diǎn)： ▲具有銳器創(chuàng)的特點(diǎn)（創(chuàng)口周無表脫及皮下出血） ▲創(chuàng)口長度遠(yuǎn)大于創(chuàng)腔的深度，創(chuàng)口呈梭形、裂隙狀 ▲切創(chuàng)下有骨，可在骨上形成切劃痕,③法醫(yī)學(xué)意義：切創(chuàng)最多見于自殺刎頸特點(diǎn)：（右力手）起手一

24、般是在頸左側(cè)，橫過甲狀軟骨水平，斜行走向頸的右下，一般起手重而收手輕，起手處可見試探傷（又稱試切傷，猶豫傷等）試探傷（tentative cut）：是幾乎平行、數(shù)條、淺表的小的切創(chuàng)，呈魚尾狀劃痕，是一種自殺的特征。抵抗傷或防衛(wèi)創(chuàng)（defence wound）：毆斗案件，在被害人的手背、手指和／或掌部可看到因搶奪兇器或抵抗打擊所形成的創(chuàng)。自殺切頸和他殺切頸的區(qū)別（見下表）,自殺切頸與他殺切頸的區(qū)別,（2）砍創(chuàng)（chop wound）

25、 ①概念：指揮動(dòng)具有一定重量并具備鋒利刃邊的銳器砍擊人體所形成的創(chuàng)，稱~。形成砍創(chuàng)的銳器，叫砍器（如菜刀、斧刃） ②特點(diǎn)： ▲具有銳器創(chuàng)的共同特點(diǎn) ▲創(chuàng)腔深，哆開大，創(chuàng)口長度一般不 會(huì)超過砍器刃邊長度 ▲組織損害嚴(yán)重，常伴有骨損傷 ③法醫(yī)學(xué)意義：,案件性質(zhì)：多見于他殺，其次為傷害，自殺、意外均少見。他殺砍創(chuàng)特點(diǎn)：損傷數(shù)目多，以頭、頸、胸部多見，且為致命傷，被害人有搏斗時(shí)留下的抵抗力。根據(jù)砍創(chuàng)的性狀

26、大小來推斷致傷物（3）刺創(chuàng)（stab wound） ①概念：銳器的尖端沿縱軸方向刺入人體內(nèi)所形成的管狀創(chuàng)。一般都是盲管刺創(chuàng)即無刺出口，少數(shù)可見到貫通刺創(chuàng)（入口、創(chuàng)道、出口）。 ②特點(diǎn)：,▲有時(shí)刺入口可反應(yīng)兇器的特點(diǎn)（包括刺入口、刺創(chuàng)管、刺出口） 如：三角刮刀呈“△”；園形刺器呈梭形 單刃匕首呈一頭銳；雙刃刺器呈（二頭銳）▲刺創(chuàng)管可反應(yīng)刺入的方向：刺創(chuàng)管的長度一般均小于刺器，但如果皮膚上有刺器柄印痕，或在腹部，可能比

27、刺器長▲體表損傷輕，內(nèi)臟損害重，表現(xiàn)為創(chuàng)口小、創(chuàng)腔（道）深，內(nèi)臟損傷重，并且體腔內(nèi)臟出血量比創(chuàng)口部出血量多?！虅?chuàng)可見于身體的任何部位，但以胸腹部多見。,③法醫(yī)學(xué)意義：▲刺創(chuàng)多見于他殺或他傷，少數(shù)見于自殺或意外▲刺創(chuàng)形態(tài)推斷致傷物,火 器 傷,（firearm injury）,1.概念：火藥引爆或火藥引爆的各種武器所致的人體損傷，稱~，包括槍彈創(chuàng)和爆炸傷兩種。2.槍彈創(chuàng)（bullet wound）：是最常見的一類火器傷，是指發(fā)

28、射的彈頭擊中人體所致的創(chuàng)，稱~。 典型槍彈創(chuàng)為貫通性槍彈創(chuàng)包括射入口（entrance of bullet）、射創(chuàng)管（canal of bullet）和射出口（exit of bullet）。,3.非典型槍彈創(chuàng)：①盲管槍彈創(chuàng)（blind tract gunshot wound）②溝狀槍彈創(chuàng)③反跳性槍彈創(chuàng)（ricochet gunshot wound）④回旋槍彈創(chuàng)（circumferential gunshot wound）

29、4.特點(diǎn)：射入口：其形態(tài)與射擊距離有關(guān)，包括貼近射擊、近距離射擊、遠(yuǎn)距離射擊挫傷輪（Contusion collar）又稱沖撞輪：子彈旋轉(zhuǎn)穿過皮膚時(shí)，與皮膚撞擊摩擦而使環(huán)繞缺損皮膚的邊緣造成挫傷，寬2-4mm，早期呈鮮紅色，后期因皮革樣化呈黑褐色。,污垢輪（grease collar）又稱擦試輪：彈頭上附著的油污、鐵銹、金屬粉末和塵埃覆蓋于挫傷輪之上或在挫傷輪以內(nèi)，一般寬1mm。 ※挫傷輪與污垢輪往往相互重疊 ※X線：入口處

30、可見一圈金屬影槍口印痕（patterned impression） 當(dāng)近距離或貼近（1cm）距離可形成槍口印痕，即貼近射擊時(shí)槍口緊壓皮膚，可在局部留下槍口印痕。,射入口特點(diǎn)的意義：說明是入口，并且是近距離射擊根據(jù)槍口印痕來判定槍的種類火藥顆粒和煙灰：說明是近距離射擊。如手槍15-30cm內(nèi)，步槍1m內(nèi)距離近時(shí)，燃燒不完全的火藥顆粒，可隨彈頭射出在皮膚和創(chuàng)道組織中（射擊距離愈近，煙暈范圍愈小，色愈濃；反之，范圍大）當(dāng)射擊

31、距離>50cm，則看不到煙暈、灼傷、火藥顆粒沉著等。,可以通過射入口外形和大小來判定方向：＊垂直射入：園，1cm（直徑）大?。òù靷喓臀酃篙啠?，入口中心有組織缺損＊斜形射入：橢園形，一側(cè)是斜坡提示射擊的方向＊接觸射入時(shí)火藥產(chǎn)生強(qiáng)大氣流，在彈頭穿破皮膚時(shí)，氣體大量涌入皮下組織，使皮膚撕裂呈星芒狀,射出口的特點(diǎn)及意義（與射入口區(qū)別）：,常呈裂隙狀或星芒狀一般無組織缺損，創(chuàng)口周圍皮膚可完全合攏周圍皮膚上無火藥作用痕跡，

32、即無挫傷輪、擦試輪、火藥煙暈、火藥顆粒沉著和皮膚環(huán)狀發(fā)紅的征象。*顱骨上射入口與射出口區(qū)別射創(chuàng)道：入口和出口的連線為射創(chuàng)道，可判定射擊方向。,5.法醫(yī)學(xué)意義,（1）是否槍彈創(chuàng)：入口、出口 跳彈造成損傷不典型 切線槍創(chuàng)形成溝狀挫創(chuàng) 步槍近距離射擊時(shí)頭可被炸毀（2）射擊距離：可根據(jù)入口特點(diǎn) 貼近射擊：槍口印痕，有皮膚燒灼、煙暈 及火藥顆粒 近 射：入口周圍有煙暈和火藥顆粒 遠(yuǎn)

33、 射：只見接觸環(huán)（挫傷輪+污垢輪），無其它成分,（3）可初步判定案件性質(zhì)： 一般自殺都是近距離或接觸射擊，而且射擊方向多為由前向后或側(cè)方射擊，但注意可被他殺復(fù)制。 遠(yuǎn)距離射擊，而且射擊方向是由后方射擊，一般見于他殺or意外，但注意此種情況無法被自殺者復(fù)制。（4）判定射擊方向：射入口與射出口連線傾斜角：射擊方向與水平面夾角（上下傾斜）偏轉(zhuǎn)角：射擊線與矢狀面夾角（左、右偏轉(zhuǎn)）（5）判斷槍支種類：請有關(guān)彈道技術(shù)專家

34、進(jìn)行鑒定,（6）死亡方式：他殺多見,特點(diǎn)：●射擊部位沒有一定特殊性，以胸腹及頭部多見●數(shù)目：70%他殺只有一處槍傷，可見于自殺自殺特點(diǎn)：●部位：多在顳部，其次前額，左胸及口腔、鼻孔或外耳道●以接觸射擊或貼近射擊多見●所用槍支以手槍多見，常在死者附近或手中●手上有火藥煙暈、火藥顆粒、噴濺狀出血點(diǎn),※射入口與射出口區(qū)別：,顱腦損傷cranio-cerebral injury,一.概述：僅次于癌癥和心血管病而居第三位1.

35、嚴(yán)重的甚至是致命的顱腦損傷，可不伴有皮膚和皮下組織損傷，可以無顱骨骨折，25%的致命性顱腦損傷可不伴有顱骨骨折；2.不一定打在頭部才能引起顱腦損傷；3.頭皮有挫傷及挫裂創(chuàng)，同時(shí)又有意識障礙，不一定是顱腦損傷。,二.硬腦膜外和硬腦膜下出血：（一）硬腦膜外出血(epidural hematoma)：顱骨與硬腦膜之間形成的血腫。 1.原因： 硬腦膜外血腫幾乎均為外傷后結(jié)果，小兒罕見硬腦膜外血腫。部位以顳部最多見，額頂部次之。

36、 損傷血管： 腦膜中動(dòng)脈，靜脈竇受傷，板障靜脈受傷，硬腦膜前動(dòng)脈受傷?傷及篩前動(dòng)脈及其分支。,2.臨床表現(xiàn)： ?短暫的意識障礙； ?中間清醒期（6-12h），短說明血腫形成迅速； ?血腫增大?腦疝癥狀?死亡。 3.病理變化： ?肉眼：動(dòng)脈性，血腫呈紅果醬樣，扁平狀，直徑10-12cm，厚度<0.5cm，重量100-150g，10天以上呈黑紅色，周圍有肉芽組織、纖維包膜。,?鏡下：2-3天，周圍硬腦膜有少量炎細(xì)胞

37、浸潤，并見纖維蛋白滲出及纖維母細(xì)胞增生，1周內(nèi)吞噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素，第2-3周形成包膜，第4-5周機(jī)化，包膜增厚。（二）硬腦膜下血腫（subdural hematoma)：硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成的血腫。多為頭部外傷，為硬腦膜外血腫的3倍。3天內(nèi)為急性，4-20天為亞急性，20天以上為慢性。,1.原因：橋靜脈撕裂，皮質(zhì)血管破裂，靜脈竇撕裂，腦皮質(zhì)挫傷。2.病理： ?部位： ?形狀、大?。郝褕A形或碟形，重約10-100g，直徑數(shù)

38、厘米，厚約1-2cm，大腦可發(fā)生壓迫性萎縮； ?轉(zhuǎn)歸：a.吸收； b.機(jī)化，形成新生膜。,3.臨床表現(xiàn)：昏迷進(jìn)行性加深，海馬鉤回疝（急性）。 亞急性，4-20天出現(xiàn)癥狀。 慢性，3周以上出現(xiàn)癥狀，可有精神癥狀或癲癇癥狀。 4.法醫(yī)學(xué)鑒定： ?可能觀察到撕裂的橋靜脈； ?常發(fā)生于大腦側(cè)面，可伴腦損傷或顱骨骨折； ?注意判斷血腫的發(fā)生時(shí)間及包膜厚度的測量。,三.蛛

39、網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）：（一）外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血： 1.部位：主要見于腦挫傷的周圍，在無顱骨骨折時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔出血為顱內(nèi)出血的90%。 2.形狀：呈點(diǎn)片狀或彌散性，界限明顯，以挫傷灶為中心。 3.分布：多呈非對稱性分布，多為薄層出血，很少形成凝血塊。,（二）非外傷性出血： 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，主要由于腦血管疾患，腦腫瘤、膿腫、出血素質(zhì)等。（三）法醫(yī)學(xué)鑒定： 1

40、.尋找腦血管病變； 2.外傷和血管病變的關(guān)系。四.腦損傷（cerebral injury):（一）概述： 包括腦挫傷、腦震蕩、腦內(nèi)血腫、外傷性腦軟化、外傷性腦水腫和腦疝等。,（二）腦損傷形成的機(jī)制： 1.直線加速運(yùn)動(dòng)：多在著力點(diǎn)的局部形成損傷。 2.減速運(yùn)動(dòng)：同側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)（外力傳遞）造成損傷。 3.旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：顱前凹、顱中凹、蝶骨嵴、大腦鐮、小腦幕的游離緣可造成損傷。（三）腦挫傷（cerebral contusion）：

41、 頭部受外力作用引起腦組織出血壞死。,1.挫傷類型： ?沖擊傷（coup injury）：頭部受到外力而作直線加速運(yùn)動(dòng)時(shí)，著力側(cè)的腦組織發(fā)生的損傷。?對沖傷（contrecoup injury）：受力側(cè)的對側(cè)腦組織損傷。多見于減速性損傷。?中間沖擊傷（intermediate coup injury）：著力側(cè)和對沖側(cè)之間腦組織發(fā)生的腦挫傷。,2.表現(xiàn)：意識障礙，局灶體征，生命體征變化，瞳孔變化等。3.病理變化： ?肉眼：

42、淺表挫傷，腦回表面呈紅色或紫藍(lán)色出血點(diǎn)；楔狀挫傷，表面有出血點(diǎn)，尖端指向髓質(zhì)；彌散性挫傷。開始出血；1-2天明顯，紅色?紫藍(lán)色；5天后液化；5-6周液化高峰。 ?鏡下：早期，cap收縮，周圍有RBC、NC萎縮、變性、壞死，膠質(zhì)C變性。,（四）腦出血： 1.原因： 外傷性腦出血常見于高墜傷及交通事故。但腦內(nèi)出血最常見的原因是腦動(dòng)脈病變后自發(fā)破裂，如粥樣硬化、高血壓小動(dòng)脈硬化、梗死、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移瘤、栓塞、動(dòng)脈炎、先天、后天動(dòng)脈瘤等

43、。 孤立性腦出血常為某些疾病的結(jié)果，而非外傷所致。如為外傷，必須有其它疾病引起的顱內(nèi)形態(tài)學(xué)改變。,2.類型和病變：?原發(fā)性：常見于額葉和顳葉的皮質(zhì)。血腫常見神經(jīng)纖維束分離腦組織，常為外傷直接作用的結(jié)果，發(fā)展慢。除大片狀出血外，可見點(diǎn)狀出血。 ?繼發(fā)性外傷性腦出血：常繼發(fā)于其他外傷病變，如腦挫傷，其位置常在腦挫傷附近，有時(shí)可進(jìn)入硬腦膜下。 ?晚發(fā)性外傷性腦出血：出血位置同上，以2-7天為宜，間隔2-3周者則應(yīng)考慮自發(fā)性出

44、血；出血范圍很大，6-11cm，有時(shí)多發(fā)性。,3.法醫(yī)學(xué)鑒定：需鑒別自發(fā)性或外傷性腦出血。 ?有肯定的外傷史，外傷前有高血壓史，且出血部位有血管病變，則應(yīng)考慮自發(fā)性出血。 ?部位：外傷性出血常在額葉、顳葉、枕葉白質(zhì)，而自發(fā)性出血常在基底核附近（此處外傷性罕見）。 ?外傷性出血間隔常為1周左右，超過兩周則應(yīng)考慮自發(fā)性。 ?年齡：外傷性多見于青年人，高血壓等多見于老年人。 ?外傷性點(diǎn)狀出血和淤血鑒別。,（五）腦疝（cerebral

45、 hernia）：1.概念：顱腦外傷后，引起顱內(nèi)壓增高，腦組織從壓力較高處經(jīng)過解剖學(xué)的縫隙或孔道向壓力較低處移位，壓迫臨近的腦組織，導(dǎo)致腦功能障礙，乃至壞死出血，稱為外傷性腦疝（traumatic cerebral hernia）。2.發(fā)生原因：顱腦外傷?硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦挫傷等?顱內(nèi)壓增高?腦疝形成。,3.類型： ?海馬鉤回疝（hippocampal hernia）：又稱小腦幕裂孔疝（t

46、entorial hiatus hernia）。極為常見，且危害性很大。 機(jī)理與癥狀： a.疝側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹和雙側(cè)肢體的輕度癱瘓，雙側(cè)瞳孔散大及眼球運(yùn)動(dòng)麻痹； b.意識障礙； c.中腦或橋腦或大腦枕葉出血； d.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血； e.腦干內(nèi)出血或灶性梗死，自主神經(jīng)功能紊亂； f.腦脊液循環(huán)障礙，腦積水，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。,?小腦扁桃體疝（cerebellar tonsillar

47、hernia）：又稱枕骨大孔疝，是顱腦損傷后極其常見，危害最為嚴(yán)重的一種病變。 發(fā)生機(jī)理： 癥狀：疝出扁桃體變形緩慢時(shí)可無明顯癥狀，如發(fā)生咳嗽、用力大便、嚴(yán)重嘔吐、呼吸困難、體力活動(dòng)、爭吵、飲酒及頭部輕微外傷等，可突然加重腦疝，引起呼吸驟停而死亡。,?扣帶回疝（cingulate gyrus hernia）：又稱大腦鐮下疝。額頂部一側(cè)發(fā)生顱內(nèi)血腫，局部顱內(nèi)壓增高，使大腦半球內(nèi)側(cè)面的扣帶回及其毗鄰額回經(jīng)大腦鐮下緣向?qū)?cè)

48、移位。?蝶骨嵴疝（sphenoid crest hernia）：少見，系由額葉或顳葉部位血腫或腦挫傷引起，使顳葉前端突至蝶骨嵴下，或額葉底部突入蝶骨嵴下，稱為蝶骨嵴疝。常引起大腦中動(dòng)脈位置改變，極少造成死亡。,?小腦蚓部疝（herniation of vermis）：外傷后顱后凹血腫，小腦幕下壓力增高，小腦蚓體上部及小腦前葉經(jīng)小腦幕裂孔逆行突入四疊體池內(nèi)，稱為小腦蚓部疝，又稱小腦幕裂孔上疝。4.病理變化：?突出的腦組織有不同程