2017專科護(hù)理-壓力性損傷（壓瘡）

1、壓力性損傷（壓瘡）的 5 大問(wèn)題,骨 科 肖珊珊,,壓瘡的定義及分期壓力性損傷的5個(gè)問(wèn)題收獲分享使用新型敷料的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）在芝加哥的專家會(huì)議上對(duì)壓瘡的定義及分期進(jìn)行了重新的界定：,二、壓力性損傷的5個(gè)問(wèn)題,問(wèn)題 1：壓瘡為何更名「壓力性損傷」？問(wèn)題 2：可疑深部組織損傷 為何去掉「可疑」？問(wèn)題 3：壓力性損傷如何分期？問(wèn)題 4：各期壓力性損傷如何選擇敷料？問(wèn)題 5：何時(shí)需要更換

2、治療方案？,問(wèn)題 1：壓瘡為何更名「壓力性損傷」？,將「壓瘡」改為「壓力性損傷」，能準(zhǔn)確地描述完整、潰爛的皮膚損傷。以往:Ⅰ期壓瘡 和 深部組織損傷--局部組織損傷，表皮完整 其他分期中卻描述為開(kāi)放性潰瘍。2016年最新壓瘡指南-- 壓力性損傷 指 發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處。壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍，并可能伴有疼痛。劇烈和（或

3、）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。,問(wèn)題 2：「可疑深部組織損傷」為何去掉「可疑」？,當(dāng)出現(xiàn)局部皮膚完整、顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或出現(xiàn)導(dǎo)致充血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷的癥狀，必須要在完成清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。,,紫色,硬塊,,與周圍組織比較，感覺(jué)、溫度和硬度發(fā)生變化，當(dāng)淤血損傷進(jìn)一步加重，顏色變深，出現(xiàn)紫色或褐紅色時(shí)表明為---

4、 深部組織損傷,,溫度、硬度,紅 斑,深部組織損傷,問(wèn)題 3：壓力性損傷如何分期？,一共分為 6 期1～4期壓力性損傷、不明確分期、深部組織壓力性損傷,1 期壓力性損傷：,指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失，表皮完整，局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺(jué)、溫度和硬度變化可能會(huì)先于視覺(jué)的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。 （1期 深部組織損傷）,,2 期壓力性損傷：,部分真皮層缺損，傷口

5、床基底面呈粉紅色或紅色、潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。與潮濕相關(guān)性皮膚損傷（尿失禁性、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)損傷）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）鑒別。,2017.3.4 骨科 女、80歲股骨粗隆間骨折、脊柱畸形2 期壓力性損傷（駝峰處）,3 期壓力性損傷：,皮膚全層缺損，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪較多的部位可呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，無(wú)皮下脂肪組織的部位（

6、如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。,2016.10.9 骨科 王*珍 女.79歲 帶入壓瘡,4 期壓力性損傷：,全層皮膚和組織的損失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?jiàn)。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷（4期 不明確分期）,,不明確分期的壓力性損傷：,全層組織被掩蓋和組織缺損。表面的

7、腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將呈現(xiàn) 3 或 4 期壓力性損傷。（不明確分期 3 / 4 期）,,在骨隆突處強(qiáng)烈的壓力和（或）持續(xù)的壓力和剪切力會(huì)致使該損傷的出現(xiàn),深部組織壓力性損傷：,皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化。 傷口可能會(huì)迅速發(fā)展，呈現(xiàn)真正的組織損傷，經(jīng)過(guò)處理后或可能無(wú)組織損傷。如果出現(xiàn)壞死

8、組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu)，表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）。,表皮分離后出現(xiàn)充血性水皰,問(wèn)題 4：各期壓力性損傷如何選擇敷料？,1 期壓力性損傷：該期的皮膚組織結(jié)構(gòu)功能尚未受到破壞，處于可逆性改變，及時(shí)去除致病因素可以阻止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展惡化。敷貼選擇：可以使用水膠體敷料進(jìn)行外貼。粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。,,2 期壓力性損傷：如不及時(shí)治療與護(hù)理，將快速發(fā)展為 3～4

9、 期壓瘡。敷料選擇：采用水膠體類、水凝膠類及半滲透性濕性敷料。提示：水膠體敷料主要應(yīng)用于表淺和部分皮層損傷的傷口。使用中，敷料與滲液形成凝膠，揭開(kāi)敷料時(shí)可觀察到傷口創(chuàng)面有凝膠樣物質(zhì)存在，此凝膠不會(huì)粘著傷口，且有良好的透氣性，使創(chuàng)面不易結(jié)痂。,,1) 水皰的處理 小水皰：避免刺破，水膠體敷料保護(hù)； 大水皰：注射器抽出皰內(nèi)液體，早期保留皰皮，水膠體敷料外敷。2) 創(chuàng)面滲液少：傷口基底顏色較紅，滲液相對(duì)較少，肉芽組織開(kāi)

10、始形成時(shí)可使用水膠體敷料；3) 創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽/護(hù)膚粉+水膠體敷料/泡沫敷料外敷。4) 創(chuàng)面無(wú)滲液，且基底部呈現(xiàn)紅色，為表皮生長(zhǎng)過(guò)程，選用水凝膠類敷料或者透明貼保護(hù)。,,3、4 期壓力性損傷：一般選用藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料進(jìn)行封閉治療。認(rèn)為聯(lián)合清創(chuàng)是最佳的清創(chuàng)方法，可及時(shí)清除壞死組織，控制感染。提示：現(xiàn)已明確并不是所有壓瘡都能治愈，終末期疾病和腫瘤晚期患者的深度壓瘡，建議采取姑息治療，即采取積極的保守處

11、理方法控制傷口感染和異味及滲液，增加患者的舒適度。,問(wèn)題 5：何時(shí)需要更換治療方案？,1. 創(chuàng)面加深或變大；2. 創(chuàng)面上滲出液變多；3. 傷口在 2～4 周內(nèi)沒(méi)有明顯改善跡象；4. 傷口出現(xiàn)感染跡象；5. 治療方案執(zhí)行有困難。,三、收獲分享,1、臨床思維的習(xí)慣性： 老年人？！可以坐起的病人不會(huì)發(fā)生壓瘡？臥位？ 手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡2、壓瘡的發(fā)生—— 摩擦力、潮濕 摩擦力 — 皮膚的表皮

12、層剝脫、降低皮膚的抵抗力 潮 濕 — 可增加皮膚的摩擦力，過(guò)度潮濕可見(jiàn)出汗、傷口引流、大小便失禁 摩擦力與剪切力結(jié)合 — 加速骶骨潰爛,,3、預(yù)防摩擦力的誤區(qū)： 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者 頻繁、過(guò)度清潔皮膚 熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚4、預(yù)防潮濕的誤區(qū) 烤燈等使皮膚干燥 - 細(xì)胞缺血、甚至壞死 涂抹凡士林等油性劑 - 無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，導(dǎo)致皮膚浸漬,,5、要特別關(guān)注： 肌體組織的壓力耐受性：

13、皮膚大于肌肉組織 外部壓力作用于皮膚2小時(shí)后，肌肉會(huì)產(chǎn)生缺血改變，6小時(shí)后肌肉完全變性（文獻(xiàn)） 電極片、血壓計(jì)袖帶 -- 皮膚破損 引流管、導(dǎo)連線 —— 壓迫性潰瘍 氣管插管 —— 壓瘡性口炎 約束裝置 —— 皮膚損傷,四、使用新型敷料的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),隨著「濕性愈合理論」的建立，一系列新型敷料和換藥方式在這一理論的指導(dǎo)下誕生。使用新型敷料，傷口不結(jié)痂，淺表傷口的上皮形成更快，濕性愈合環(huán)境還可

14、提高生長(zhǎng)因子的活性、加快細(xì)胞的增殖；新型敷料還存在其它機(jī)制，如：減輕傷口疼痛等作用。,,結(jié)痂,每天更換,粘連傷口,,疼痛,,傳統(tǒng)傷口處理方法：保持傷口干燥，促進(jìn)傷口結(jié)痂,,,,,2 期壓力性損傷的處理經(jīng)驗(yàn),患者，男性，61 歲，擬「肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移」于 2016 年 12 月 21 日入院。評(píng)估: 壓力性損傷 1 期，Braden 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分為 15 分，如下圖。,根據(jù)「?jìng)谠u(píng)估三角」,評(píng)估該患者壓瘡部位情況：皮膚完整，尾骶部 6

15、 ×4 cm 呈深色，伴有部分胼胝（皮膚異常變硬、增厚）。傷口周圍皮膚：干燥脫皮且部分色素沉著,評(píng)估方法見(jiàn)圖。,入院第 5 天 評(píng)估：傷口床：尾骶部傷口 5 cm × 3 cm，紅色肉芽組織 100 % ，無(wú)潛行，有少量血性滲液情況，無(wú)異味，疼痛感不明顯。傷口邊緣：無(wú)浸漬，無(wú)卷邊，無(wú)脫水。 傷口周圍皮膚：2～3 cm 比較干燥，無(wú)浸漬，無(wú)胼胝。,處理：加強(qiáng)評(píng)估，班班床邊交接，營(yíng)養(yǎng)支持，尾骶部予泡沫貼保護(hù)。