新生兒溶血病分析新2015.04.10

1、新生兒溶血病分析,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗(yàn)科血庫 陳劍 2015-06,,病因和發(fā)病機(jī)理,,實(shí)驗(yàn)室診斷,,治療,,病例討論,主要內(nèi)容,認(rèn)識(shí)新生兒溶血病的必要性,中央電視臺(tái)新聞報(bào)道：四川某偏遠(yuǎn)地區(qū)一孕產(chǎn)婦，孕、產(chǎn)18胎，均發(fā)生新生兒出生后2-5天黃疸死亡或流產(chǎn)。孕第19胎，經(jīng)過四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員全力救治，獲得一健康寶寶。,新生兒溶血病 （Heomolytic Disease of the

2、Newborn，HDN）,定義,新生兒溶血病（Hemolytic disease of newborn，HDN）指因母、嬰血型不合而引起的胎兒或新生兒同種免疫性溶血病。臨床表現(xiàn)胎兒紅細(xì)胞被破壞，引起死胎、流產(chǎn)或早產(chǎn)。出生后表 現(xiàn)為貧血、黃疸，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致心力衰竭及核黃疸。,病因和發(fā)病機(jī)理,胎母之間僅有絨毛膜一層合體細(xì)胞分開。胎盤的不斷生長和擴(kuò)張使合體細(xì)胞層變薄，當(dāng)有小的滲漏時(shí)，胎兒紅細(xì)胞即可進(jìn)入母循環(huán)中，同樣母體的紅細(xì)胞亦可經(jīng)胎盤

3、進(jìn)入胎兒循環(huán)中，使他們之間互相免疫，這為母子間同種免疫性溶血的發(fā)生創(chuàng)造了條件,病因和發(fā)病機(jī)理,胎兒從父親遺傳來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏,單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞溶血,,HDN 流行病學(xué),,ABO HDN的病因和發(fā)病機(jī)理,,,ABO HDN可發(fā)生在懷孕第一胎,,,O型母親A/B型

4、新生兒,Rh HDN的病因和發(fā)病機(jī)理,Rh血型系統(tǒng)：最具遺傳多肽性Rh 血型抗原（經(jīng)ISBT 確認(rèn)）：55個(gè)與臨床有關(guān)的：C、c、D、E、e，無d抗原Rh 系統(tǒng)抗原性：強(qiáng)度順序?yàn)镈 > E > C > c > e,Rh血型基因,Rh系統(tǒng)遺傳示意圖,,,,,,,,,,自然界無Rh血型物質(zhì)，第一胎通常不溶血,Rh HDN的病因和發(fā)病機(jī)理,第一胎不溶血,≥二胎溶血,初次免疫,再次免疫,Rh HDN發(fā)

5、生在第一胎,Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血Rh陰性母親既往有生產(chǎn)或人工流產(chǎn)史外祖母學(xué)說:Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏,,病因和發(fā)病機(jī)理,,實(shí)驗(yàn)室診斷,,治療,,病例討論,主要內(nèi)容,HDN 產(chǎn)前檢測(cè),,,ABO血型抗體及效價(jià),,ABO外血型抗體及效價(jià),HDN 產(chǎn)前檢測(cè),母親(O)父親非(O) 、曾有新生兒黃疸、溶血、死胎史、Rh血型不合者，孕16周左右開始檢測(cè)，2-4周醫(yī)囑項(xiàng) 血型抗體抗-A

6、 血型抗體抗-B 血型抗體抗-AB 均含抗體篩查 Rh血型抗體及效價(jià) ABO外抗體及效價(jià),,,,,,Rh血型抗體及效價(jià),,,,ABO 外血型抗體及效價(jià),,,,血型抗體抗-A及效價(jià),HDN 產(chǎn)后檢測(cè),HDN 產(chǎn)后檢測(cè),,,,,,,直抗試驗(yàn),檢測(cè)胎兒紅細(xì)胞是否被致敏,釋放試驗(yàn),游離試驗(yàn),同直抗試驗(yàn)，但更敏感 確診性實(shí)驗(yàn),檢測(cè)血漿中是否有血型抗

7、體,臍血/新生兒血型抗體的檢測(cè),實(shí)驗(yàn)的選擇,血型血清學(xué)檢測(cè)的基本原理,Reaction of antibodies,血型血清學(xué)檢測(cè)的基本原理,（一）鹽水介質(zhì)法,血型血清學(xué)檢測(cè)的基本原理,傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn):間抗,試劑：IgG，IgG+C3均可試管法：三次洗滌RBC，配3-5%濃度，1滴RBC懸液+抗人球蛋白試劑2滴，血清學(xué)離心機(jī)1000g力離心15秒微柱凝膠法：0.8% RBC 50μl，配套離心機(jī)離心,傳統(tǒng)的抗球蛋

8、白(Coombs)試驗(yàn):直抗,結(jié)果觀察-試管法,適合大批量標(biāo)本檢測(cè),卡式抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn),臍血/新生兒血型抗體檢測(cè),血型直抗游離抗-A/抗-B游離抗-O/抗體篩查放散試驗(yàn)ABO內(nèi)ABO外,結(jié)果觀察-微柱凝膠卡法,游離抗體檢測(cè),ABO抗體：抗-A,抗-BABO外抗體：抗體篩查實(shí)驗(yàn)試管法微柱凝膠法,游離抗體檢測(cè),放散實(shí)驗(yàn),ABO血型抗體： 冷放散熱放散ABO外血型抗體：化學(xué)放散,冷放散,洗滌后的

9、紅細(xì)胞吸取6-10滴至一次性塑料試管，保留最后一次洗液；加入3滴生理鹽水，混勻；放入-80℃超低溫冰箱冷凍15min或-20℃冰箱冷凍30min以上，確保細(xì)胞完全冰凍成塊。將充分冷凍后的紅細(xì)胞取出，放入37℃水浴箱10min，使其融化。將融化后的細(xì)胞用4000轉(zhuǎn)/分離心5min，上層液即為放散液。檢測(cè)放散液并和最后一次洗液做平行比對(duì),重點(diǎn)：結(jié)果觀察！,氯仿/三氯乙烯放散技術(shù),生理鹽水洗滌三次待檢細(xì)胞，保留最后一次洗液壓積紅細(xì)

10、胞加入等體積的生理鹽水，混勻加入與上述細(xì)胞懸液等體積的氯仿和三氯乙烯混合物塞住試管口，用力搖動(dòng)試管10s，倒置1min使之混合均勻打開塞子，37℃水浴孵育5min，期間繼續(xù)混勻離心細(xì)胞懸液4000kg/5min最上層即為放散液，注意不要混入中層或下層物檢測(cè)放散液并和最后一次洗液做比對(duì),患兒紅細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn),,臍血/新生兒血型抗體,質(zhì)量保證,室內(nèi)質(zhì)控：國內(nèi)沒有現(xiàn)成的質(zhì)控品三天內(nèi)標(biāo)本平行檢測(cè)，最好覆蓋陰性，陽性，弱陽性

11、室間質(zhì)評(píng)衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)：輸血相容性檢測(cè)美國CAP PT:J系列， DAT 系列，ELU 系列,,病因和發(fā)病機(jī)理,,實(shí)驗(yàn)室診斷,,治療,,病例討論,主要內(nèi)容,產(chǎn)科、新生兒科、血庫三科聯(lián)合高ABO外抗體效價(jià)孕產(chǎn)婦的備血最快速度保障新生兒換血（2-3小時(shí)內(nèi)）,治療,43,治療方案,光療換血/輸血藥物治療,44,光療,光源：波長425-475nm的藍(lán)光其他光源：日光、冷白光（550-600nm）、綠光（510-530nm）

12、、鹵素?zé)?治療方案,45,復(fù)合式熒光光療儀,46,LED光療儀,便攜式LED光源,換血療法,ABO溶血： 紅細(xì)胞懸液——O型洗滌紅細(xì)胞； 血漿——AB型（最好抗體篩查陰性）緊急情況下也可選用患兒同型血。,47,48,換血療法,Rh溶血： 紅細(xì)胞懸液——Rh血型同母親， ABO血型同新生兒或O型；

13、 血漿——AB型Rh陰性 情況緊急或血源困難時(shí)，也可采用ABO血型同患兒的RHD陽性血。,換血療法,換血量：150～180ml/kg，可換出致敏紅細(xì)胞85%，降低膽紅素和抗體50-60%。紅細(xì)胞懸液與血漿的比例 約2:1,49,50,換血療法,換血途徑①經(jīng)臍靜脈換血②臍靜脈和臍動(dòng)脈同步換血③周圍血管同步換血,,病因和發(fā)病機(jī)理,,實(shí)驗(yàn)室診斷,,治療,,病例討論,主要內(nèi)容,患兒系第4胎，第二產(chǎn)孕39周剖宮

14、產(chǎn)娩出（1天），體重3000克，Apgar評(píng)分9-9-10，入院前14小時(shí)患兒皮膚出現(xiàn)黃染，外院查HGB131g/L,血型O型Rh陽性，予蘭光及白蛋白治療后6小時(shí)查TBIL278umol/L,DBIL:249umol/L,轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，以“新生兒黃疸”收入我院新生兒科。,病例討論1,入院后檢查,病例討論1,病例討論1：患兒合血申請(qǐng)單,,,,,病例討論1：患兒實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,主側(cè)：相合次側(cè)：不相合直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)：陽性,

15、病例討論1：交叉合血,,血型：O ,Rh陽性抗體篩查：I,III號(hào)細(xì)胞陰性，II號(hào)細(xì)胞陽性（2+）直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)：陽性（4+）交叉合血：主側(cè)（相合），次側(cè)（不相合）,病例討論1：血庫夜班報(bào)告,臨床溝通：查出非特異性抗體？臨床？？？——堅(jiān)持用洗滌紅細(xì)胞——洗滌兩袋O型紅細(xì)胞，交叉和血主側(cè)陽性？？？,概念,規(guī)則血型抗體（ ABO血型抗體）不規(guī)則血型抗體（ABO外血型抗體）特異性抗體，非特異性抗體,紅細(xì)胞血型抗原

16、共有30個(gè)血型系統(tǒng)（ISBT)，240余種血型抗原。規(guī)則血型抗體：即ABO血型系統(tǒng)抗體，抗體的產(chǎn)生有規(guī)律。不規(guī)則抗體（ABO外血型抗體）：除了ABO血型系統(tǒng)的抗-A,抗-B以外，其他紅細(xì)胞血型系統(tǒng)抗體的存在無規(guī)律可循（含ABO亞型）,稱為不規(guī)則抗體,規(guī)則/不規(guī)則 血型抗體,特異性血型抗體/非特異性血型抗體,特異性血型抗體：某些抗體顯示反應(yīng)的特異性，僅與相應(yīng)的抗原發(fā)生反應(yīng)非特異性血型抗體：與所有抗原都發(fā)生反應(yīng)，常無特異性血

17、庫的正確報(bào)告方式：患兒血清中檢測(cè)出不規(guī)則血型抗體或患兒血清中檢測(cè)出ABO外血型抗體,白班進(jìn)一步檢測(cè),患兒Rh分型：DCcEe,母親Rh分型：DCCee缺E,c抗原,患兒抗體鑒定,,,抗-c抗-E待排,,,供者Rh分型：DCCee,實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,新生兒用血,Rh血型抗體（抗-c，抗-E）導(dǎo)致Rh新生兒溶血?。≥擱BC:ABO血型同患兒Rh分型同母親（無c，E抗原）輸新鮮冰凍血漿：AB型RH陰性/陽性輸血小板：ABO及Rh血型均

18、同患兒,洗滌紅細(xì)胞的常規(guī)用法,新生兒ABO溶血病對(duì)血漿蛋白過敏患者高血K及肝腎功能障礙者 臨床醫(yī)生通?！罢J(rèn)為的”最安全的輸血方式,夜間用血策略,ABO新生兒溶血：O型洗滌ABO外新生兒溶血：缺相應(yīng)血型抗體的抗原、主側(cè)相合的紅細(xì)胞ABO溶血合并ABO外溶血：送血液中心參比實(shí)驗(yàn)室選擇相合RBC洗滌標(biāo)本采集注意：懷疑HDN尤其ABO外血型抗體致HDN，應(yīng)第一時(shí)間采集母親血液送檢,一次可換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的

19、膽紅素及抗體紅細(xì)胞：血漿=2:1換血量：150-180ml/kg輸血及換血指征：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及臨床表現(xiàn),HDN 換血治療,患兒，男，1天1小時(shí)，因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染10+小時(shí)”于2012.4.17 18:20入院。,病例2：糾紛病人,現(xiàn)病史：患兒系G4P2，孕40+6周產(chǎn)兒，于2012年4.16于院外行剖宮產(chǎn)娩出，羊水清亮，否認(rèn)胎盤異常、臍帶繞頸、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破等，Apgar評(píng)分1、5、10分鐘均為10分，出生體重4170克。10+

20、小時(shí)前即出生后15+小時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒皮膚黃染，呈進(jìn)行性加重且黃染范圍逐漸擴(kuò)大，血清膽紅素TB 344.6umol/L，BU 325umol/L，無尖叫、抽搐、發(fā)熱等，院外予光療等對(duì)癥治療后患兒皮膚仍呈重度黃染，為求進(jìn)一步診治入我院治療。,糾紛病人,家族史母親既往檢測(cè)血型為“A型RH陽性”。第一胎：女嬰，12歲，體健，血型不詳，無類似病史。以后2次人流查體T36.6ºC，P 142次/分，R 43次/分，Bp 68/4

21、3mmHg。入院體重4170g，反應(yīng)一般，哭聲稍弱，全身皮膚、鞏膜重度黃染，皮膚彈性差，前囟平軟，張力不高，心肺查體無特殊，肝臟肋下1cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及。原始反射正常引出。,【血型檢查】1 新生兒ABO血型： A型2 新生兒RH血型： D陽性 【新生兒血型血清學(xué)檢查】 直接抗球蛋白試驗(yàn)：陽性 【ABO系統(tǒng)】 3 游離抗體測(cè)定：陰性4 放散試驗(yàn)： 陰性 【ABO外系統(tǒng)

22、】5 游離抗體測(cè)定：陽性6 放散試驗(yàn)：陽性 7 新生兒血型抗體篩查試驗(yàn)：陽性8 新生兒血型抗體鑒定試驗(yàn)：抗-D,糾紛病人,新生兒血型抗體檢測(cè),實(shí)驗(yàn)室檢查,糾紛病人,處理光療、白蛋白、丙種球蛋白換血O型RHD陰性洗滌紅細(xì)胞700mlAB型RHD陰性冰凍血漿350ml經(jīng)上述臨床綜合治療，Hb升至197g/L，膽紅素恢復(fù)正常，7天后患兒治愈出院。,,母親D?treat,D抗原分類,D：常見的D抗原，普通抗-D血

23、清，鹽水法即可檢出弱D:D抗原數(shù)量減少或D抗原部分抗原表位缺失，需用不同廠家的抗-D血清，用鹽水法和抗人球蛋白法確認(rèn)Ddel：需用吸收放散的方法確認(rèn)增強(qiáng)D,弱D檢測(cè),患者和供者檢測(cè)Rh血型的試劑卡不一樣患者：弱D檢測(cè)為Rh陰性，應(yīng)輸入Rh陰性血供者：弱D檢測(cè)為Rh陽性，應(yīng)作為Rh陽性血供者弱D檢測(cè)為Rh陽性：試劑問題，人員問題,D抗原分類,結(jié)果,患兒母親為弱D，檢測(cè)為D陽性導(dǎo)致糾紛處理？,HDN 研究進(jìn)展,免疫學(xué)：

24、免疫球蛋白亞類的定量檢測(cè)分子生物學(xué)：母體外周血分離胎兒細(xì)胞、血漿檢測(cè)胎兒血型DNAUGT 基因多態(tài)性是否與ABO不符(Coombs陽性)的黃疸有關(guān) (Gilbert's syndrome)羊水吸光值的檢測(cè)：預(yù)測(cè)胎兒溶血、水腫的可能性,,運(yùn)用,[JC,*,序列特異性引,物,（,X/\</=7/,XQ/76:67,Q@61/@,，,XX[,）,技術(shù)可從懷孕,"),周的孕婦羊,水細(xì)胞中檢出胎兒的血型基因