新生兒黃疸,溶血癥

1、河南大學(xué)臨床學(xué)院 兒科,新生兒黃疸（Neonatal Jaundice）,新生兒黃疸是一種常見現(xiàn)象發(fā)生率 :80%,膽紅素的代謝,間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素 或游離膽紅素） 脂溶性，可通過生物膜血清

2、總膽紅素 直接膽紅素（結(jié)合膽紅素） 水溶性，可從腎臟排出,,新生兒早期膽紅素代謝特點,（重點掌握）,1、膽紅素的生成較多：新生兒8.8mg/kg.d 成人3.8mg/kg.d紅細胞相對較多，破壞亦多紅細胞壽命比成人短其他來源

3、的膽紅素生成較多,2、轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足 （血漿白蛋白） 酸中毒可影響膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)； 白蛋白含量直接影響聯(lián)結(jié)膽紅素的能力,3、肝功能不成熟 ﹡ 肝臟攝取膽紅素的功能：Y.Z蛋白 ﹡ 肝臟結(jié)合膽紅素的功能： UDPGT 肝臟UDPGT??間膽＋葡萄糖醛酸

4、 直膽 ?－GD?? 腸道 ﹡ 肝臟排泄膽紅素的功能：肝內(nèi)毛細膽管,,,4、腸肝循環(huán)特殊,· 腸道菌群未建立，腸道膽紅素還原少· ?－葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）活 性高，腸肝循環(huán)增加 ?－GD?? 直膽 間膽＋葡萄糖醛酸

5、 經(jīng)腸粘膜從吸收入血,,,識 別 病 理 性 黃 疸 （臨床工作的重點）,新生兒黃疸的分類（重點掌握）臨 床 特 點 生理性黃疸 4/5 病理性黃疸 1/5黃疸出現(xiàn)時間 生后2－3天 生后24小時內(nèi)黃疸高峰時間

6、 生后4－5天 每天增加 5mg/d1黃疸程度 輕－中度，顏面?軀干 中?重度 、延及手心、足心總膽紅素 足月兒＜12.9mg/ dl 足月兒>12.9mg/dl 早產(chǎn)兒＜ 15.0mg/d

7、l 早產(chǎn)兒>15mg/dl 每天膽紅素上升＜5mg/dl 直膽>2mg/dl 早產(chǎn)兒、低體重兒一旦出現(xiàn)黃

8、 疸需嚴密監(jiān)測，早期干預(yù)黃疸持續(xù)時間 足月兒< 2周， 黃疸遷延或進行性加劇 早產(chǎn)兒< 4周 或退而復(fù)現(xiàn) 伴發(fā)癥狀 無,一般情況良好

9、 有，必須及時正確處理,,,,,,,,,,,病 理 性 黃 疸 的 分 類,按膽紅素代謝途徑分類按黃疸出現(xiàn)時間分類按膽紅素性質(zhì)分類,按膽紅素代謝途徑分類,1、膽紅素生成過多 紅細胞增多癥 RBC＞6×1012/L ,Hb＞220g/L,HcT＞65% 血管外溶血 頭顱血腫，顱內(nèi)出血等 同

10、族免疫性溶血 血型不合溶血病 感染 敗血癥 腸肝循環(huán)增加 胎糞遲排，消化道畸形， 母乳性黃疸 血紅蛋白病 地中海貧血等 紅細胞膜異常 G6PD缺

11、乏癥，RBC形態(tài)異常,2 、肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能低下,缺氧 UDPGT活性受抑制Crigler-Najjar綜合癥 先天性UDPGT缺乏Gilbert綜合癥 先天性非溶血性間膽增高癥Lucey-Driscoll綜合癥 家族性暫時性新生兒黃疸藥物

12、 磺胺、水楊酸鹽、VitK3等其他 先天性甲低，腦垂體功能低下 先天愚型等,3、膽汁排泄障礙,新生兒肝炎 TORCH感染先天性代謝缺陷病 α1-抗胰蛋白酶缺陷癥，半乳

13、 糖血癥，果糖不耐受癥等Dubin-Johnson綜合癥 先天性非溶血性直膽增高癥膽管阻塞 先天性肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，膽汁 粘稠綜合征,按黃疸發(fā)生時間分類早發(fā)性（〈

14、7天〉 ： 24小時內(nèi) →Rh溶血病； 1—3天→ABO溶血病或G6PD缺陷 4—7天→新生兒敗血癥 晚發(fā)性（〉7天）： 新生兒敗血癥，新生兒肝炎，膽 道閉鎖，G6PD缺陷,按膽紅素性質(zhì)分類 間膽升高：新生兒溶血病，體內(nèi)出血，

15、 RBC增多癥， G6PD缺陷 直膽升高：先天性膽閉，膽汁郁積雙相升高：窒息，感染，肝炎,黃疸 血清總膽紅素生理性黃疸 病理性黃疸

16、 改良Coombs試驗 陽性

17、 陰性 血型不合溶血病 膽紅素性質(zhì) 間膽升高 直膽升高

18、 HCT 肝炎，遺傳代謝病 正?；蚪档?升高 膽道閉鎖，膽汁積淤

19、 臍帶遲扎 RBC形態(tài)及Ret 感染，胎（母）-胎輸血 異常 正常RBC形態(tài)、酶、Hb異常 窒息、感染、頭顱血腫藥物、感染、DIC 消化道畸形、甲低、

20、 母乳性黃疸、遺傳代謝病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床診斷步驟（缺一不可）,1、病史 根據(jù)黃疸出現(xiàn)時間，進展速度，高危因素及伴隨癥狀 推測黃疸的可能原因，并判斷黃疸嚴重程度2、總膽紅素值，膽紅素性質(zhì)3、黃疸病因相關(guān)輔助檢查,,思考題,新生兒生理性黃疸的發(fā)生機制新生兒生理性黃疸的臨床特點生理性黃疸

21、與病理性黃疸的區(qū)別病理性黃疸臨床分類,,新生兒溶血癥（Hemolytic disease of newborn）,河南大學(xué)臨床學(xué)院 兒科,定義： 母嬰血型不符?同族免疫性溶血,人類紅細胞分型,注：Rh系統(tǒng)的血型抗原有6種，分別以C、D、E、c、d、e來表示。抗原性以D最強。,ABO溶血病 Rh溶血病母親血型 O Rh(-)嬰兒血型 A或B

22、 Rh(+)臨床特點 較輕 重 發(fā)病與胎次無關(guān) 90％第二胎發(fā)病 我國多見 國外多見血型抗體 以抗A或抗B常見 以抗D常見,,,如母缺乏由父傳給胎兒的血型抗原,,,,妊娠中晚期,胎 盤,分 娩,胎 盤,此抗原進入母體，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體,IgG抗體進入胎兒循環(huán)，與紅細胞上相對應(yīng)的抗原結(jié)合,使紅細胞

23、在單核-吞噬細胞系統(tǒng)遭破壞,,血管外溶血,發(fā)病機制,Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì),,,初發(fā)免疫反應(yīng),次發(fā)免疫反應(yīng),,,第一胎不溶血,第二胎溶血,Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血;Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史;極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說）;RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性

24、不同;,病理生理,◆ Rh溶血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,◆ ABO溶血,胎兒紅細胞溶血重,心力衰竭,髓外造血↑,肝脾腫大,胎兒全身水腫,低蛋白血癥,胎兒重度貧血,胎兒血中膽紅素↑,新生兒黃疸,母親肝臟,胎盤,娩出時黃疸不明顯,新生兒處理膽紅素↓,血清UCB過高,膽紅素腦病,血腦屏障,胎兒紅細胞溶血輕,,,,Rh溶血病發(fā)病示意圖,急性免疫性溶血

25、 急性心衰 黃疸 肝脾 貧血 血清蛋白? 胎兒水腫 增大 （Hb<80g/L） 新生兒高膽紅素血癥 死胎,死產(chǎn) 膽紅素腦病（1／10）,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),

26、實驗室檢查,★溶血證據(jù)：RBC及Hb↓，網(wǎng)織紅細胞和 有核紅細胞↑，間接膽紅素↑ ★母嬰血型測定 ★溶血病特異性檢查,ABO：改良直接抗人球蛋白試驗 確診 抗體釋放試驗 試驗 游離抗體試驗 Rh：直接抗人球蛋白試驗（

27、+）可確診 間接抗人球蛋白試驗（+）測抗體類型,溶血病特異性檢查,,實驗室檢查,高危因素：早產(chǎn)兒，低體重兒， 血清膽紅素 游離膽紅素 膽日齡<3天，低體溫， 水平過高 與神經(jīng)細胞 紅低血糖，低蛋白血癥， 結(jié)合，抑制 素 缺氧

28、，脫水，感染 ， 血腦屏障 其產(chǎn)能過程 腦 酸中毒，便秘，出血 功能降低 病

29、 膽紅素腦病發(fā)病示意圖,,,,,,膽紅素腦病臨床分期,多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀,新生兒高膽紅素血癥治療（重點掌握）,原則：降低血清膽紅素，避免嚴重高 膽紅素血癥及膽紅素腦病,產(chǎn)前治療,血漿置換 適于Rh抗體效價較高，且不能提 前

30、分娩的孕婦。宮內(nèi)輸血 將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細 胞在 B超引導(dǎo)下注入胎兒臍血管。酶誘導(dǎo)劑提前分娩 Rh陰性的產(chǎn)婦，本次妊娠抗 體效價逐漸升值1:32或1:64,且羊 水L/S ＞2者,可以提前分娩 .,新生兒治療,1.光照療法 (最常用的方法),光 照 療

31、法,光照原 理：間膽 4Z，15E膽紅素和 光紅素異構(gòu)體 從膽汁及尿液中排出體外（減少血中間膽，不能抑制溶血，停光療后易反跳）,,,異構(gòu)

32、化,光療適應(yīng)癥 1、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此 時膽紅素多＞85μmol/L)給予光療 2、換血前后均需光療 3、根據(jù)總膽紅素水平（見干預(yù)方案） 4、直膽水平＜4mg/dl,足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案,時齡 總血清膽紅素 水平（μmol/L）（h） 考慮光療 光療 光療失敗換血 換血

33、加光療 ~ 24 ≥103（ ≥ 6） ≥ 154（ ≥ 9 ） ≥205（ ≥ 12） ≥ 25（ ≥15）~48 ≥154（ ≥ 9） ≥205（ ≥ 12 ） ≥ 291（ ≥ 17） ≥34（ ≥20）~72 ≥205（ ≥ 12） ≥ 257（ ≥ 15） ≥ 342（ ≥ 20） ≥42（ ≥25）>72 ≥ 257（

34、 ≥ 15） ≥ 291（ ≥ 17） ≥376（ ≥ 22） ≥ 42（ ≥25）注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1 mg/dl=17.1μmol/L,,,,,早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案,孕周/出生體重 出生~ 24h ~ 48h ~ 72h 光療 換血 光療

35、 換血 光療 換血<28w/<1000g ≥17-86 ≥86-120 ≥86-120 ≥120-154 ≥120 ≥154-171 （≥1-5）（≥5-7）（≥5-7）（≥7-9） （≥7） （≥9-10） 28-31w/ ≥17-103 ≥86-154 ≥103-154 ≥137-222 ≥154 ≥188-2571000-1500g （≥

36、1-6）（≥5-9） （≥6-9） （≥8-13）（≥9）（≥11-15） 32-34w/ ≥17-103 ≥86-171 ≥103-171 ≥171-257 ≥171-205≥257-291 1500-2000g （≥1-6） （≥5-10）（≥6-10）（≥10-15） （≥10-12）（≥15-17） 35-36w/ ≥17-120 ≥86-188 ≥120-205 ≥205-291≥205-239 ≥2

37、74-3082000-2500g （≥1-7）（≥5-11）（≥7-12）（≥12-17） （≥12-14） （≥16-18）注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1 mg/dl=17.1μmol/L,,,,,,,,,,,光源：蘭光（波長425~475nm） 綠光（波長510~530nm）或日光方法：單面光療或雙面光療，光毯光療時間：一般24~72小時注意事項：患兒戴眼罩，兜尿布

38、 光療箱溫度、濕度 不顯性失水增加 核黃素分解增加 注意燈管能量衰竭,光療副作用： 皮疹，腹瀉，發(fā)熱， 青銅 癥，低鈣 光療效果： 24小時可降低 膽紅素3~ 5mg/dl,2.換血療法（最直接有效的方法）原理：用雙倍于新生

39、兒個體的血量 (1) 換出約60%的膽紅素及抗體 (2) 換出約85%的致敏紅細胞，抑制 溶血 (3) 糾正貧血,,換 血 療 法,換血適應(yīng)癥 1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素＞ 68μmol/L (4mg/dl)，Hb＜120g/L，伴水腫，肝脾

40、腫大， 心衰者 2、生后12h內(nèi)膽紅素 ＞12μmol/L·h (0.7mg/dl·h)者 3、總膽紅素達到342μmol/L(20mg/dl)者 4、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者 5、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴重溶血者，伴有高 危因素者，可適當(dāng)放寬指針 6、根據(jù)膽紅素水平（見干預(yù)方案）,,血源的選

41、擇 (掌握） ABO溶血?。篛型紅細胞+AB型血漿 或O型血 或患兒同型血 Rh溶血病：Rh血型同母親, ABO血型同患兒的血液 或O型血 換血途徑 經(jīng)臍靜脈插管 經(jīng)外周動靜脈同步換血,3