新生兒黃疸的診療

1、新生兒黃疸,重慶市第五人民醫(yī)院韓德宣,新生兒黃疸（neonatal jaundice）系因膽紅素在體內(nèi)積聚引起新生兒皮膚、鞏膜黃染的現(xiàn)象。是新生兒尤其是早產(chǎn)兒常見的臨床表現(xiàn)。,新生兒黃疸又有生理性及病理性兩類的區(qū)別：如系病理性黃疸，其病因較多樣及復(fù)雜，部分重度黃疸可引起膽紅素腦病，致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，遺留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。少數(shù)可導(dǎo)致死亡，有一定的危害性，應(yīng)引起重視。需加強(qiáng)對(duì)新生兒黃疸的臨床觀察，盡快尋找病因，及時(shí)治療。,新生兒膽紅素代

2、謝特點(diǎn),（一）膽紅素生成較多（二）轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足（三）肝功能發(fā)育未完善（四）肝腸循環(huán)的特點(diǎn),（一）膽紅素生成較多,新生兒膽紅素產(chǎn)生量是8.5±2.3mg／（Kg.d）遠(yuǎn)較成人3.8±0.6mg／（Kg.d）為多。其原因是：胎兒期處于低氧狀態(tài)，胎兒紅細(xì)胞較多，生后建立了肺呼吸，血氧分壓提高，相對(duì)過多的紅細(xì)胞迅速破壞。新生兒的紅細(xì)胞壽命短，約80~90天，早產(chǎn)兒紅細(xì)胞壽命更短，衰老后產(chǎn)生膽紅素多。,早期及旁路

3、膽紅素即骨髓中的無效造血中有核紅細(xì)胞破壞形成。組織非血紅蛋白成分如肌紅蛋白、過氧化氫酶、細(xì)胞色素P450等的分解，增加了膽紅素的來源以及血紅素氧化酶（HO-1、HO-2）。在生后7天內(nèi)含量高，加速了血紅素的分解，加快了膽紅素的生成速度。1gHb分解可產(chǎn)生35mg的膽紅素。,（一）膽紅素生成較多,（二）轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足,游離膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)對(duì)PH值要求高，在PH7.4時(shí)，1M的白蛋白可與2M膽紅素相聯(lián)結(jié)。（1g白蛋白聯(lián)結(jié)8.5

4、mg膽紅素）如PH7.0時(shí)，白蛋白與膽紅素完全分離。剛出生的新生兒常有不同程度的酸中毒，影響了血中膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)；早產(chǎn)兒的白蛋白量較低，均使運(yùn)送膽紅素能力不足。,（三）肝功能發(fā)育未完善,新生兒肝細(xì)胞膜上的y、z色素受體蛋白的含量低，約為成人的5～10％，攝取膽紅素能力低下，約5~10天才迅速成熟達(dá)到成人水平。,2、肝細(xì)胞內(nèi)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的含量低且活力不足，出生時(shí)僅為正常的0～30％，將脂溶性

5、游離膽紅素轉(zhuǎn)化為水溶性膽紅素葡萄糖酸酯的能力低下，形成結(jié)合膽紅素的能力差。此酶的活力在生后20天左右達(dá)到成人水平。,（三）肝功能發(fā)育未完善,3、結(jié)合膽紅素通過毛細(xì)血管膜排泄到毛細(xì)膽管中是一個(gè)由低濃度到高濃度的過程，是一個(gè)需耗能的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。與亞細(xì)胞器功能的正常及垂體甲狀腺素正?；盍τ嘘P(guān)。新生兒這一過程有暫時(shí)性功能低下。,（三）肝功能發(fā)育未完善,（四）肝腸循環(huán)的特點(diǎn),初生新生兒腸道內(nèi)細(xì)菌少，不能將進(jìn)入腸道內(nèi)的結(jié)合膽紅素還原成糞、尿膽元，

6、腸腔內(nèi)β-葡萄糖醛酸苷酶活性較高，能將結(jié)合膽紅素分解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素。后者又被腸道吸收經(jīng)門脈達(dá)肝臟，再入血液循環(huán)。,（一）膽紅素生成較多（二）轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足（三）肝功能發(fā)育未完善（四）肝腸循環(huán)的特點(diǎn)由于以上特點(diǎn)，新生兒產(chǎn)生膽紅素量多，攝取、結(jié)合、排泄膽紅素能力低下，又有肝腸再循環(huán)特點(diǎn)。因此，新生兒極易出現(xiàn)黃疸，尤其在饑餓熱量不足、缺氧、酸中毒、脫水及胎便排除延遲等情況下，膽紅素代謝可進(jìn)一步發(fā)生障礙。如出現(xiàn)巨大頭皮

7、血腫、顱內(nèi)出血時(shí)，膽紅素產(chǎn)生可更增多，黃疸可以加重。,新生兒黃疸分類,（一）生理性黃疸（二）病理性黃疸,（一）生理性黃疸,由于新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)，約50～60％的足月兒和80％以上的早產(chǎn)兒于生后2～3天出現(xiàn)黃疸，4～5天達(dá)高峰，10～14天消退。早產(chǎn)兒可延遲至3～4周。血清膽紅素上限： 足月兒<205.0 umol／l（12mg／dl） 早產(chǎn)兒<256.5 umol／l（15mg／dl）一般情況良好者，稱生理

8、性黃疸。,（二）病理性黃疸,病理性黃疸的特點(diǎn)：黃疸在生后24小時(shí)出現(xiàn)黃疸進(jìn)展快，血清膽紅素每日升高85umol／l （5mg/dl）黃疸程度重，超過生理性黃疸的上限黃疸持續(xù)時(shí)間長，足月兒消退時(shí)間大于2周，早產(chǎn)兒大于4周黃疸消退后再出現(xiàn)血清結(jié)合膽紅素大于26 umol／l（1.5mg/dl）,病理性黃疸出現(xiàn)時(shí)，膽紅素過高，足月兒大于340umol／l (20mg／dl) 早產(chǎn)兒大于256.5umol／l (15mg／dl)，可

9、并發(fā)膽紅素腦病。膽紅素腦病根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為警告期、痙攣期、恢復(fù)期及后遺癥期。膽紅素腦病引起中樞神經(jīng)損害，重者可死亡，存活者可遺留永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,（二）病理性黃疸,,,,,黃疸程度的輕重可根據(jù)黃疸出現(xiàn)部位來估計(jì)，亦可用經(jīng)皮膽紅素測定儀作無創(chuàng)傷測定，多用于黃疸的動(dòng)態(tài)監(jiān)測,,,,病理性黃疸的病因,感染性 非感染性,一、感染性,新生兒肝炎綜合征：大多為宮內(nèi)TORCH病毒感染或產(chǎn)時(shí)感染，以巨細(xì)胞病毒(CMV)最常見，其次為乙肝病毒

10、(HBV)、風(fēng)疹、單純瘡疹、柯薩基、EB、弓形體、梅毒螺旋體等。感染可經(jīng)胎盤傳給胎兒或分娩時(shí)通過產(chǎn)道感染。常在生后1周～3周或更晚出現(xiàn)黃疸。尿色深黃，大便色淺。患兒有食欲下降、嘔吐、肝腫大等。新生兒敗血癥,二、非感染性,新生兒溶血癥：我國以母子ABO血型不符合所致溶血癥較常見，Rh溶血癥罕見。膽道閉鎖：目前證實(shí)本病多為感染導(dǎo)致生后進(jìn)行性膽管炎，膽管纖維化和膽道閉鎖，若管壁薄弱則形成膽總管囊腫。多在生后2周開始出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重。糞

11、便由淺黃轉(zhuǎn)為白色，肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)硬而表面光滑，肝功能檢查以結(jié)合膽紅素增高為主。3個(gè)月后可逐漸發(fā)展為肝硬化。,母乳性黃疸。由于母乳內(nèi)β葡萄糖醛酸苷酶活性高，使膽紅素在腸道內(nèi)重吸收增加而引起。其特點(diǎn)為非溶血性間接膽紅素增高，常在生理性黃疸后持續(xù)不退，約4周~12周可下降。新生兒一般狀態(tài)良好，若停止母乳喂養(yǎng)3天，黃疸明顯消退，可確定診斷。遺傳性疾病如紅細(xì)胞6一磷酸葡萄糖脫氫酶（G－6PD）缺陷等藥物性黃疸如維生素K3、K4、磺胺類藥物

12、等胎糞排泄延遲。,二、非感染性,治療,找出病因，相應(yīng)治療糾正缺氧、酸中毒、防止低體溫、低血糖，禁用引起黃疸藥物（磺胺異惡唑、磺胺苯吡唑等）肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5mg／Kg.d，分兩次服。尼可剎米100mg／Kg.d配成2.5％溶液分三次服。血漿或白蛋白靜脈輸注：血漿25ml／次、白蛋白1g/Kg.次，以增加膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生,藍(lán)光照射治療：藍(lán)光治療是通過蘭色熒光燈照射治療新生兒高膽紅素血癥的一種方法，主要

13、作用是在波長420~470 nm藍(lán)光照射下，4Z，15Z膽紅素變成水溶性的異構(gòu)體4Z，15E膽紅素和光紅素從膽汁和尿液排出，從而降低血清膽紅素。光療前準(zhǔn)備：清潔光療箱，接通電源，使箱溫升至患兒所需中性溫度，相對(duì)濕度55～65％,治療,將患兒放入已預(yù)熱的光療箱中，患兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，會(huì)陰部用尿布包裹遮蓋，其余全身裸露。燈管與患兒距離約25~50cm，光亮度以160~320W為宜，記錄開始照射時(shí)間。單面光每2小時(shí)更換體位一次監(jiān)測

14、體溫及箱溫變化：每2~4小時(shí)測體溫一次，使其保持在36～37℃為宜保證水分及營養(yǎng)供給：光療時(shí)患兒不顯性失水增加2～3倍，故光療時(shí)水分的需要量比正常需要量增加15~20ml/kg.d，按醫(yī)囑哺乳及靜脈輸液，保證水分及熱卡的供給,治療,觀察黃疸程度變化：對(duì)光療前后皮膚黃值程度的變化進(jìn)行評(píng)估，最好用經(jīng)皮膽紅素儀作無創(chuàng)監(jiān)測，每日數(shù)次，必要時(shí)每日可做血清膽紅素測定嚴(yán)密觀察病情：應(yīng)觀察有無發(fā)熱、腹瀉、皮疹等副作用出現(xiàn)，有無嗜睡、吮乳無力、肌張力

15、改變、驚厥及呼吸節(jié)律不齊等膽紅素腦病警告期癥狀出現(xiàn)；皮膚有無青銅色出現(xiàn)等變化，若有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)行處理,治療,出箱：一般光療12～24小時(shí)才能使血清膽紅素下降，光療總時(shí)間按醫(yī)囑執(zhí)行，一般在血清膽紅素<171umol／l（10mg/dl）可停止光療。出箱時(shí)除去眼罩，穿好衣服抱回病床，記錄病兒光療時(shí)間并作好各項(xiàng)護(hù)理記錄光療箱的維護(hù)及保養(yǎng)：光療結(jié)束后關(guān)好電源，將濕化瓶水倒盡，作好整機(jī)清洗、消毒工作備用；記錄燈管使用時(shí)間，燈管使