新生兒黃疸再認(rèn)識(shí)##

1、新生兒黃疸的再認(rèn)識(shí),江蘇省婦幼保健院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胡毓華,主要內(nèi)容,新生兒黃疸概念新生兒高膽紅素的危害新生兒黃疸常見(jiàn)病因新生兒黃疸的預(yù)防與干預(yù),新生兒黃疸現(xiàn)狀,新生兒黃疸是新生兒時(shí)期最常見(jiàn) 的癥狀之一 高發(fā)生率、高住院率、 嚴(yán)重的致殘率 成為兒科醫(yī)生、社區(qū)保健醫(yī)生及 家長(zhǎng)共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。 目前對(duì)于新生兒黃疸的診斷和治療存在兩種特殊狀態(tài),,一、過(guò)度診斷與過(guò)度治療問(wèn)題

2、 1.高膽紅素血癥可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害的擔(dān)心 2.缺乏對(duì)新生兒高膽紅素血癥的便捷、可行的監(jiān)測(cè)手段 一些兒科醫(yī)生或兒童保健人員忽略日齡的影響，只要膽紅 素接近或超過(guò)220.1umol/L(12mg/d1)，都要接受各種治 療，缺乏個(gè)體化的分析和監(jiān)測(cè)。,,二、延誤診斷與延誤治療嚴(yán)重性 1.對(duì)高膽紅素腦病的影響因素認(rèn)識(shí)不足 2.新生兒出生早期膽紅素監(jiān)測(cè)不足而出現(xiàn)延誤診斷， 未及時(shí)治療而導(dǎo)致核黃疸。

3、 石家莊某醫(yī)院7年中收治的158例新生兒高膽紅素血癥患兒中 有25例出現(xiàn)膽紅素腦病。 平均峰值(545.27±175.17)umol/L[(32±10.24)mg/d1] 至少一半來(lái)自農(nóng)村,,對(duì)新生兒黃疸 進(jìn)行適時(shí)、有效、安全的干預(yù) 目標(biāo) 預(yù)防出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和避免膽紅素腦病的發(fā)生 責(zé)任和義務(wù) 產(chǎn)科、新生兒、兒保醫(yī)學(xué)界共同努力的方向,新生兒黃疸相關(guān)概念,,,高膽紅素血癥（20

4、06年 Maisels） 血清膽紅素大于第95百分位的小時(shí)一膽紅素值重度高膽紅素血癥 血清膽紅素值>342umol/L(20mg/d1)極重度高膽紅素血癥 血清膽紅素值>428umol/L(25mg/d1) 或513umol/L(30mg/d1),,“生理性黃疸”合理性? 國(guó)內(nèi)《兒科學(xué)》第7版 單純沿用膽紅素221-256umol/L 作為新生兒生理性

5、與病理性黃疸的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)已不適用。,,,,,我國(guó)足月新生兒出生后第2-5日血清總膽紅素濃度逐漸增高，之后逐漸降低,,對(duì)某一足月新生兒的總膽紅素值是否屬于正常， 要結(jié)合新生兒生后的時(shí)間進(jìn)行分析，不宜以某一 固定數(shù)值表述。 1.新生兒黃疸多因素影響： 個(gè)體差異、種族、地區(qū)、遺傳、性別、喂養(yǎng)方式有關(guān), 很難區(qū)別在某一總膽值時(shí)為生理性黃疸或非生理黃疸。,,2.新生兒TSB水平對(duì)個(gè)體的危害性： 受機(jī)體狀態(tài)和環(huán)境多種

6、因素的影響。 ●高危因素存在時(shí)，低于現(xiàn)行生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn)，也有形成 膽紅素腦病的可能，現(xiàn)已證明非重度高膽紅素血征也可 造成隱匿型核黃疸； ●而超過(guò)生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會(huì)造成病理 性損害。,,● 新生兒生后血腦脊液屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)育的過(guò)程,胎齡及日齡越小，出生體重越低，血清膽紅素超過(guò)一定限度對(duì)腦損害的危險(xiǎn)性越大。2006年Maisels提出 應(yīng)該放棄使用“生理性黃疸

7、”與“病理性黃疸”這一名詞，而用“新生兒黃疸”或“膽紅素血癥”取代。,,膽紅素腦病與核黃疸概念的區(qū)別（以往互相混用）AAP指南 膽紅素腦病 是描述膽紅素對(duì)基底核及各種腦干神經(jīng)核的毒性所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。主要指在生后1周內(nèi)膽紅素神經(jīng)毒性的急性表現(xiàn) 核黃疸 特指膽紅素毒性所致慢性和永久性損害,新生兒高膽紅素血癥的危害,膽紅素腦病 聽(tīng)力損傷,膽紅素腦病,膽紅素腦病高危因素：

8、 血清膽紅素水平 高水平膽紅素持續(xù)的時(shí)間 膽紅素在體內(nèi)的分布# 判斷是否會(huì)形成膽紅素腦病的重要因素,,膽紅素腦病發(fā)生時(shí)間： 多見(jiàn)于出生后1周內(nèi)，最早可于出生后1-2天出現(xiàn)神經(jīng)癥狀 一般在重度黃疸高峰后12-48小時(shí)出現(xiàn)癥狀 溶血性黃疸---生后3-5天 早產(chǎn)兒或其他原因所致黃疸---生后6-10天 先天性葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥所致黃疸---生后2-5周,觀察黃疸的分

9、布情況，估計(jì)黃疸的程度,,膽紅素腦病發(fā)生的血清膽紅素域值 依日齡而異 足月兒多在342.2-427.5umol/L[20-25mg/d1]以上 早產(chǎn)兒、體重低于1.5Kg、窒息缺氧、嚴(yán)重感染、 低白蛋白血癥、低血糖、酸中毒 等等 血清膽紅素低于臨界值亦可發(fā)生,基底神經(jīng)節(jié)的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能（ Basal ganglion ）,結(jié)構(gòu)--基底神經(jīng)節(jié)的范疇 包括 尾核、殼核、蒼白球

10、 丘腦底核、黑質(zhì)和紅核 功能與隨意運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生與穩(wěn)定 肌緊張的調(diào)節(jié) 本體感受傳入沖動(dòng)信息的處理都有關(guān)系,,,2005年美國(guó)《新生兒學(xué)》maisels 膽紅素腦病的分期 1．急性膽紅素腦?。ㄔ嫫?痙攣期 恢復(fù)期）： 初期(initial phase)主要表現(xiàn)： (1)輕度遲鈍； (2)輕度肌張力低下，運(yùn)動(dòng)減少； (3)吸吮不好，哭聲稍高尖。,,中期(intermediatep

11、hase)主要表現(xiàn)： (1)中度遲鈍-激惹，肌張力變化不一、常增高； (2)有些出現(xiàn)頸后仰一角弓反張； (3)吃奶極少，哭聲高尖。 極期(advanced phase)主要表現(xiàn) (1)極度遲鈍至昏迷； (2)張力常增高，有些有頸后仰．角弓反張； (3)不進(jìn)食，哭聲高尖。 1-2周后急性期癥狀可全部消失,,2.慢性核黃疸后膽紅素腦病(chronic postkernictericbilirubin

12、 encephalopathy)： (1)錐體外系運(yùn)動(dòng)異常：特別是手足徐動(dòng)癥； (2)注視異常：斜視及凝視性癱、特別是不能向上視； (3)聽(tīng)力障礙：特別是神經(jīng)感覺(jué)性聽(tīng)力喪失； (4)智力障礙：僅少數(shù)為智力缺陷。,,(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度輕度-能自理生活中度-表現(xiàn)為肌張力失常及手足徐動(dòng)癥重癥-需坐輪椅，說(shuō)話很困難，重度肌痙攣伴肌肉疼痛神經(jīng)

13、病變及聽(tīng)覺(jué)喪失可輕重不一,,膽紅素腦病 MRI 新生兒急性膽紅素腦病ABE的重要表現(xiàn)特征 T1WI蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)是嚴(yán)重高膽紅素血癥導(dǎo)致腦損 傷的重要標(biāo)志， T2WI蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)是嬰幼兒期慢性膽紅素腦病的重要特征。,,3.隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂：(subtle bilirubin-induced neurological dysfunction，BIND) 已知非重度高膽紅素血癥也可造成隱匿型

14、膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 包括神經(jīng)病學(xué)的、認(rèn)知的、學(xué)習(xí)方面的、甚至運(yùn)動(dòng)方面異常，單獨(dú)存在的聽(tīng)覺(jué)喪失及聽(tīng)覺(jué)功能障礙，例如聽(tīng)神經(jīng)病變。,,病理證實(shí)93例核黃膽新生兒的胎齡與膽紅素水平情況,,,,急性膽紅素腦病后的病程隨訪 任何總膽值>25mg/dl 所有換血者 任何腦干誘發(fā)電位反應(yīng)異常(即使為暫時(shí)異常) 表現(xiàn)為中度急性膽紅素腦病者 均需在嬰兒期與兒童期隨訪直至學(xué)齡期。 3個(gè)月起隨訪 (1)肌張力、

15、神經(jīng)發(fā)育 (特別注意錐體外系功能及發(fā)展過(guò)程) (2)BAEP、CMS及OAE (3)磁共振,聽(tīng)力損傷,特別易受損害的腦干神經(jīng)核 如聽(tīng)神經(jīng)(耳蝸神經(jīng)核，四疊體下丘，上橄欖復(fù)合體) 動(dòng)眼神經(jīng)核 前庭神經(jīng)核 腦干聽(tīng)神經(jīng)核損害伴發(fā)耳聾、聽(tīng)力喪失及聽(tīng)神經(jīng)病變,,早期監(jiān)測(cè)高膽紅素血癥聽(tīng)力和腦損傷無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)：

16、 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)： 波峰潛伏期(PL) 和波峰間潛伏期(IPL),江某某，男，6天（矯正胎齡32+3周），Rh溶血病、膽紅素腦病。 入院時(shí)BAEP檢查120dBpeSPL刺激下僅誘出低幅I波，在最大聲強(qiáng)132dBpeSPL刺激下， 仍無(wú)BAEPV波誘出； 三月后復(fù)查，在最大聲強(qiáng)刺激下仍僅有I波，III、V波缺失，但I(xiàn)波潛伏期有縮短， 波幅有增高

17、。,季某某，男，18天（矯正胎齡35+3周），早產(chǎn)兒臍炎、敗血癥。入院時(shí)查BAEPI波潛伏期延長(zhǎng)，BAEPV波反應(yīng)閾左側(cè)95dBpeSPL，右側(cè)90dBpeSPL；三月后復(fù)查BAEP各波潛伏期縮短，BAEPV波反應(yīng)閾左、右側(cè)均為60 dBpeSPL。,心臟損害,研究發(fā)現(xiàn)膽紅素濃度過(guò)高時(shí): 新生兒的心肌酶譜會(huì)顯著升高 心電圖亦有輕度ST-T改變 心肌酶水平升高與黃疸

18、程度及出現(xiàn)時(shí)間相關(guān): 黃疸出現(xiàn)越早、越重，心肌酶水平升高越明顯,腎小管功能損害,新生兒高膽紅素血癥可導(dǎo)致腎小管功能損害: 患兒尿β2微球蛋白排泄量較正常明顯升高 提示腎小管重吸收β2微球蛋白明顯減少,新生兒黃疸的病因,美國(guó)新生兒黃疸專家分析 黃疸病例主要 母嬰血型不合 G6PD 血腫和大面積淤

19、血 一半病例找不到明確病因 兩個(gè)明確的危險(xiǎn)因素 晚期早產(chǎn)兒 生理性體重丟失較多的母乳喂養(yǎng)兒,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒專業(yè)學(xué)組,新生兒黃疸的病因,國(guó)內(nèi)報(bào)告其他病因 胎膜早破/宮內(nèi)宭迫,羊水糞染，高齡初產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，生后體質(zhì)明顯下降，母乳缺乏，肝內(nèi)膽管淤積癥，妊娠期高血壓，胎齡，母親使用催產(chǎn)素，鎮(zhèn)靜劑……等。 從流行病角度觀察這些是黃疸出現(xiàn)時(shí)同時(shí)存在的有關(guān)因素，或稱為新生兒

20、黃疸共存因素。,新生兒黃疸預(yù)防與干預(yù),歐美對(duì)新生兒黃疸從忽視到重視, 診治由經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)到重視臨床證據(jù)。 2004年診療指南/2008年AAP/歐美兒科學(xué)會(huì)聯(lián)合 出版指南：采用膽紅素-小時(shí)百分位值既作為診斷標(biāo)準(zhǔn)又作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)將黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一小時(shí)膽紅素值超過(guò)第95百分位視為異常、應(yīng)予以干預(yù),,膽紅素-小時(shí)百分位值目標(biāo)： 預(yù)防重癥高膽紅素血癥與膽紅素腦病,小時(shí)百分位膽紅素列線圖,,,新生兒小時(shí)-百分位膽紅素值列線

21、圖,列線圖分為高危區(qū)，中間區(qū)與低危區(qū)高危區(qū)： 大于第95小時(shí)百分位以上。48-72小時(shí)處于高危區(qū)，之后40%仍出現(xiàn)在高危區(qū)存在發(fā)生核黃疸可能性，要給以干預(yù)。4-6小時(shí)后復(fù)查總膽紅素值。低危區(qū)： 小于第40小時(shí)百分位以下，48-72時(shí)處于低危區(qū)，以后不太會(huì)發(fā)生于黃疸有關(guān)的臨床問(wèn)題。3天后復(fù)查。停止光療的指征。,,中間區(qū): 指第40-95th百分位之間的區(qū)間： 高危中間區(qū)（75-95th百分位）

22、 6-12小時(shí)后復(fù)查總膽紅素值 低危中間區(qū)(40-75th百分位) 48小時(shí)內(nèi)復(fù)查膽紅素 J Perinato

23、l,2009;29:s4-s7,早產(chǎn)兒黃疸特點(diǎn),早產(chǎn)兒膽紅素代謝特點(diǎn):（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 峰值高） 早產(chǎn)兒紅細(xì)胞壽命40天,足月兒70天,成人120天； 喂養(yǎng)困難,膽紅素肝腸循環(huán)量增加； 白蛋白濃度低； 肝臟配體蛋白(Y, Z蛋白)、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、 毛細(xì)膽管排泄膽紅素等的發(fā)育慢.1-2周后才能將膽 紅素廓清； 感染機(jī)率增多。出生24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)找原因，積極干預(yù)，

24、 胎齡越小越需干預(yù)。,,國(guó)內(nèi)外尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒黃疸不同體重的小時(shí)百分位膽紅素值列線圖無(wú)法建立一個(gè)預(yù)防早產(chǎn)兒黃疸重度高膽紅素血癥與核黃疸的客觀指標(biāo),早產(chǎn)兒黃疸診療特點(diǎn),2.美國(guó)兒童健康及發(fā)育(NICHD) 推薦換血標(biāo)準(zhǔn)(mg/dl),1.早產(chǎn)兒推薦光療標(biāo)準(zhǔn)：總膽值﹥10mg/dl.Lucey主張?jiān)谠绠a(chǎn)兒中更積極使用光療,以預(yù)防總膽值超過(guò)10mg/dl.,母乳性黃疸,病因與發(fā)病機(jī)制： 新生兒腸肝循環(huán)增加學(xué)說(shuō) 腸

25、道菌群 遺傳因素早發(fā)型：生后母乳喂養(yǎng)一周內(nèi)，黃疸高峰生后4-7天，消退2-3周。 鼓勵(lì)喂哺8-12次/日，反對(duì)無(wú)脫水的母乳喂養(yǎng)患兒額外補(bǔ)充糖水。晚發(fā)型：生后母乳喂養(yǎng)一周以后，黃疸高峰生后2-3周，消退6-12周。 國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張TSB﹤15mg/dl，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)檢測(cè)； TSB 15-20mg/dl或更高時(shí)，可采用光療，仍可繼續(xù)喂哺母乳。,預(yù)防重癥高膽紅素血癥,AAP指南中對(duì)臨床醫(yī)師提出了

26、以下建議: 1促進(jìn)和支持成功的母乳喂養(yǎng); 2建立評(píng)估新生兒高膽紅素血癥的流程; 3生后24h內(nèi)測(cè)量新生兒血清總膽(TSB)或經(jīng)皮(TcB); 4應(yīng)該認(rèn)識(shí)到目測(cè)黃疸程度易出現(xiàn)誤差； 5動(dòng)態(tài)觀察生后不同時(shí)間膽紅素水平；,,6應(yīng)該意識(shí)到早產(chǎn)兒，易發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥； 7出院前應(yīng)對(duì)發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估; 8應(yīng)對(duì)新生兒父母進(jìn)行新生兒黃疸知識(shí)宣教; 9依據(jù)出院時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患兒合適

27、的隨訪; 10對(duì)有指征患兒，應(yīng)立即行光療或換血治療。,2 AAP指南推薦的新生兒黃疸干預(yù)流程圖,,新生兒,生后8-12h評(píng)估黃疸,<24h或目測(cè)黃疸程度需要測(cè)TSB或TcB,測(cè)TSB或TcB并根據(jù)生后時(shí)齡判斷結(jié)果,如TSB>95百分位,1.評(píng)估結(jié)果2.選擇治療 3. 4~24h復(fù)測(cè)TSB,有任何危險(xiǎn)因素或出生<72h,依據(jù)出院時(shí)時(shí)齡和具體危險(xiǎn)因素分別隨訪48－120h,隨訪可保證?,如未

28、測(cè)量TSB或TcB,測(cè)量并保證依據(jù)膽紅水平隨訪和管理,評(píng)估TSB、胎齡時(shí)間，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)予以治療,復(fù)測(cè)TSB下降,TSB增加是否超過(guò)百分位線？,出現(xiàn)黃疸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,是,否,否,否,是,否,是,否,是,是,是,否,是,否 17,3,12,13,14,18,6,8,9,10,16,否,是,否,4有無(wú)測(cè)量TSB或TcB,5 是否準(zhǔn)備出院?,11 出院有計(jì)劃隨訪,7

29、 出院并嚴(yán)密隨訪,,15,,,是,,,預(yù)防高膽紅素血癥,把新生兒總膽紅素值控制在： 第40百分位值. 40-75百分位需要短期隨訪. >95百分位, 4-6小時(shí)需要復(fù)查總膽紅素值.,高膽紅素血癥早期干預(yù),首先評(píng)估形成膽紅素腦病的高危因素 新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、 缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、 低體溫

30、、低蛋白血癥、低血糖等 易形成膽紅素腦病，應(yīng)盡早干預(yù)。 6.應(yīng)該意識(shí)到早產(chǎn)兒，易發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥,高膽紅素血癥的干預(yù)原則,出院隨訪 24h內(nèi)出院，在生后72h隨訪 24-48h出院，在生后96h隨訪 48-72h出院，在生后120h隨訪 9 依據(jù)出院時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患兒合適的隨訪,不同出生時(shí)齡的足月新生兒

31、 黃疸干 預(yù) 推 薦 標(biāo)準(zhǔn) (新生兒黃疸干預(yù)推薦方案2001),不同胎齡/出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) (總膽紅素界值 umol/L) (新生兒黃疸干預(yù)推薦方案2001),,圖2 >35周換血的三個(gè)列線圖,B／A比值在黃疸干預(yù)中的作用,AAP 指南中推薦膽紅素/血清清蛋白比值： 1.對(duì)于胎齡≥38周新生兒，B/A>8.0(mg/dL：g/L)，要考慮

32、換血； 2.35～37周健康新生兒或38周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病患兒， B/A>7.2(mg/dL：g/L)，要考慮換血； 3.35～37周有高危因素或G一6PD等溶血性疾病的患兒， B/A>6.8(mg/dL：g/L )，要考慮換血。 我國(guó)2001年推薦方案中尚未將B/A納入評(píng)估指標(biāo) 適合我國(guó)人群特點(diǎn)的B/A干預(yù)指標(biāo)，有待研究完善,新生兒黃疸治療,目的：降低膽紅素，防止