罪犯血管的判斷

1、心電圖冠脈罪犯血管的判斷-對臨床醫(yī)生的意義,陸軍總醫(yī)院 李俊峽,病例回顧心肌缺血心電圖變化冠脈不同病變心電圖特點特殊病變心電圖特點心電圖缺血改變的鑒別診斷,,病歷,患者男性 90歲高血壓病10年，糖尿病5年吸煙每天20支，飲酒少量活動后心前區(qū)疼痛八年，加重3h，伴大汗查體：血壓88/46mmHg 心率98次/分、心音低 雙肺呼吸音清,,病歷,前降支閉塞,,病歷,回旋支閉塞

2、 右冠閉塞,ST抬高 Ⅲ ＞Ⅱ ST壓低avL＞Ⅰ,右冠為罪犯,,,病歷,NS鋼絲通過 2.75mm*36mm支架,,心電圖是臨床應用最廣、性價比最高和診斷價值較大的無創(chuàng)心臟檢查技術心電圖對冠狀動脈罪犯血管的判定有重要的意義通過心電圖可以快速判定罪犯血管，以達到盡快開通血管，減少梗死面積，減少病人死亡率，

3、改善患者預后的目的。,病例回顧心肌缺血心電圖變化冠脈不同病變心電圖特點特殊病變心電圖特點心電圖缺血改變的鑒別診斷,,常有較嚴重的冠狀動脈粥樣硬化病變，狹窄超過50％～70％靜息時心電圖：多正常發(fā)作時心電圖：ST段水平或下斜下降；有時僅表現(xiàn)為直立T波變?yōu)榈怪?；一過性異常Q 波、傳導阻滯,1、心絞痛時心電圖變化,2、心肌梗死的心電圖表現(xiàn),T波高聳,ST弓背抬高,Q波，ST段回落，T波倒置,病理性Q波,,一小時,24小時,1

4、月,1年,病例回顧心肌缺血心電圖變化冠脈不同病變心電圖特點特殊病變心電圖特點心電圖缺血改變的鑒別診斷,,1. 前降支閉塞,,1.1 前降支近端閉塞,ST段抬高最常見于V2-4導聯(lián)（敏感性91%~99%）其它導聯(lián)按出現(xiàn)的頻率由高到低V5、 aVL、Ⅰ、V1和V65種心電圖表現(xiàn)對診斷前降支近段閉塞具有高度特異性： - de Winter綜合癥aVR導聯(lián)ST段抬高（敏感性43%，特異性95%）V5導聯(lián)ST段壓低（敏感

5、性17%，特異性98%）新發(fā)右束支傳導阻滯（敏感性14%，特異性100%）側壁Q波消失Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低（前壁心梗伴Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段壓 低≥1mm,敏感性77%，特異性78%）,,患者1,患者2,患者胸部憋悶疼痛4小時，肌鈣蛋白增高,de Winter綜合癥,,,患者三,患者突發(fā)胸部悶痛，持續(xù)5小時，含硝酸甘油不緩解，肌鈣蛋白增高，首先考慮ACS- Wellen綜合征（左前降支T波綜合征）,指心絞痛胸痛發(fā)

6、作后，心電圖胸前導聯(lián)出現(xiàn)持續(xù)的特征性T波改變及演變，提示左前降支近端嚴重狹窄。T波的演變反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復情況。  ①雙支對稱性深倒置或正負雙向（V2、V3導聯(lián)，少數(shù)可V1、V4～V6導聯(lián)）  T波底端較窄，頂端尖銳，兩支對稱，波形較窄，形似箭頭，稱冠狀T ②無病理性Q波及胸導聯(lián)r波遞增不良；  ③無明顯ST段偏移 

7、 ④特征性T波演變:,Wellen綜合征（左前降支T波綜合征）,患者4,,V1導聯(lián)對應室間隔右側區(qū)域，由前降支的第一間隔支供血AMI伴V1導聯(lián)ST段抬高，提示第一間隔支閉塞,1.2 第一間隔支閉塞,,Ⅰ導聯(lián)和aVL導聯(lián)對應前側壁，由第一對角支和第一鈍緣支供血D1閉塞時心電圖表現(xiàn)：aVL和V2導聯(lián)ST段抬高，同時伴有Ⅲ和aVF（有時還伴V4）導聯(lián)ST段壓低第一鈍緣支閉塞心電圖表現(xiàn)：Ⅰ和aVL導聯(lián)ST段抬高伴V2導聯(lián)S

8、T段壓低,1.3 第一對角支閉塞,,,,2. 右冠狀動脈閉塞,,2. 右冠狀動脈閉塞,下壁MI患者中RCA閉塞占80～90％，其余為LCX高度提示右冠脈閉塞：Ⅲ ST抬高＞ Ⅱ、aVL ST壓低＞ Ⅰ（特異性92% ）下壁心梗伴aVL ST壓低為右冠病變（敏感性94％，特異性71% ）V1、V2不出現(xiàn)ST壓低—排除LCX閉塞（預測值>90％）V7-9ST抬高和V4RST段壓低，可能LCX閉塞,2.1 右冠狀動脈近段閉塞

9、下壁心肌梗死伴V4R導聯(lián)ST段抬高（敏感性100％，特異性87%)V1導聯(lián)ST段抬高也提示RCA近段或近中段閉塞（特異性100%)）可引起V1-V3導聯(lián)ST段抬高，但V1-V3ST段抬高的幅度呈逐漸遞減趨勢,2.2 右冠狀動脈遠段閉塞 下壁MI ST抬高伴V1~V3導聯(lián)ST段壓低,2.2 右冠狀動脈遠段閉塞的鑒別,V3導聯(lián)ST段壓低幅度與Ⅲ導聯(lián)ST段抬高幅度之比（V3/ Ⅲ比值）V3/ Ⅲ比值1.2 —— LCX閉塞（敏感

10、性84％，特異性95%）,,回旋支解剖變異很大，閉塞時僅不足半數(shù)患者12導聯(lián)心電圖表現(xiàn)ST段抬高，最常見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)，其次V5、V6和aVL導聯(lián)1/3表現(xiàn)單純ST段壓低， V1、V2 、V3ST段壓低較敏感1/3者12導聯(lián)ECG無變化,3.回旋支閉塞,急診心電圖,下壁心梗罪犯血管判定Fiol三步法,第1步，STⅠ↓診斷RCA閉塞，STⅠ↑診斷LCX閉塞，STⅠ為等電位線則進入第2步。第2步，STⅠ為等電位線且STⅡ

11、↑≥STⅢ↑診斷LCX閉塞，如STⅠ為等電位線且STⅡ↑﹤STⅢ↑，則進入第3步。第3步，STⅠ為等電位線且STⅡ↑＜STⅢ↑的患者，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑≤1診斷RCA閉塞，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑＞1診斷LCX閉塞。,ST Ⅰ壓低,ST Ⅰ抬高,,aVR導聯(lián)對應于右室流出道和室間隔基底部aVR導聯(lián)ST段抬高，同時Ⅰ、Ⅱ和V4~V6 導聯(lián)ST段壓低（陽性預測值62％，陰性預測值78％）所有ST段

12、改變振幅之和 ≥18mm（敏感性90％）,4. 左主干病變或三支病變,病例回顧心肌缺血心電圖變化冠脈不同病變心電圖特點特殊病變心電圖特點心電圖缺血改變的鑒別診斷,1.前壁合并下壁心肌梗死,往往是較長的前降支（包繞心尖及下壁）遠端閉塞所致當Ⅱ、Ⅲ、aVF伴V1導聯(lián)ST段抬高，而V2導聯(lián)ST段壓低時，是右冠脈近段而不是前降支閉塞,2. 右室梗死,單純右室梗死少見右室梗死往往與下壁梗死同時發(fā)生，54％下壁梗死患者V4R導聯(lián)

13、ST段抬高（敏感性和特異性均93％）7%右冠脈閉塞患者ST段抬高可累及V1~V4導聯(lián)，但ST段抬高幅度由V1~V4逐漸下降V1導聯(lián)ST段抬高對診斷右冠脈近段閉塞高度特異,病例回顧心肌缺血心電圖變化冠脈不同病變心電圖特點特殊病變心電圖特點心電圖缺血改變的鑒別診斷,患者一,患者一,患者胸部持續(xù)悶痛，無咳嗽，呼吸困難等，查肌鈣蛋白增高，首先考慮ACS,但CAG正常--氧飽和度90%（吸氧）---肺栓塞？,入院時房室大小正常肺動脈

14、壓力48mmHg,入院第二天右心增大肺動脈壓力41mmHg,肺動脈CTA可見血栓影（箭頭處）,,治療十天后復查，血栓影減小（箭頭處）,肺動脈CTA可見血栓影（箭頭處）,,治療十天后復查，血栓影減?。^處）,,胸前導聯(lián) V1-4T波倒置，是急性肺栓塞較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種ECG改變，可持續(xù)3～6周。 （1）以右胸導聯(lián)為主的缺血性改變,即V1-V3導聯(lián)倒置最深，T波呈尖銳性對稱性倒置，且TV1-2倒置＞ TV4&

15、#160; （2）Ⅲ導聯(lián)和V1導聯(lián)同時出現(xiàn)T波倒置。 （3）V1-V3 T波倒置是判斷急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有診斷價值的心電圖指標。  時間在肺栓塞1-2小時后出現(xiàn)，24小時內最常見，并有動態(tài)變化 出現(xiàn)順序：TV1-2.然后TV3-4, 恢復順序：V4-V3-V2-V1,肺栓塞心電圖特點,,,患者二,患者二,超聲提示心尖肥厚型心肌病,患者三,患者三,65歲，男性，高血壓病

16、史，劇烈頭痛5小時，伴胸部不適,尼加拉瓜（Niagara）T波,巨大倒置T波，常常在胸導聯(lián)，T波寬大畸形，不對稱，常有切跡，T波前支與ST段溶合，T波后支與倒置U溶合有關 T波開口及頂部增寬，T波最低點呈鈍圓形 QT間顯著延長 演變迅速，數(shù)天后消失 不伴ST偏移及Q波 常伴快速心律失常,,不同T波深倒特點,NiagaraT波，巨大倒置T波，寬大畸形，不對稱，常有切跡

17、，伴QT延長,缺血性T波：冠狀T波，常伴Q波及ST改變,心肌病T波：T波窄，不對稱，伴R波高電壓及ST壓低,肺栓塞：T波呈尖銳性對稱性倒置，TV1-2倒置大于TV4,,心梗與肺栓塞T波倒置的區(qū)別,T波倒置深度：肺栓塞TV2,3＞TV4,而心梗相反，TV2,3＜TV4肺栓塞時TV1與Ⅲ同時倒置，而前壁心梗少見心梗時可伴ST抬高,謝謝,廣而告之,歡迎來稿,18600090805@163.com,下壁心梗罪犯血管判定Tierala三步